На двох чи більше людей саме так! Адже, коли говоримо про вагітну жінку, маємо на увазі ї її ще не народжену дитину. А відтак це завжди історія про підвищену відповідальність. Тому за експертною думкою ми звернулися до найавторитетніших українських спеціалістів.
Про вакцинацію вагітних в контексті інтересів матері та плода
Своєю думкою щодо цієї проблеми з нашими читачами ділиться член-кореспондент Національної академії медичних наук України, доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України, терапевт вищої категорії, лауреат Академічної премії з клінічної медицини, завідувач відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології НУОЗ України імені П.Л. Шупика Володимир МЕДВЕДЬ.
— Світова пандемія коронавірусної хвороби — це той випадок, коли і досвід набувається дуже швидко, і рекомендації змінюються вкрай часто. Ставлення до вакцинації вагітних за пів року еволюціонувало від майже категоричного заперечення до майже офіційного схвалення. Проте проблема існує: натепер немає ані результатів спеціальних досліджень (вони зʼявляться менше ніж за рік), ані достатніх клінічних спостережень, які давали б переконливі підстави стверджувати про безпечність щеплення вагітних проти коронавірусу. Відповідальність украй висока, охочих брати її на себе без достатніх фактичних підстав небагато. Однак, видається, що користь від вакцинації явно перевищує ризик, тому щеплення вагітних у певних, поки не масових масштабах відбувається, у деяких країнах — офіційно. З моєї точки зору, в Україні вакцинувати вагітних важливіше, тому що в нас дуже низький загальний відсоток щеплення населення, тобто немає колективного імунітету оточення, імовірність інфікуватися і захворіти у вагітних вище, ніж у країнах зі значним охопленням вакцинацією. ВЗ Чи всі вагітні належать до групи високого ризику зараження та/або тяжкого перебігу коронавірусної інфекції? — Первинний штам коронавірусу, який тепер називають альфа, не виявляв агресивності до вагітних. Як і інші особи молодого віку, вагітні переносили хворобу переважно в легкій формі, летальність була низькою. Лікарі бачили це на власні очі майже увесь минулий рік. Тобто на початку пандемії вагітних аж ніяк не можна було віднести до групи ризику. Я ще добре памʼятаю пандемію грипу 2009-2010 років, спричинену вірусом типу А(H1N1) Каліфорнія. Тоді вагітні хворіли тяжче і помирали частіше, ніж невагітні того самого віку, тому справедливо були визнані групою ризику. З часом коронавірус мутував, і наприкінці минулого та на початку цього року клінічний перебіг COVID-19 у вагітних змінився, став тяжчим. Не можу стверджувати, що всі випадки тяжкого перебігу COVID-19 спричинені дельта-штамом, оскільки він ніби зʼявився в Україні лише у червні, а погіршення перебігу хвороби у вагітних відбулося значно раніше, але те, що мутації торішнього штаму призвели до підвищення патогенності збудника стосовно вагітних, це точно. ВЗ Які групи ризику виділяють серед вагітних? — Чи всі вагітні однаково погано реагують на коронавірус? Звісно, ні. За умов однакової масивності інфікування одним і тим самим штамом вірусу, тяжче хвороба перебігає у вагітних із хронічними хворобами, а саме діабетом, артеріальною гіпертензією, ожирінням тощо. Цей факт добре відомий із загальнолікарської практики і повністю підтверджується в акушерській клініці. Тому, якщо визначати серед вагітних тих, для кого вакцинація життєво необхідна, то це окрім вищеназваних, хворі на системний червоний вовчак, інші автоімунні захворювання, хронічну хворобу нирок, пацієнтки з кардіальною, бронхолегеневою патологією, хворобами нервової системи. Власне, як і поза вагітністю, вакцинація важливіша для осіб з різноманітними хронічними хворобами, здорові жінки мають більші шанси самостійно подолати ковід. Дізнавайтеся більше: Вакцинація від COVID-19: як обирати вакцини для пацієнтів з груп ризику? ВЗ Які ускладнення COVID-19 найчастіше спостерігають у вагітних і дітей? — На сьогодні і у світі, і в Україні вже накопичено певний досвід спостереження жінок, які перенесли хворобу в різні періоди вагітності. COVID-19 виявився дуже підступним захворюванням із різноманітними безпосередніми та віддаленими проявами. Специфічних, притаманних винятково вагітним клінічних проявів немає: та сама дихальна недостатність, множинні тромбози, тривалий постковідний синдром. Щоправда, виявлено й певні протекторні чинники у вагітних, зокрема таку функцію виконують високі концентрації стероїдних гормонів у крові. Дуже важливо усвідомлювати, що переривання вагітності або дострокове розродження в багатьох випадках обтяжують подальший перебіг хвороби! У розпал захворювання, особливо в разі тяжкого стану пацієнтки, терапевтичні заходи повинні бути спрямовані на загрозливі для життя синдроми, небезпечні прояви, а вагітність має продовжуватися, вона не перешкоджає проведенню інтенсивної терапії. Щодо перинатальних проявів ковіду, то за легкого перебігу їх зазвичай немає, тобто плацента продовжує функціонувати нормально, дитина розвивається відповідно до терміну. Проте в тяжких випадках, і це не є рідкісним явищем, може розвинутися плацентарна дисфункція. За відповідного порушення стану плода можливе мимовільне переривання вагітності, передчасні пологи. Описано й утробне інфікування плода коронавірусом. Проте частіше ковід у вагітної сприяє інфікуванню амніотичних оболонок і/або плода банальною мікрофлорою статевих органів жінки. Отже, як материнські, так і перинатальні наслідки ковіду є, і трапляються все частіше. ВЗ Чи були прецеденти застосування у вагітних препарату (у тому числі імунобіологічного), який не пройшов клінічних випробувань повного циклу? — Такого на практиці скільки завгодно! Проте це завжди порушення — або чинних норм, або вже затвердженої інструкції. І завжди величезний ризик, у чому людство неодноразово мало змогу переконатися. Ситуація взагалі така: на вагітних (так само як на дітях) не проводять клінічних випробувань з біоетичних причин. Окрім рідкісних випадків, коли лікарський засіб створено винятково для застосування у вагітних, наприклад, утеролітик чи утеротонік. Тому досвід накопичується емпірично, поступово і повільно. Так би мовити — через порушення інструкції до препарату, бо в ній чітко вказано: не рекомендований у вагітних через нестачу клінічних спостережень (це в ліпшому разі) або протипоказаний (у гіршому випадку). Іноді в інструкціях до інноваційних засобів докладно зазначено результати дослідження тератогенності, ембріо- і фетотоксичності на тваринах. Часто-густо можна зустріти таке облудне формулювання «Перед застосуванням під час вагітності ретельно зважити користь — ризик». Облудне воно тому, що користь лікар дуже добре уявляє, заради неї, власне, призначає препарат, ризик для матері йому також добре зрозумілий (про нього йдеться в розділі інструкції «Побічні ефекти»), а ось, як він може оцінити потенційний ризик для плода? Акушерство — це єдина клінічна дисципліна, де користь треба оцінювати для одного пацієнта — вагітної (матері), а ризик для двох — вагітної та плода. Абсолютно унікальна ситуація. Отже, в реальній клінічній практиці нерідко застосовують препарати, що не мають офіційного дозволу на застосування під час вагітності, але й наслідки інколи бувають дуже тяжкі. ВЗ Який алгоритм для вакцинації вагітних ви рекомендували б? — Питання вакцинації вагітних загалом вивчене непогано. Відомо, від яких хвороб можна і треба щепити, які вакцини протипоказані під час вагітності. Заборонені зокрема всі вакцини, що містять живого збудника. Жодна вакцина від ковіду до таких не належить. Я читав, що преферентними у вагітних є мРНК-вакцини (Pfizer-BioNTech і Моdernа), але власної точки зору не маю, оскільки не є спеціалістом у цій царині. До речі, розмірковуючи як дилетант, не розумію, чому саме такі вакцини вважають безпечними у вагітних. Є такий принцип: під час вагітності слід надавати перевагу старим, добре апробованим методам лікування та лікарським засобам. А мРНК-вакцини є інноваційними, їхній можливий вплив на плід, надалі — на новонародженого, дитину старшого віку тощо передбачити без тривалих і чисельних спостережень, по-моєму, неможливо. Якщо визнати, що користь від щеплення вагітних у теперішніх умовах вища за ризик, то передусім треба вакцинувати жінок: Про те, що з тієї інформації, яка нині поширюється в суспільстві щодо вакцинації вагітних, є правдою, а що міфом, а головне — про реальні рекомендації міжнародних експертів, розповідає професор, доктор медичних наук, завідувачка кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НУОЗ України імені П.Л. Шупика Алла ВОЛОХА. — Тема гостра, адже інформації менше, ніж зазвичай, коли йдеться про цю чутливу категорію, тому люди ставлять різні запитання, і брак відомостей інколи породжує міфи. Один із них — «вакцинація впливає на генетичний код, тож майбутню маму щепити небезпечно». Медики також часто мало поінформовані, тож не мають достатньо аргументів, аби спростувати подібні закиди. До того ж у питаннях будь-якої вакцинації вагітних у нашому суспільстві завжди були певні перестороги, побоювання тощо, навіть у медичному середовищі, тож дивуватися не варто. Навіть до необхідності щорічної вакцинації від сезонного грипу у нас ставляться з недовірою. ВЗ Чи доказовій медицині вже є чим заповнити ці інформаційні прогалини? — Оскільки йдеться про нові вакцини, природно, що спочатку всі дослідження проводили, як завжди чинять у таких випадках, на здорових добровольцях. Проте на вагітних біологічних моделях — тваринах тератогенного впливу препаратів на плід, більше — жодного їх токсичного впливу не спостерігали. Але є й чимало спостережень стану здоров’я вагітних і їхніх дітей після вакцинації. Річ у тому, що коли розпочалася масова вакцинація населення, було щеплено певну кількість жінок, які були вагітними, але на той момент про це не знали. Крім того, сьогодні є вже чимало даних і публікацій про вакцинацію безпосередньо у вагітних. У статті в The New England Journal of Medicine наведено порівняльний аналіз даних щодо вагітних, вакцинованих проти COVID-19, і вагітних загальної популяції. Було встановлено, що немає підстав говорити про більші ризики під час вакцинації: стан здоров’я і перебіг вагітності жінок, які отримали вакцину, був зіставним у таких без щеплення. Так само, як і стан новонароджених від цих жінок. А нарівні із цими даними є чимало відомостей про тяжкий перебіг COVID-19 у вагітних і, відповідно, про високу частоту їх госпіталізацій, порівняно з такою самою віковою групою у загальній популяції. Власне, саме ці факти і стали основним аргументом щодо обов’язкової вакцинації вагітних. Також був доведений негативний вплив коронавірусної інфекції на вагітних і їхнє потомство — від передчасних пологів до передачі вірусу новонародженій дитині. Тому й постало питання актуальності захисту від зараження COVID-19. ВЗ Є вже якийсь досвід застосування вакцин у вагітних в інших країнах світу? — У Сполучених Штатах Америки були вакциновані проти COVID-19 130 000 вагітних, у Великій Британії — понад 50 000. І, звичайно ж, були зібрані дані спостережень відносно безпечності вакцин для вагітних і їхніх діток. Вони дають змогу стверджувати, що вакцини для цієї категорії пацієнток є безпечними і не мають якихось специфічних побічних ефектів, окрім тих, що описані для загальної популяції пацієнтів. Частота виникнення незначних побічних ефектів після імунізації (нетривале підвищення температури тіла, біль у ділянці ін’єкції, грипоподібний стан тощо) також зіставна з такою в загальній популяції вакцинованих людей. Отже, як бачимо, сьогодні у розвинених країнах світу вже є досить багато щеплених вагітних. Дані про їхній стан здоров’я, вплив на перебіг вагітності, пологи, потомство, частоту і вираженість побічних ефектів тощо продовжують накопичуватися. Як приклад я навела лише ці дві країни, адже головним аспектом і в США, і в Британії є збір і своєчасне оцінювання даних. Думаю, що вагітних вакцинують в інших регіонах, але чи збирають й акумулюють дані про них? Адже на це потрібні окремі ресурси, якими володіють не всі. Отже, рекомендації про вакцинацію прийнято вже у багатьох країнах, насамперед, у США, Великобританії. NB! Важливо також зауважити, що натепер відсутні й дані про вплив вакцин на фертильність (існує офіційна заява від експертів Великої Британії і Сполучених Штатів Америки), а також на плід та його генетичний код. Крім того, за даними Великої Британії, у країні не зареєстровано жодної госпіталізації з приводу COVID-19 щепленої вагітної жінки! До того ж у Великій Британії розпочато дослідження схеми щеплення вагітних із різними інтервалами введення вакцин. Порівнюють інтервали у 4–6 і 8–12 тижнів. У дослідження включено майже 600 вагітних, тож чекатимемо висновків. Загалом таких досліджень по всьому світу розпочато зараз немало. Крім того, у Сполучених Штатах Америки впроваджений і працює спеціальний реєстр побічних ефектів після щеплення Safety of COVID-19 Vaccines, у тому числі у вагітних, які отримали вакцину (CDC v-safe COVID-19 Vaccine Pregnancy Registry). Це «живий» реєстр, що дуже важливо, адже інформація в ньому постійно оновлюється, і люди, які мають якісь сумніви, запитання тощо, можуть, наочно спостерігаючи за цими даними, отримати оперативні й достовірні відповіді. Інформацію про свій стан щеплені люди можуть передавати до регістру через смартфони. Усе влаштовано дуже зручно: нікуди не потрібно телефонувати/писати тощо, досить реєстрації під час щеплення. ВЗ Тож уже є офіційні рекомендації щодо вакцинації вагітних? — Так, є рекомендації американського Коледжу акушерів-гінекологів (ACOG). Їх поки не перекладено українською, але лікарі можуть ознайомитися з ними на офіційному сайті Коледжу або за посиланням на сайті CDC. Отже, американські експерти рекомендують усім вагітним, а також усім жінкам, які годують груддю, 3 вакцини проти COVID-19, дві з яких належать до мРНК-вакцин – Pfizer-BioNTech і Moderna та одна векторна – Johnson and Johnson. Схеми вакцинації абсолютно аналогічні тим, що прописані в інструкціях з медичного застосування кожної вакцини для загальної популяції: Pfizer-BioNTech – 2 дози з інтервалом у 3 тижні Moderna – 2 дози з інтервалом у 28 днів Johnson and Johnson – 1 доза вакцини. Усі ці вакцини зареєстровані в Україні і можуть бути використані для вагітних. NB! Важливою частиною рекомендацій також є те, що вакцини проти COVID-19 можуть бути застосовані одночасно з іншими вакцинами, рекомендованими для вагітних жінок: Перед щепленням ніяких додаткових аналізів здавати не потрібно. У тому числі не потрібно здавати аналіз на визначення антитіл перед вакцинацією! У жодній розвиненій країні світу таких рекомендацій ви не знайдете, адже такий аналіз абсолютно неінформативний: навіть, якщо людина перехворіла раніше, вона має отримати вакцину. Адже невідомо, як довго зберігатиметься рівень антитіл після хвороби, як невідомо й те, чи захистять ці антитіла людину від нових штамів коронавірусу (скажімо, «Дельти»). NB! Окрім цього, є беззаперечна рекомендація вакцинуватися й акушерам-гінекологам, які спостерігають вагітних. NB! Днями дві провідні організації, що представляють акушерів і гінекологів, рекомендували всім вагітним вакцинуватися проти Covid-19. Зокрема, Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG) і Товариство медицини матері і плода (SMFM) заявили, що їхня рекомендація заснована на доказах, отриманих завдяки спостереженню тисяч вагітних, щодо безпечності застосування вакцини під час вагітності. Отже, як бачите, жодних вибіркових рекомендацій не існує: усім вагітним рекомендовано вакцинуватися. А в разі відмови жінки американські експерти радять зазначити це в медичній документації, аби під час наступного візиту жінки знову рекомендувати їй щепитися. Адже вакциновані жінки передають свої антитіла, що утворилися, потомству. Тож дитина, народжена від щепленої жінки, також буде захищеною від вірусу завдяки материнським антитілам. Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
Володимир МЕДВЕДЬ, член-кореспондент Національної академії медичних наук України, доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України, терапевт вищої категорії, лауреат Академічної премії з клінічної медицини, завідувач відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології НУОЗ України імені П.Л. Шупика
Рекомендації імунолога
Алла ВОЛОХА, професор, доктор медичних наук, завідувачка кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НУОЗ України імені П.Л. Шупика
