Це питання зацікавило американських лікарів і спеціалістів з організації системи охорони здоров’я, коли адміністрація Обами розпочала реформу охорони здоров’я в країні. Вихід знайшовся там, де й вхід ⸺ медицина доказів.
Про те, що за інструмент розробили міжнародні експерти, як використовують його сьогодні в медицині, зокрема в дитячій гастроентерології, розповідає доктор медичних наук, професор, декан педіатричного факультету Національного медичного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, голова правління Української Академії Педіатричних Спеціальностей Марина МАМЕНКО.
Передумови появи концепції «Обирай розумно!»
Марина МАМЕНКО, доктор медичних наук, професор, декан педіатричного факультету Національного медичного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, голова правління Української Академії Педіатричних СпеціальностейБіля ліжка маленького пацієнта з високою температурою, виключивши гостру вірусну інфекцію, потрібно знайти відповідь на запитання, із чим маємо справу і як лікувати. Діагностичних припущень може бути чимало. Та чи потрібно перевіряти кожне з них? Адже сучасна медицина володіє великим арсеналом діагностичних можливостей: імуноферментні дослідження, комп’ютерна, магнітно-резонансна томографія тощо. Звичайно ж, нікому не спаде на думку застосовувати всі або більшість цих методів для одного пацієнта через велике діагностичне й економічне навантаження, а також неабиякий стрес для дитини. Тож, як чинити, аби нічого не пропустити, не нашкодити дитині та не підвести батьків?
Саме для допомоги у тих випадках, коли складно зробити вибір, американські медичні експерти розробили концепцію Choosing wisely ⸺ розумний вибір.
Якого балансу прагнули лікарі, розробляючи концепцію Choosing wisely?
В умовах, коли медицини стало надто багато, знадобився інструмент, який допоміг би шляхом діалогу між пацієнтом і лікарем обрати саме таку медичну допомогу, яка:
- Спирається на докази
- Не дублює вже проведені тести та процедури
- Не шкодить
- Насправді необхідна.
Мета, яку спеціалісти поставили перед собою під час розробки цієї концепції, ⸺ уникнути непотрібних медичних випробувань і процедур.
По суті, Choosing wisely ⸺ це реальна кампанія, розпочата американським Фондом ABIM задля налаштування діалогу між медиками та пацієнтами.
Кожний український лікар стикався з такою проблемою, коли не відступаєш ні на крок від постулатів доказової медицини, інструкцій/протоколів і настанов Міністерства охорони здоров’я України, не призначаєш нічого зайвого… але батьки сприймають це по-своєму. «Лікар нічого не призначив хворій дитині!», ⸺ пишуть вони у своїй скарзі до різних інстанцій, головного лікаря тощо. Після чого батьки починають шукати «гарного» лікаря, який призначить все, що вони собі уявляють «правильним».
Але ж так бути не повинно. Пацієнт має бути «співучасником» доказової медицини, адже вона і з’явилася на перетині інтересів:
- клінічного мислення/думки/судження,
- якісних наукових досліджень,
- думок і оцінок пацієнтів.
А тому діалог і порозуміння у питанні обмеження зайвих терапевтичних і діагностичних втручань дуже важливі, оскільки гарантують швидше досягнення узгодженості між лікарем і пацієнтом/опікунами пацієнта.
Варто наголосити також, що концепція Choosing wisely, хоч і заснована на доказах, натомість не є універсальним і обов’язковим документом, а лише інструментом. Адже кожний пацієнт унікальний ⸺ у нього можуть бути різні захворювання і їх поєднання, особливості перебігу тієї чи іншої хвороби, що вимагає індивідуального підходу.
Медицини буває надто багато
Отже, публікація Говарда Броуді (Howard Brody, MD) «Етична відповідальність медицини за реформу охорони здоров’я ⸺ п’ятірка найкращих» у The New England Journal of Medicine у 2010 році підштовхнула до розуміння того, що забагато медицини (у сенсі медичних досліджень) ⸺ не надто добре для пацієнта.
Таку точку зору поділяли й інші медичні спеціалісти, а відтак за кілька місяців у медичному середовищі професійних асоціацій виникла пропозиція зібрати думки про те, яке саме медичне втручання коштує надто дорого, але не є виправданим для вирішення клінічної проблеми. Так, кожній із професійних асоціацій було запропоновано скласти перелік із п’яти пунктів (тестів, скринінгів, аналізів інструментальних та лабораторних). Звичайно, вкластися в це прокрустове ложе вдалося не всім ⸺ були переліки з десяти й більше пунктів. Наприклад, сімейні лікарі «перевищили ліміт» утричі, а Асоціація медичних сестер США уп’ятеро ⸺ їхній список складався із 25 пунктів.
На основі цих даних було створено певний перелік кроків, які має зробити терапевт або сімейний лікар чи педіатр для ефективного використання ресурсу системи охорони здоров’я.
Наразі понад 70 професійних медичних асоціацій є активними учасниками кампанії Choosing wisely, а сам проєкт двічі отримував фінансову підтримку міжнародних фондів для заохочення лікарських асоціацій налагоджувати діалог з пацієнтами, збирати й аналізувати різні точки зору, щоби дійти висновку, що з безлічі медичних діагностичних втручань є дійсно необхідним, а що зайвим. Власне, партнери проєкту мають сформувати перелік медичних тестів і процедур, якими зловживають.
Американська академія педіатрії (APP) підтримує таке партнерство, адже воно спрямоване на підвищення якості медичної допомоги.
Перша п’ятірка від APP має такий вигляд:
- Призначення антибіотиків не має бути рутинною практикою при вірусних інфекціях.
- Препарати для лікування кашлю не можна призначати пацієнтам віком до 4 років.
- Комп’ютерна томографія ⸺ дослідження, яке слід обмежено використовувати в педіатричній практиці, оскільки не є абсолютно безпечним.
- КТ також асоціюється з радіаційним опроміненням, яке може збільшити ризик розвитку раку в майбутньому.
- Нейровізуалізація (КТ, МРТ) не потрібна дитині з простими фебрильними судомами.
- МРТ також пов’язана з ризиками ⸺ необхідною седацією та високою вартістю. У літературі не підтверджується використання дослідження черепа для оцінки стану дитини із фебрильними судомами. Лікарі, які оцінюють стан немовлят або дітей раннього віку після простого фебрильного нападу, повинні зосередити свою увагу на виявленні причини лихоманки.
- Комп’ютерна томографія (КТ) не є необхідною для звичайної оцінки болю в животі.
- Уніфікація КТ у відділенні невідкладної допомоги утруднює оцінку стану дітей із болем у животі. Підвищений ризик розвитку раку протягом усього життя через надмірне опромінення викликає особливе занепокоєння з огляду на гостру чутливість дитячих органів. Існує також ймовірність передозування радіації з невідповідними протоколами КТ.
Згодом Американська академія педіатрії визначила ще п’ять рекомендацій:
- Виключити використання надто високих доз дексаметазону (0,5 мг/кг на день) під час лікування бронхопульмональної дисплазії в дітей
- Не потрібно рутинно, поки не зібрано докладний анамнез, виконувати алергічну панель. Оскільки позитивний результат тесту ми отримуємо у 10 разів (!) частіше, аніж насправді наявна істинна алергія на конкретний алерген
- Уникати використання PPI (лікарських препаратів, які найсильніше інгібують кислотоутворення в парієтальних клітинах слизової оболонки шлунка, особливо при гастроезофагеальному рефлюксі), на першому році життя, зокрема таких, як метаклопромід. Адже доведено, що нетоксичні дози інгібіторів протонної помпи (РРІ) не є ефективними. Тож, використовувати їх не слід, особливо з огляду на те, що цей стан не впливає на розвиток дитини
- Уникати скринінгового виконання бактеріологічного аналізу при асимптоматичній бактеріурії. Не існує доказів того, що виявлення симптомів або пригнічення бактерій, що їх спричиняють, є корисним.
- Апное немовлят. Не варто використовувати звичайні монітори для запобігання раптовій смерті немовлят від синдрому домашнього апное. Їх можна використовувати для лікування хвороб дихальних шляхів або серцево-судинних захворювань, але не слід застосовувати на регулярній основі.
До цієї кампанії приєдналася також Американська гастроентерологічна асоціація (AGA), заявивши на підтримку своїх 16 000 учасників, які прагнуть високоякісної допомоги пацієнтам, що: «розробляючи клінічні рекомендації та якісні заходи, AGA гарантує, що у своїх рішеннях гастроентерологи керуються науковими доказами. Завдяки кампанії Choosing wisely ми сподіваємося на подальше розуміння лікарем та пацієнтом того, які тести та процедури будуть корисними для пацієнтів, аби у такий спосіб звести до мінімуму недоцільне проведення дорогих скринінгів та діагностичних тестів».
Отже, педіатри-гастроентерологи також підтримали тези APP, висловивши занепокоєння надмірним використанням у дитячій практиці таких методів візуалізації, як КТ та МРТ, зокрема для діагностики абдомінального болю.
Крім того, AGA презентувала свій перелік із п’яти позицій стосовно лікування ГЕРХ, колоректального раку, виконання колоноскопії, ведення пацієнтів із синдромом Баррета як віддаленого ускладнення ГЕРХ тощо. Докладніше з ними можна ознайомитися на сайті Choosing wisely, адже зараз нас цікавлять тільки ті, що стосуються педіатричної практики.
Сьогодні більшість країн світу вже мають власні ресурси Choosing wisely, на кожному з яких об’єднуються спеціалісти, котрі прагнуть підвищити якість своєї медичної послуги.
NB! Важливо зауважити, що обставиною, яка змусила спеціалістів включити до цих списків ті чи інші методи, було часте і необґрунтоване їхнє використання!
При цьому, коли лікарів запитують, чому вони призначають занадто багато, найпоширенішими відповідями є такі:
- Аби задовольнити очікування пацієнтів/родини пацієнтів
- З тієї причини, що лікар раптом пригадав про те чи інше медичне втручання («Просто спало на думку»)
- Аби знизити рівень невизначеності
- Задовольнити очікування колег
- Через побоювання скарг з боку пацієнтів або їхніх родичів
- Надто сумлінне дотримання рекомендацій
- За браком часу (прагнення виконати якомога більше за коротший період)
- Фінансові чинники.
Українські лікарі і пацієнти можуть приєднатися до кампанії Choosing wisely ⸺ «Обирай з розумом!»
Зі свого боку, Українська Академія Педіатричних Спеціальностей від самого початку заснування намагається забезпечити пацієнторієнтовану, дружню до кожного хворого медичну допомогу, у тому числі шляхом обмеження зайвих діагностичних процедур. Власне, саме тому нам і близькі ідеї концепції і прагнення кампанії Choosing wisely.
Українським лікарям такий інструмент потрібен ще й з огляду на те, що рівень самолікування серед наших громадян знижується дуже повільно, а пандемія додала нових викликів, обмеживши фізичний доступ до лікаря. Тож пацієнт мусить теж розвиватися в цьому напрямку, принаймні, знати, які питання він має поставити лікареві, не замінюючи його, а співпрацюючи. Choosing wisely пропонує:
Чотири запитання до лікаря
- Які у мене є варіанти?
- Наскільки ймовірно, що це корисно/нашкодить мені?
- Чи дійсно це мені необхідно?
- Що я можу зробити, аби допомогти собі/своїй дитині?
Останнє є особливо актуальним в гастроентерології. Адже корекція гастроентерологічних порушень без участі самого пацієнта неможлива.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
