Лікарське самоврядування у світі й, передусім, Європейському регіоні, стало нормою життя медичної спільноти, в Україні ж воно перетворилося на своєрідний подразник громадських настроїв. Час від часу з’являється черговий законопроєкт (або й цілий їх пакет), який довго й бурхливо обговорюється, відхиляється й знову все повертається на круги своя.
Чи згладжує конфлікт інтересів останній проєкт закону (№ 2445-Д), нещодавно рекомендований Верховній Раді України до ухвали? Про це – розмова з Головою Національної Лікарської Ради України Костянтином Надутим.
Костянтин НАДУТИЙ, Голова Національної Лікарської Ради УкраїниРоботодавці задоволені новим законом
ВЗ Проєкт Закону України «Про самоврядування медичних професій в Україні» № 2445-Д вже встигли назвати компромісним. Національна Лікарська Рада знайшла там відображення своїх попередніх пропозицій?
– Згаданий законопроєкт дійсно є виконанням рішення профільного Комітету Верховної Ради України від 11 грудня 2019 року, де вказувалося на необхідність напрацювати компромісну редакцію закону на основі чотирьох відхилених Комітетом законопроєктів – жоден з них не влаштував усі зацікавлені сторони. Водночас було рекомендовано зробити це з урахуванням конструктивних положень відхилених документів та пропозицій, наданих медичною спільнотою. Що маємо в результаті? Не знаю, хто і як оцінював «конструктивність» положень попередніх проєктів і відбирав їх для внесення в новий документ, однак жодної пропозиції, які ми подавали під час обговорень, наразі не враховано.
ВЗ Вас не влаштовує законопроєкт в цілому чи окремі його деталі?
– Цілісна картина складається з деталей. А мета закону пронизує всі його аспекти – від основних до найменших. Якщо говорити в цілому, то за лаштунками розробки законопроєкту помітна міцна рука роботодавців. За великим рахунком вони ніколи не були зацікавлені в тому, аби надати «вольності» медичним працівникам та їх самоврядним організаціям. Зате завжди мріяли перекласти відповідальність за шкоду, завдану пацієнтам (в першу чергу матеріальну), на лікарів. Наприклад, через страхування професійної діяльності. І тут трапилася слушна нагода «зашити» відповідні положення в «благородному» законі про лікарське самоврядування. Це одна з рушійних мотивацій роботодавців до його підтримки і навіть лобіювання. Прийнявши такі норми, лікарі в Україні будуть працювати, як у США (чим не мрія?), де відшкодування за завдану пацієнтам шкоду сягає 10% вартості медичних послуг, і це обертається колосальною проблемою передусім для медиків. Наприклад, американський нейрохірург проводить у судах в середньому 6 місяців за три роки, де він доводить правильність своїх дій. Європа не пішла таким шляхом. Там лікарське самоврядування застосовує механізм медіації – вивчає кожну сумнівну ситуацію, захищаючи лікаря і пацієнта від надмірної юридичної тяганини. Натомість у законопроєкті № № 2445-Д одним із завдань самоврядування визначено забезпечення ним умов для якісного виконання професійних обов’язків. Такого немає ніде у світі, бо це однозначно функція роботодавця! Отже, питання не в тому, що і кому у законі подобається чи ні – усі його норми мають бути фундаментом реального самоврядування і тих механізмів, які працюють на захист інтересів і лікарів, і пацієнтів. А в кінцевому підсумку – на досягнення належного рівня надання медичної допомоги населенню. Тому не потрібно змішувати карти: кожен має виконувати свої функції, а не перекладати їх на інших у вигляді «подарунка на свято самоврядування».
Як збалансувати інтереси окремих палат
ВЗ Але ж самоврядування – то сила, здатна сама себе захистити.
– Якщо тільки законодавцю не спаде на думку цю силу розділити на окремі фрагменти. А вочевидь так і станеться, оскільки в новому законопроєкті структура самоврядування, зокрема лікарського, передбачає три окремі організації: сімейних лікарів, лікарів-стоматологів і вузьких спеціалістів. Дійсно, корпоративні інтереси цих трьох груп не повністю збігаються. Один лише приклад. Сімейні лікарі мотивовані, аби прикріплені до них пацієнти хворіли якомога менше. У такий спосіб заощаджується витрачання капітаційної ставки, що не залежить від кількості звернень того, за ким вона «прийшла». Натомість вузькі фахівці зацікавлені, аби до них зверталося якомога більше пацієнтів, бо кошти їм надходять за кожну надану послугу. Тож об’єднувати усіх до однієї організації не можна, інакше невідворотно виникнуть фундаментальні внутрішньокорпоративні конфлікти інтересів. Тим більше, що сімейних лікарів в Україні приблизно 20 тисяч, лікарів-стоматологів – 30 тисяч, а вузьких спеціалістів – понад 100 тисяч. Коли не збалансувати їх представництво у керівних органах самоврядування (через пропорційну систему виборів), «біля керма» опиняться переважно вузькі спеціалісти. Тому лікарська спільнота пропонувала створити 3 субпалати в єдиній самоврядній організації лікарів, оскільки у них єдиний предмет діяльності : медицина, в центрі якої пацієнт та його здоров’я. Кожен «підрозділ» повинен обрати свого керівника і делегувати до правління самоврядної організації рівну кількість представників від кожної субпалати. Тоді кожна з них матиме власні специфічні повноваження (наприклад, щодо участі у стандартизації, сертифікації освітніх програм тощо). А спільні, суспільно-значущі й «міжконфесійні» аспекти діяльності (приміром, розв’язання етичних та професійних конфліктів) за умови збалансованого представництва вони вирішуватимуть разом. До речі, це пропонувалося ще у законопроєкті № 8250, який пройшов експертизу європейських асоціацій медичних самоврядних спільнот і отримав від них позитивний висновок та офіційну підтримку. Нині ж пропонується повністю розділити три згадані організації. Більше того, у кожної з них буде власний етичний кодекс. Це нонсенс! Тобто «три гетьмани» чубитимуться між собою, а принцип «розділяй і володарюй» спрацює безвідмовно. Якщо держава буде арбітром між розрізненими організаціями, це нівелює дієвість лікарського самоврядування. А такий сценарій закладено в новому законопроєкті.
Частина завдань не властиві самоврядуванню
ВЗ Які ще завдання покладено на лікарське самоврядування?
– Деякі з прописаних у законопроєкті завдань видаються досить дивними, оскільки вони взагалі не властиві для професійного самоврядування. Наприклад, забезпечення конституційних прав громадян на охорону здоров’я. Усім зрозуміло, що це функція держави, НСЗУ, Центру громадського здоров’я, обласних та районних держадміністрацій. Але ж ніяк не лікарського самоврядування, бо воно не має у своєму розпорядженні ні управлінського, ні матеріального ресурсу (наприклад, у вигляді державного чи місцевого бюджету) для виконання подібних завдань. Держава може делегувати самоврядуванню низку функцій, спрямованих на забезпечення певних конституційних права громадян, але має виділити під це й відповідні кошти. Повноваження будь-якої організації не можуть «зависати в повітрі» – вони або власні, або делеговані. Наприклад, органи самоврядування можуть самостійно розробляти медичні рекомендації, виділяти із власних внесків кошти на піклування про ветеранів професійної діяльності, функціонування власних виконавських органів (утримання бухгалтера, юриста) тощо. Делеговані ж повноваження мають підкріплюватися фінансуванням з боку держави. Ще одне «оригінальне» завдання самоврядування, прописане в законопроєкті – розгляд скарг громадян. На що вони зазвичай скаржаться? На якість медичного обслуговування! А це знову ж таки не є полем вичерпної й першочергової відповідальності лікарського самоврядування. Це категорія організаційна. За якість головним чином відповідає держава і власники закладів, які організовують надання медичної допомоги населенню та необхідні для цього виробничі процеси. Якщо в лікарні немає рентгенолога і хірург не зміг без належного обстеження пацієнта дотриматися стандартів лікування, то чи він має за це відповідати? І чому організація лікарського самоврядування повинна стати першою і єдиною, хто розглядає такі скарги? Інша справа, коли всім необхідним для виконання обов’язків лікаря забезпечили, а він допустив недбалість або лікарську помилку. Тоді лікарське самоврядування може надати висновок щодо правильності його дій в конкретній клінічній ситуації, а позивачу й органам юстиції – необхідні аргументи. Тобто це оцінка дій лікаря виключно з професійної точки зору, і вона має слідувати за оцінкою організації лікувально-діагностичного процесу, яку здійснюють управлінські органи охорони здоров’я. Визнали провину лікаря – позбавили його сертифіката на право займатися лікарською діяльністю. Такої вини немає? Він продовжує працювати, а не ходить по судах. Водночас власник забезпечує його належними умовами праці, держава – відповідним фінансуванням умов. Тоді й скарг поменшає! Натомість законодавець чомусь вирішив позбавити клопотів усіх, крім лікарів та пацієнтів. Уявляю цю пошту: хворий пише «петицію» до обласного департаменту охорони здоров’я, а звідти її надсилають до органів лікарського самоврядування. Зручно і дешево!
Рамки закону – межа свободи
ВЗ Чого більше в цьому законі – свобод для лікарського самоврядування чи обмежувальних рамок?
–Почну з того, що в жодній з розвинених країн світу немає закону про медичне самоврядування – є окремо про лікарське, медсестер, фармацевтичних працівників. Тож ми й тут виявилися оригінальними, зліпивши всіх докупи. Законопроєкт планувався як рамковий, однак він не став таким. Натомість принципи самоврядування, що є суттю функціонування будь-якої спільноти, в законопроєкті подано лише описово. Такі собі побажання всього найкращого замість конкретизації того, в чому вони полягають.
Зате третина статей закону присвячена стягненням, котрі можуть накладатися на лікарів та інших «самоврядників». «Завдячуючи» цьому законопроєкту контрактування може витіснити право медиків на безстрокові трудові стосунки. Чарівне слово «може» тут же обернеться тим, що будь-який роботодавець такою можливістю скористається. І всі професіонали від медицини одразу потраплять під інше законодавство: їх можна буде звільнити будь-коли і з будь-якого приводу, прописаного в умовах контракту. Це ж стосується й визначення рівня заробітних плат – все на розгляд головного лікаря закладу. Тож десь рамки конкретизуються, десь розмиваються, а десь і перекошуються. Наприклад, у законопроєкті прописано, що лікарське самоврядування погоджує програми й плани освітніх закладів. Так от, програми потрібно не погоджувати, а сертифікувати – це різні речі. Бо погодження може відбуватися за принципом « моя рука – владика». Натомість сертифікація передбачає вимогу дотримуватися чітких критеріїв прозорості. Ну а погодження планів освітніх закладів взагалі абсурд. Це внутрішні розпорядчі документи закладу. І погоджувати їх «зі сторони» – все одно, що погоджувати не вимоги до гігієни, а плани прибирання приміщень.
ВЗ Тоді чи не спіткає цей законопроєкт доля попередників? І що відбудеться у разі його прийняття парламентом?
– Якщо закон приймуть в нинішньому вигляді, то не залишиться нічого іншого, як визнати попередні його проєкти кращими. А нинішній стане лакмусовим папірцем демократизму і ліберальності влади.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
