Трансплантація в Україні досі залишається на рівні «подвигу», тоді як в усьому світі це вже звичний метод лікування. Усі пошуки виходу із ситуації зводяться до нарікань на недосконалий закон про трансплантацію, який нібито стримує її розвиток «неправильною» презумпцією. Але мало хто намагався зазирнути за букву закону і змінити систему. Вдасться це авторам нових законопроектів чи все знову скінчиться війною презумпцій без перемоги для пацієнтів?
ВЗ Зважаючи на активні спроби змінити чинний закон, складається враження, що він безнадійно застарів. Ви теж так вважаєте?
Олександр УСЕНКО, директор Національного інституту хірургії і трансплантології ім. О. О. Шалімова НАМН України, доктор медичних наук, професор ВЗ А в чому вони розходяться?
— Одне з найбільш суперечливих питань — трупне донорство. Тут виникають найзапекліші дискусії стосовно того, чи залишити презумпцію незгоди, яка діє зараз, чи змінити її на презумпцію згоди. У багатьох країнах ЄС такого жорсткого розділення не існує — вважається, що найдемократичнішою є презумпція запитаної згоди, тобто своєрідне поєднання обох видів презумпції (така, наприклад, фактично діє в Іспанії, у сусідній Білорусі). Тобто створюється реєстр, до якого вносять дані осіб, що дали офіційну згоду стати донорами органів посмертно, інші ж мають право заявити про свою незгоду. Водночас це аж ніяк не усуває необхідності співбесіди з родичами після смерті потенційного донора. Взагалі ж презумпція, навколо якої в Україні зламано стільки списів, не є наріжним каменем розвитку трансплантології. І, обмежившись лише зміною «незгоди» на «згоду», ми можемо й не отримати бажаного результату. Якщо проаналізувати статистику, то країни з розвиненою трансплантаційною службою (46% із них становлять ті, у яких закріпилася презумпція згоди, і 54% ті, що обрали презумпцію незгоди) практично не відрізняються за кількістю трансплантацій.
ВЗ Тобто проблема не в презумпції?
— Не лише в ній. Це системне питання, що потребує нового підходу на рівні держави та соціуму. По-перше, цей підхід має бути системним. Щоб трансплантація запрацювала дійсно як система, потрібно створити державний орган, який займатиметься питаннями логістики. Починати «з нуля» не потрібно — в Україні існує Координаційний центр трансплантації органів, тканин і клітин.Достатньо змінити його структуру, надати йому статус центрального органу виконавчої влади, завдяки чому він зможе контролювати галузь через акредитацію відповідних установ, виконувати інші важливі функції (забезпечення роботи трансплант-координаторів, ведення реєстру донорів, створення потужного лабораторного комплексу для оцінки якості трансплантованих органів, тканин і клітин, юридичний супровід трансплантації тощо). Подібні агентства діють у США, Іспанії, Польщі, інших країнах. А, наприклад, у Великій Британії існує Національне агентство трансплантації та служби крові. Україна також може піти цим шляхом. Адже нині активно обговорюється необхідність створення національного агентства служби крові. Логічніше було б об’єднати службу трансплантації та донорства крові — у них ідентичні системи логістики, контролю й інфекційної безпеки. Крім того, у цій структурі можуть успішно співіснувати три реєстри — донорів крові, кісткового мозку (80% з них є водночас і донорами крові) та людей, згодних чи незгодних на посмертну донацію органів. Це також логічно — єдина реєстрова база, єдині правила обліку, єдина система інформаційної безпеки.
ВЗ Дехто заперечує — мовляв, виникне додаткова бюрократична структура.
— Вона має нараховувати максимум 50 осіб, до того ж не всі вони повинні бути державними службовцями (на зразок нинішньої Держсанепідслужби). Водночас це дасть поштовх для розвитку двох важливих служб, за кілька років їх можна зібрати в цілісну систему. Але якщо ми проґавимо ще 2-3 роки, збирати її не буде з чого. Крім того, потрібно змінити систему фінансування трансплантації в Україні. Нині кошти на неї виділяються із загального фонду, а не за окремим рядком державного бюджету (такий передбачено лише для закупівлі імуносупресивних препаратів). Натомість має фінансуватися кожен факт трансплантації. Тобто окремим рядком держбюджету потрібно передбачити, наприклад, 100-150 трансплантацій на рік. Окрім системного підходу і зміни фінансування маємо врахувати соціальну складову. Трансплантація — специфічний вид діяльності, її розвиток залежить не лише від майстерності хірургів, а й від ставлення суспільства. Якщо державна політика буде спрямована на те, щоб, з одного боку, пояснити людям користь донорства, а з іншого — гарантувати цілковиту безпеку і захист від можливих помилок чи зловживань, тоді трансплантація сприйматиметься позитивно.
На жаль, у нашому суспільстві існує багато міфів, перекручень і страшилок про трансплантацію, які час від часу підігріваються ЗМІ. Держава повинна вести чітку інформаційну політику в цьому питанні, бо, як-то кажуть, сон розуму породжує чудовиськ. Тільки довіра і впевненість у безпеці гарантуватимуть прихильність суспільства до трансплантації.
ВЗ Побутує думка, що на тлі нинішньої недовіри до державних структур і вкрай напруженої ситуації в країні зміна презумпції буде лише додатковим стресом для суспільства і викличе зворотний ефект.
— У Верховній Раді України зареєстровано 2 законопроекти, один із яких пропонує презумпцію згоди, інший — презумпцію незгоди. Кожен із проектів має свої сильні та слабкі сторони.
Можливо, доцільно поєднати зусилля законотворців для формування єдиної державницької позиції шляхом прийняття дійсно європейського, сучасного закону про трансплантацію, який би давав змогу активно розвиватися цій галузі в Україні за прикладом провідних країн світу.
Головним завданням є створення служби трансплант-координації і єдиного державного органу з управління нею. Фахівці нашого інституту, які займаються трансплантацією, науковими напрацюваннями в цій галузі, завжди відкриті для спілкування та роботи над законопроектами.
ВЗ А як оцінюють фахівці нинішню ситуацію у вітчизняній трансплантології?
— На жаль, хорошого в нинішній ситуації мало. Ми втратили два потужні центри трансплантології — Донецький та Луганський. Багато питань до фінансування галузі, яке стримує її можливості: нині в Україні щорічно проводиться приблизно 120-150 трансплантацій, здебільшого від живого донора-родича, але з кожним роком їх кількість зменшується. Не варто забувати й про кадровий потенціал лікарів-трансплантологів. Нині він на гідному рівні, але нам потрібно готувати зміну, бо за такого фінансування й оплати праці фахівців ми його швидко втратимо, а нового не набудемо. Є позитивний приклад Білорусі, яка в галузі трансплантології мала гірші стартові можливості, ніж Україна, але швидко випередила нас, — нині там щорічно проводять понад 350 пересадок нирок, печінки, серця. Такий успішний старт було зроблено після прийняття рішення розвивати трансплантологію на державному рівні — на те була політична воля особисто Президента Білорусі. До речі, керівництво цієї країни прислухалося до думок й ініціатив трансплантологів. Виникали певні перешкоди та проблеми (і з правоохоронними структурами, і з головними лікарями закладів), але спільними зусиллями їх успішно подолали. Нині трансплантологи Білорусі не бояться, що кожен їх крок розглядатимуть як «диверсію» чи порушення закону. Суспільство також адекватно сприймає ситуацію — цьому сприяють ЗМІ і церква. Тобто, якщо існує комплексний підхід, змінити ситуацію можна, нехай і поступово.
ВЗ Чи потребує законодавчих змін регулювання неорганної трансплантації?
— Більшість проблем, пов’язаних із нею, — не стільки законодавчі, скільки медичні. Ажіотаж навколо створення реєстру донорів кісткового мозку дещо перебільшений, оскільки 80% таких трансплантацій здійснюються з використанням аутологічного матеріалу, решта — від родинного та неродинного донорів. Тобто такий реєстр необхідний щонайбільше в 10-15% випадків. Набагато актуальнішою є проблема матеріально-технічного забезпечення центрів трансплантації кісткового мозку та належної підготовки відповідних фахівців. Доходить до того, що деякі «спеціалісти» стверджують: трансплантація кісткового мозку… призводить до смерті реципієнта! Натомість неадекватне лікування гематологічних хворих виливається в те, що замість аутологічної трансплантації їм потрібна алогенна. І та сама проблема з фінансуванням.
ВЗ Щодо кадрів та їх кваліфікації, чи вважаєте ви виправданим «дозвіл» займатися трансплантацією малопотужним лікарням і приватним закладам, як це передбачає один із законопроектів?
— Приватним закладам можна дозволити лише трансплантацію тканин і клітин, але це жодним чином не стосується трансплантації і навіть взяття органів. Клітинна трансплантація нині активно розвивається, вона досить дороговартісна (держава не зможе на 100% забезпечити потребу в ній) і не така соціально уразлива, як органна. Однак приватні клініки мають здійснювати таку діяльність під суворим контролем державної служби трансплантації чи національного агентства. Органна ж трансплантація має залишитися прерогативою винятково державних клінік. У цілому наша держава на сьогодні не осилить масового створення трансплантаційних центрів по всій країні. Тому маємо йти шляхом відкриття так званих материнських центрів, на базі яких відпрацьовуватиметься тактика та стратегія лікування, де будуть кваліфіковані спеціалісти, які виїжджатимуть у регіони і сприятимуть розвитку служби по всій країні. Такі центри повинні фінансуватися винятково з державного бюджету (знову ж таки окремим рядком, за кожен факт трансплантації). Тоді в нашій країні активно розвиватимуться і органна, і клітинна трансплантація.
Світлана Тернова, «ВЗ»
Точка зору
Усі законопроекти передбачають однаковий механізм заяви громадян про свою згоду чи незгоду на посмертну донацію органів — людина повинна прийти в будь-яку лікарню, де відповідальний медичний працівник зареєструє заяву, подану в паперовому вигляді. По-перше, це передбачає, що в штаті лікарні має бути спеціально підготовлений фахівець. По-друге, будь-яка структура повинна бути всеохоплюючою, постійно діючою, тобто на неї мають бути виділені кошти, які не виправдають результатів її роботи. Ну, і зрештою, чи буде лад у такому «паперовому царстві»?
На жаль, в Україні, схоже, не дуже сприймають вільне волевиявлення громадян — на офіційному рівні обговорюються механізми «репресій» відносно «незгодних». Наприклад, пропонується відмовляти таким людям у трансплантації, коли вони самі її потребуватимуть.
Тобто справа не в презумпції, а в організації служби, оснащенні реанімацій, у кількості трансплант-координаторів (досвід Іспанії доводить: що більше таких фахівців на 1 млн населення, то більше потенційних донорів).
Тож я вважаю, що чинний закон цілком придатний до використання. Ми працюємо винятково в рамках цього закону, але, наприклад, у Запоріжжі проводять багато пересадок від трупних донорів, натомість в інших обласних центрах і навіть у м. Київ таких операцій не виконують. Вітчизняну трансплантологію гальмують інші проблеми. Перша — відсутність листів очікування. Трапляються випадки, коли ми діагностуємо в пацієнта смерть мозку, отримуємо згоду його родичів на взяття органів, але в нас немає реципієнтів із такою групою крові. Ми можемо говорити, що трансплантації печінки щорічно потребують 2 тис. українців, але в базі даних — лише кілька таких пацієнтів. Цими питаннями не повинні займатися трансплантологи. Натомість кардіологи не направляють пацієнтів на трансплантацію, а всіх, хто потребує пересадки легень, у нас автоматично відправляють за кордон. Трансплантологи користуються тією базою даних, яка існує, точніше, якої не існує. Інша проблема — недостатня оснащеність реанімаційних відділень в українських лікарнях: там застарілі апарати штучної вентиляції легень, немає можливості для проведення якісних аналізів. Без цього неможливо здійснити інтенсивну терапію на сучасному рівні. Тобто потенційні донори там не доживають до смерті мозку — вони помирають раніше від інших ускладнень. Потрібно вирішувати цю проблему, а також створювати протоколи лікування тяжкохворих. Донині в нас немає загальномедичного протоколу діагностики смерті мозку як такої. Цим мають займатися не трансплантологи, а реаніматологи.
Іще одна проблема — відсутність тісного взаємозв’язку між реанімацією та трансплантацією. В усьому світі їх «зв’язують» трансплант-координатори. В Україні про це говорять понад 20 років, але нічого не роблять.
З іншого боку, автори нових законопроектів так захопилися своїми ідеями щодо презумпції, що не спромоглися виправити ті непорозуміння, які існують у чинному законі, — вони їх просто… продублювали. Зокрема це стосується статті, у якій зазначено, що пересадка органа можлива тільки в разі загрози життю людини і якщо немає інших методів лікування. Це жорстке і жорстоке обмеження. По суті, воно забороняє пересадку нирки, адже інші методи лікування існують, наприклад, діаліз. І це лише одна з недоречностей, яка автоматично перейшла в нові проекти закону. Тож яка мета зміни чинного закону, особливо в частині презумпції? На мою думку, це намір легалізувати взяття анатомічних матеріалів. Адже трансплантація стосується не лише органів (це дійсно пересадка для порятунку іншого життя, що здійснюється в умовах реанімації), а й анатомічних матеріалів (фрагменти кісток, шкіри, сухожилків). Їх не пересаджують безпосередньо, а використовують для переробки, яку в Україні не здійснюють, — у нас лише беруть матеріали (у бюро судмедекспертизи), потім продають їх за кордон за фіксованими цінами. Тобто це вже не благородний порятунок життя, а елементарна торгівля. На думку західних журналістів і медиків, Україна свого часу була серед лідерів із продажу кісткових фрагментів людей — йшлося про багатомільйонний обіг коштів. Та й наші ЗМІ неодноразово писали про затримання партій таких фрагментів. Можна уявити, скільки було випадків безперешкодного перетину кордону цим «товаром»! Начебто й порушення закону не відбувалося — родичі давали згоду, аби в морзі швидше зробили розтин, знизили розцінки тощо. Наразі західні фірми відмовилися від співпраці з Україною в цьому напрямку — через викриття корупційних схем. Процес призупинився, дехто зазнав значних збитків, тож шукає вихід у законодавчому полі. Інший законопроект, навпаки, містить категоричну заборону на продаж органів й анатомічних матеріалів, що теж не зовсім правильно — будь-яка заборона взагалі нерозумна.
Я вважаю, що проекти нового закону, які пропонують такі зміни, — це не те, що нині може об’єднати суспільство.
