Доля спеціалізованих ланок охорони здоров’я безпосередньо залежить від сценарію загальних змін у галузі. Якщо хтось обіцяє реформувати медицину «частинами», чекайте, що лихоманитиме всю систему.
ВЗ Чи торкнулися нинішні реформи психіатричної служби і чого від них очікуєте?
Ірина ПІНЧУК, директор Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, доктор медичних наукВЗ Тож існує ризик вдруге наступити на ті самі граблі?
— А хіба не наступають? Нині почали начебто зовсім іншу реформу, знову говорять про зміни на первинній ланці та на етапі надання екстреної допомоги, і до психіатричної служби, здавалося, руки не дійшли.
Однак відбуваються й інші процеси, наприклад, скорочення лікарняних ліжок. Так, у психіатрії їх багато не потрібно, більшість наших пацієнтів можна й варто лікувати поза межами стаціонару. Але що пропонують замість лікарняної палати? Хто надаватиме амбулаторну психіатричну допомогу? Ці питання взагалі не обговорюються. Нині в Україні існує самодостатня і дієва дільнична психіатрична служба (на 30 тис. населення передбачено одну посаду дільничного лікаря-психіатра), яка надає первинну допомогу цього профілю, тобто здійснює диспансеризацію пацієнтів, спостерігає за ними тощо. І на це виділяються певні, хоча й невеликі, кошти. Якщо ж завтра гроші на всю первинну допомогу підуть за кожним пацієнтом знову до лікаря загальної практики, то чи означатиме це, що він окрім всього ще й вестиме хворих із психічними розладами, лікуватиме їх і контролюватиме таку терапію? Чи знову направлятиме до психіатра? Але чи прийде тоді пацієнт до такого спеціаліста зі своїми гарантованими 370 гривнями? Чи це вже буде спеціалізована допомога, і хворий змушений буде доплатити за таку консультацію? І чи готові нині сімейні лікарі в Україні (більшість з яких — перенавчені терапевти та інші спеціалісти) до виконання перекладених на них функцій і відповідальності за ведення пацієнтів з вадами психічного здоров’я? У перспективі, коли їх лави поповнять молоді фахівці, що навчалися за програмою підготовки сімейного лікаря, це можливо. Але ж не найближчими роками! Також заздалегідь варто подумати про те, скільки психіатрів потрібно залишити після запропонованої реформи, куди подіти «зайвих», як їх перенавчити. Не менш важливо подбати про виконання вимог вітчизняного законодавства про психіатричну допомогу в процесі об’єднання баз даних психіатрів і сімейних лікарів — воно забороняє розголошення конфіденційної інформації без згоди хворого. Адже в нас є пацієнти, які скоїли злочини або ж перебувають на примусовому амбулаторному лікуванні, і дільничні психіатри ведуть їх роками. Чи впораються із цим сімейні лікарі, яким доведеться щомісяця здійснювати психіатричний огляд подібних хворих, у разі потреби змінювати їм призначення щодо лікування тощо? Та й чинне законодавство виходить з того, що сімейний лікар не може проводити психіатричний огляд пацієнта і встановлювати діагноз психічного розладу.
Ці питання МОЗ сьогодні навіть не обговорює! Тож попереду — суцільна невизначеність. Дуже хотілося б оминути можливі ризики, тим більше, що вже маємо досвід.
ВЗ А як це організовано в інших країнах?
— У різних країнах по-різному. Однак МОЗ заявляє про те, що орієнтується у своїх реформах первинної ланки на модель Великої Британії, де повноваження курації та лікування пацієнтів із психічними розладами дійсно покладено на сімейних лікарів. У разі потреби вони спрямовують їх до психіатрів, які лише консультують (подальше лікування згідно з рекомендаціями консультанта знову проводять сімейні лікарі). Якщо ми оберемо таку модель, тоді взагалі зруйнуємо нашу дільничну амбулаторно-психіатричну службу. На жаль, це питання з фахівцями не обговорюють, хоча коли кошти підуть за пацієнтом до сімейного лікаря, то вже з 1 січня наступного року дільничні психіатри залишаться без заробітку, і така їх кількість виявиться непотрібною. Без належного фінансування буде зруйнована і стаціонарна служба. Однак ніхто не говорить про те, що деякі наші пацієнти потребують не тільки адекватного лікування в амбулаторних умовах і консультації фахівців, а й реабілітаційних заходів. Де вони їх отримають у разі скорочення мережі психіатричних ліжок?
ВЗ Сьогодні виникла напружена ситуація із забезпеченням хворих ліками. Чи оминуло це психіатричну галузь?
— Якщо проаналізувати запропонований нині Національний перелік основних лікарських засобів, то він відкинув вітчизняну психіатрію у 50-60-ті роки минулого століття. Наприклад, для лікування пацієнтів, у яких психічні розлади виникли внаслідок епілепсії, там зазначено лише один препарат, хоча у світі для лікування дітей із такими розладами використовують зовсім інший (його в переліку немає). З 1 січня 2018 року стаціонари не зможуть придбати за державні кошти інші ліки, крім тих, що містяться в Національному переліку. В амбулаторних умовах він набув чинності вже з 1 липня 2017 року, тому впродовж трьох місяців (доки його дію відтермінували до початку наступного року) наші амбулаторні пацієнти вже відчували на собі «реформу» і не отримували безкоштовних ліків. У деяких регіонах лікарі їх навіть не призначали, оскільки МОЗ внесло зміни до Постанови Кабміну, де було зазначено, що пацієнти з вадами психічного здоров’я — інваліди І та ІІ групи і хворі, які страждають на шизофренію, епілепсію, в амбулаторних умовах отримують пільгове медикаментозне забезпечення. Так було завжди. Нині ж дописали речення (не знаю, хто його рекомендував, оскільки з психіатрами із регіонів МОЗ уже протягом року не радиться) про те, що таке забезпечення відбувається «згідно з Національним переліком основних лікарських засобів та виробів медичного призначення». Унаслідок цього в нас залишилася обмежена кількість найменувань ліків, які пацієнти можуть отримати безкоштовно, за деякими нозологіями — лише один препарат. Чи розширять цей перелік (і чим саме) з 1 січня 2018 року, психіатрам достеменно невідомо. Професійна спільнота взагалі не залучена до обговорення подібних питань та інших ризиків реформ, а також можливих шляхів їх пом’якшення. Діалог з МОЗ відсутній. Пригадую, як під час напрацювання клінічних протоколів до нашої робочої групи звернулися пацієнтські організації із зауваженням, що не можна створювати такі важливі документи без урахування їх думки. А сьогодні систему охорони здоров’я реформують, не беручи до уваги думку професійної спільноти! Я погоджуюся з тим, що реформами мають займатися економісти, юристи, але ж при цьому не можна ігнорувати поради фахівців галузі з багаторічним досвідом роботи!
ВЗ За якими протоколами відтепер лікуватимете своїх пацієнтів?
— З одного боку, нам наполегливо рекомендують використовувати найкращі міжнародні клінічні настанови, а з іншого — пропонують обмежений перелік застарілих ліків. Чи ж можна поєднати непоєднуване? Хоча представники МОЗ запевняють, що після стовідсоткового забезпечення стаціонарів препаратами з Національного переліку головні лікарі зможуть закуповувати те, що вважатимуть за потрібне. Однак дуже важко визначити, що таке «стовідсоткове забезпечення». Це має вирішувати кожен головний лікар? А якщо він витратить усі кошти на ліки «минулого століття», на сучасні препарати пацієнтам годі розраховувати? І скільки чекати хворим, які потребують інших лікарських засобів, окрім тих, що зазначені в переліку?
Нині держава обіцяє безкоштовну первинну, екстрену та паліативну допомогу. А як бути пацієнтам із вадами психічного здоров’я, особливо з тяжкими розладами (таких в Україні 20-25% від загальної кількості психічнохворих)? У деяких країнах держава забезпечує лікування такої категорії на 100%, в інших впроваджено співоплату (наприклад, у Великій Британії), у країнах із медичним страхуванням працюють інші механізми, однак ніде такі пацієнти не залишені сам на сам зі своїми проблемами.
ВЗ За кордоном функціонує багато приватних пансіонатів для психічнохворих. Бідність населення нашої країни стримує розвиток такої мережі. Чи підставить своє плече держава?
— В Україні налічується майже 35 тис. психіатричних ліжок у закладах МОЗ і приблизно 40 тис. місць у будинках-інтернатах психоневрологічного профілю — там перебувають переважно самотні пацієнти з хронічним перебігом захворювання. Так, інтернатів у нас не вистачає, але сьогодні взято курс на їх скорочення з метою інтеграції таких осіб у суспільство. Тож потрібно створювати альтернативні форми — це компетенція Мінсоцполітики, яке вже почало таку роботу. Багато пострадянських країн (зокрема Латвія, Литва, Естонія) уже пройшли цей шлях. Наприклад, там створили гуртожитки для пацієнтів з вадами психічного здоров’я, аби вони могли працювати і жити в суспільстві. Це мультидисциплінарна проблема, тож реформою психіатрії, яка є соціальною галуззю, не може займатися лише МОЗ. Адже тут доводиться вирішувати не тільки, а іноді й не стільки медичні питання (діагностика, призначення медикаментозного лікування), а й проблеми соціалізації хворих, забезпечення їх прав тощо.
До речі, у країнах, де трапляються надзвичайні ситуації на зразок війни, питанням охорони психічного здоров’я населення приділяють особливу увагу. Кожна цивілізована держава усвідомлює важливість цієї проблеми і визнає її вирішення пріоритетним напрямком своєї діяльності. На жаль, в Україні цього не сталося.
У країнах, де відбуваються військові дії, неодмінно розробляють національні програми охорони психічного здоров’я — зазвичай до цього долучаються фахівці різних міністерств та відомств, такі робочі групи створюються в уряді. МОЗ розробляє свої заходи (наприклад, у разі скорочення стаціонарних ліжок передбачає створення чи розширення нових форм амбулаторної допомоги), Міністерство соціальної політики дбає про будинки-інтернати, створення гуртожитків, реабілітаційних центрів, центрів зміни професії, Міністерство освіти вносить до спільної програми заходи щодо вдосконалення навчання лікарів-психіатрів, соціальних працівників, психологів тощо. Тобто щороку спільно розробляються покрокові системні плани. Ми ж про це можемо тільки мріяти. МОЗ України заявляє про розроблення національної програми охорони психічного здоров’я, однак до сьогодні робить це здебільшого кулуарно.
ВЗ Чи будуть задіяні для її виконання кошти, заощаджені на скороченні стаціонарних ліжок?
— Великої економії від скорочення ліжок очікувати марно! Аби це зрозуміти, не потрібно бути економістом. Наприклад, якщо відділення, розраховане на 60 ліжок, скоротити до 50, вдасться зекономити лише на харчуванні та лікуванні, передбаченому для 10 хворих. Нехай таких відділень буде кілька. Але ж, як і раніше, доведеться ремонтувати, освітлювати й опалювати корпуси лікарень, на що витрачається набагато більше. Та й взагалі повноцінні реформи неможливо провести без додаткових коштів! Однак коли МОЗ подало на розгляд Міністерству фінансів Концепцію державної програми охорони психічного здоров’я до 2030 року, то вказало, що на її реалізацію взагалі не потрібно грошей! А за рахунок чого створювати нові форми надання амбулаторної допомоги? Як без жодної копійки аж до 2030 року реформувати і розвивати психіатричну службу?
ВЗ Які прогнози щодо визначення вартості медичних послуг у психіатрії та джерел їх оплати?
— Цю тему МОЗ з нами не обговорює. Тож ми самостійно вивчаємо досвід інших країн, зокрема пострадянських. Наприклад, у Литві порахували не вартість медичних послуг, а те, у скільки обходиться лікування одного хворого з тим чи іншим діагнозом у стаціонарі. Найдороговартіснішою виявилася терапія шизофренії, найдешевшим — лікування деменції. Тож у деяких країнах держава гарантує пацієнтам із психічними розладами, наприклад, 2 тижні стаціонарного лікування 1 раз на рік. Якщо рекомендовано більший термін, то за наступні 5 днів хворий сплачує 50% вартості лікування, а далі — всі 100%. Хоча механізми гарантованої оплати та співоплати в психіатрії в різних країнах дещо відрізняються. В Україні взагалі не визначилися ані з тим, які це будуть послуги, ані з їх вартістю. Невідомо й те, до якого пакета внесено психіатричну допомогу. З того, як це виглядає на сьогодні, виходить, що наші пацієнти будуть змушені платити практично за все. Конкретно цими питаннями поки не займаються — усе відкладають на потім.
ВЗ А не буде запізно, якщо утримання закладів психіатричного профілю перекладуть на місцеві бюджети?
— У деяких регіонах ми розмовляли з головними лікарями та начальниками управлінь з цього приводу — у них також немає чіткого розуміння зазначених процесів. Адже коли пацієнт сам обиратиме, у який заклад йому звернутися, то як начальник управління зможе передбачити затребуваність тієї чи іншої установи, обсяги її фінансування? От вирішить він, що лікарня потрібна, виділить кошти на її утримання, а пацієнти звернуться до інших закладів, і кошти за послуги в лікарню не прийдуть!
Замість фантазувати на тему, як це буде, потрібно мати повну покрокову карту реформ від МОЗ (з переліком конкретних заходів). Тоді Міністерству не доведеться «розвінчувати міфи про реформу» — їх просто не виникатиме. І медична громадськість зможе підготуватися до планів Міністерства, визначити можливі ризики для себе і підстрахуватися про всяк випадок.
ВЗ Чи має медична спільнота якісь конкретні пропозиції щодо реформування служби?
— Безперечно, але перш ніж щось пропонувати, ми повинні чітко розуміти, які компетенції буде передано на первинну ланку і як вона фінансуватиметься. Якщо сімейні лікарі опікуватимуться нашими пацієнтами, тоді це будуть одні пропозиції, якщо гарантовану первинну психіатричну допомогу надаватимуть дільничні лікарі-психіатри, наполягання будуть зовсім іншими. Готуємося до різних варіантів розвитку подій, однак сподіваємося на те, що держава не зруйнує вже налагоджену службу первинної психіатричної допомоги, тим більше в умовах нестабільності в країні. Зруйнувати легко, а що потім? Свого часу в Україні ліквідували спеціалізовані психіатричні бригади швидкої. Так, це дуже дороговартісна послуга, адже такі фахівці (лікар-психіатр і медсестра) можуть надавати допомогу пацієнту вдома, при цьому не завжди госпіталізуючи його в психіатричний стаціонар. Нині ж хворі позбавлені такої допомоги, а транспортувати їх до лікарні (у разі потреби) донедавна могли звичайні бригади служби екстреної допомоги — працівники швидкої проходили курси навчання з психіатрії, аби правильно поводитися з відповідною категорією пацієнтів під час їх супроводу до лікарні. Однак надалі вони також не виконуватимуть подібних функцій. Доправлення таких людей до лікарні стане проблемою їх родичів. Але ж справа не лише в пошуку «коліс», а й у тому, як довезти пацієнта, який наприклад, перебуває в стані психомоторного збудження, коли потрібна його фіксація, тощо. Невже в таксі? Питання залишається відкритим, але в процесі реформування служби екстреної допомоги проблема психіатричної невідкладної допомоги навіть не обговорюється. Тож потрібно чітко розуміти, куди ми рухаємося і якими будуть наслідки змін.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точка зору
Віктор КОВАЛЕНКО, генеральний директор КЗОЗ «Харківська обласна клінічна психіатрична лікарня №3» За будь-якої організації психіатричної допомоги завжди будуть пацієнти, котрим її потрібно надавати винятково в стаціонарі. Але сьогодні вирішили піти шляхом скорочення ліжкового фонду. У нашій лікарні воно вже відбулося, і було об’єктивно пов’язане зі зменшенням кількості хворих на «прикріпленій» території. На жаль, скорочення ліжко-місць не супроводжувалося збільшенням фінансування амбулаторної психіатричної мережі, тому це не реформа, а перекладання копійок з однієї порожньої кишені в іншу. Бо реальної альтернативи стаціонарам психіатричного профілю комунальної або державної форми власності не створено.
За кордоном існують приватні пансіонати для догляду за хронічними хворими психіатричного профілю, які не потребують активного лікування. За нинішнього зубожіння населення України навіть родини із «середніми» статками не зможуть оплачувати лікування своїх родичів у приватних пансіонатах. Фінансово забезпечені громадяни скористаються подібними послугами, а так звані люди зі статусом домагаються прийнятних умов і лікування сучасними препаратами в наших лікарнях (шляхом скарг у різні інстанції, звернень до преси, правозахисників, які здіймають ґвалт), звинувачуючи лікарні в поганій матеріальній базі, а медиків — у недотриманні ними гарантій, передбачених ст. 5 Закону України «Про психіатричну допомогу».
Хоча належні умови для надання психіатричної допомоги мають забезпечуватися з державного бюджету, а не з місцевого (як воно є на сьогодні). Яскравий приклад «турботи» держави про здоров’я своїх громадян — Національний перелік основних лікарських засобів (Постанова КМУ від 16.03.2017 р. №180). До цього горезвісного переліку потрапила дуже невелика кількість найменувань препаратів для лікування наших хворих (до того ж майже всі вони — «вчорашнього дня»). При цьому Постанова вимагає на 100% забезпечити пацієнтів саме цими препаратами, а вже потім на решту коштів (чи будуть вони?) дозволяє придбати інші. Виникає питання: хто забезпечить хворого дієвими ліками, тим більше, призначеними пожиттєво, якщо в нього немає ані страховки, ані права на реімбурсацію? І чи зможе сімейний лікар контролювати їх вживання пацієнтами психіатричного профілю? Переконаний, що із цим виникне багато проблем. Як і з веденням такої категорії хворих, адже тут потрібні відповідні знання. Фактично сімейний лікар виконуватиме роль фельдшера в питаннях контролю. А в разі впровадження системи «гроші ходять за пацієнтом» кошти, які «зайдуть» на первинку за нашими хворими, будуть просто змарновані.
Забезпечення психіатричного хворого ліками має взяти на себе держава, як це відбувається в усіх країнах з прогресивною медициною.
Якщо ж фінансування галузі здійснюватиметься «за медичну послугу», можна очікувати масових відмов родичів найтяжчих хворих від співоплати за їх лікування. Волонтери та громадські організації також не зможуть вирішити цю проблему. З досвіду знаю, що досить часто вони є зацікавленими особами, які просто хочуть «вибити» належні умови утримання і призначення дорогих ліків для конкретних осіб. Хоча трапляються й приємні винятки. Ніхто не заперечує важливості контролю з боку громадськості за діяльністю системи охорони здоров’я, навпаки, її роль має зростати разом зі свідомістю громад і їх відповідальністю. Однак для реформування служби потрібні системні зміни.
