3 грудня 2020 року Верховна Рада України в другому читанні прийняла Закон України, який регламентує організацію надання реабілітаційної допомоги в охороні здоров’я. Наскільки він змінить існуючу систему і чого очікувати закладам та медичним працівникам?
ВЗ Дискусії щодо того, що можна вважати реабілітаційною допомогою, кого до неї залучати й як фінансувати, тривають не один рік. Чи позначилося це на процедурі обговорення та прийняття Закону?
Оксана ДМИТРІЄВА, Народний депутат України, Заступник голови Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування, голова підкомітету з питань сучасних медичних технологій та розвитку трансплантології– Так, була проведена масштабна робота. Під час парламентського обговорення остаточної редакції Закону було опрацьовано 816 пропозицій. Деякі його положення взагалі було змінено, навіть з’явилась нова назва – Закон України «Про реабілітацію у сфері охорони здоров’я» (у попередній редакції – «Про реабілітацію осіб з обмеженнями життєдіяльності»). Починаючи з етапу реєстрації проєкту Закону відбулося багато дискусій – як серед лікарської спільноти, котра тривалий час була дотичною до медичної реабілітації, так і з боку фахівців з реабілітації з вищою освітою у сфері охорони здоров’я, які до сьогодні надавали реабілітаційну допомогу, але не мали жодних регулюючих або нормативних документів. Також до обговорення традиційно долучалися громадські організації, що об’єднували людей з інвалідністю.
ВЗ На які базові зміни вийшли в остаточному варіанті?
– Передусім дійсно потрібно було визначитися із засадничими положеннями. Зокрема, дотепер все, що стосувалося реабілітації в охороні здоров’я, називали медичною реабілітацією. Її розглядали як різновид медичної допомоги, котра мала розпочинатися після закінчення гострого періоду захворювання у разі наявності обмежень життєдіяльності й надаватися пацієнтам з уродженими та спадковими патологічними станами, набутими порушеннями опорно-рухового та мовного апарату, вадами зору та слуху, а також у разі встановлення стійкої непрацездатності (інвалідності). Це визначено статтею 355 Основ законодавства України про охорону здоров’я. В такому ж вигляді вона була включена до видів реабілітації, доступних для осіб з інвалідністю. Через ліцензійне законодавство (господарська діяльність з медичної практики) цей вид допомоги забезпечували медичні працівники з вищою та середньою медичною освітою (лікарі та медичні сестри). Також у чинному законодавчому полі (але з боку соціальної сфери) була присутня фізична реабілітація, яку в 90-х роках минулого століття створили фізичні терапевти. Це був вимушений крок, оскільки на той час вони не могли працювати у сфері охорони здоров’я і навіть називатися фізичними терапевтами. У штат лікарень їх не брали через відсутність медичної освіти.
Нова законодавча назва «реабілітація у сфері охорони здоров’я» не скасовує колишні поняття (медична реабілітація та фізична реабілітація), проте значно розширює функціонал цього виду допомоги і професійний склад відповідних фахівців. Запроваджується нове професійне угрупування «фахівці з реабілітації», до якого ввійдуть і ті, хто досі забезпечував медичну складову (лікарі фізичної та реабілітаційної медицини, сестри медичні з реабілітації) і ті, хто буде впроваджувати новий для сфери охорони здоров’я реабілітаційний компонент. Маю на увазі фізичних терапевтів, ерготерапевтів, терапевтів мови та мовлення, протезистів-ортезистів, психологів, психотерапевтів та асистентів фізичних та ерготерапевтів. Всі назви професій та їх перелік повністю синхронізовані з вимогами ВООЗ та міжнародних професійних організацій фахівців з реабілітації. Фактично це перелік членів мультидисциплінарної реабілітаційної команди. Фахівці з реабілітації можуть і повинні працювати не тільки у галузі охорони здоров’я, а й у сферах соціального захисту, освіти (зокрема, в системі інклюзивної освіти), фізкультури та спорту, трудових відносин тощо. Водночас слід відзначити, що заради уникнення юридичних колізій Закон України «Про реабілітацію у сфері охорони здоров’я» вносить зміни до інших Законів України в частинах медичної реабілітації та фізичної реабілітації.
ВЗ Це означає, що реабілітаційна допомога у сфері охорони здоров’я вже не вважатиметься медичною допомогою?
– Саме так. Відтепер згідно з новим Законом медична та реабілітаційна допомога у сфері охорони здоров’я – це окремі види допомоги, проте обидві перебувають «всередині» охорони здоров’я. Це повністю віддзеркалює сучасний формат стратегій охорони здоров’я, серед яких реабілітаційну стратегію ВООЗ визначила головною у ХХІ столітті. Сучасну медичну та реабілітаційну допомогу відрізняє багато речей. По-перше, базові підходи. Біо- медичний підхід застосовується до медичної допомоги (метою якої є порятунок життя та виліковування хвороби за відповідними стандартами надання допомоги). Біо-психо-соціальний – до реабілітаційної допомоги. Її метою є досягнення оптимального функціонування особи в середовищі, де вона перебуває (незважаючи на вид набутої хвороби або травми). По-друге, різними є методології організації цих видів допомоги та, відповідно, базові класифікації ВООЗ: Міжнародна класифікація хвороб (МКХ) – для медичної допомоги та Міжнародна класифікація функціонування (МКФ) – для реабілітаційної. Одразу зауважу, що запровадження МКФ не скасовує використання МКХ! По-третє, і це найважливіше, вони відрізняються різним професійним складом фахівців та різними форматами їх співпраці. Медичну допомогу надають лікарі та медичні сестри (фахівці з медичною освітою), в цій системі діє ієрархічна вертикаль взаємовідносин (лікар надає вказівки медичній сестрі та контролює їх виконання). Фахівці реабілітаційної допомоги – це лікар ФРМ (єдиний з лікарів-спеціалістів, які займаються реабілітацією), різні категорії терапевтів (фізичні, ерго-, мови та мовлення тощо – з вищою, але немедичною освітою у сфері охорони здоров’я). І тут вже діє горизонтальна система співпраці у складі мультидисциплінарної реабілітаційної команди, де кожен з терапевтів в рамках своїх професійних компетентностей самостійно визначає програму своєї терапії (фізичної, ерготерапії, мови та мовлення тощо), виконує, контролює та коригує її. Вертикальних ієрархічних взаємовідносин в мультидисциплінарній реабілітаційній команді не може бути, робота фахівців вибудовується на досягненні мети та завдань, які визначені для конкретної особи, котра потребує реабілітації. Тут діє класичний принцип «не робіть для нас без нас».
ВЗ У початковій версії проєкту Закону було передбачене окреме ліцензування з реабілітаційної практики для медичних закладів, які надаватимуть послуги з реабілітації. Таке відокремлення збереглося?
– Повного відокремлення ліцензування на реабілітаційну та медичну практики не буде. У прийнятому Законі цю вимогу замінено на необхідність розширення ліцензії на медичну практику. Тобто, закладу потрібна буде ліцензія «на провадження господарської діяльності з медичної практики, що передбачає право здійснення реабілітації у сфері охорони здоров’я». Ці положення вводяться в дію через один рік з дня опублікування Закону.
ВЗ Наболіле питання в Україні – недостатня можливість реабілітації на ранньому етапі. Чи розблокує цю проблему нове законодавство?
– Головною метою нового Закону якраз і було забезпечення можливості надання якісної реабілітаційної допомоги на ранніх етапах. А також запобігання ускладненням від знерухомлення пацієнтів у той час, коли лікарі-спеціалісти нереабілітаційного профілю рятують їхні життя. Адже загальновідомим науковим фактом є те, що 51% смертей після інсульту пов’язані не безпосередньо з цією хворобою, а з наслідками знерухомлення пацієнтів. Можливість надання ефективної реабілітаційної допомоги було, зокрема, заблоковано на законодавчому рівні – визначеннями медичної реабілітації. Новий Закон запроваджує реабілітаційні періоди: гострий, післягострий та довготривалий. Реабілітація в гострому реабілітаційному періоді починатиметься з моменту виникнення стану здоров’я, який може призвести до обмеження повсякденного функціонування пацієнта – шляхом залучення членів мультидисциплінарної реабілітаційної команди лікуючим лікарем-спеціалістом відповідного нереабілітаційного профілю.
ВЗ Чим обернуться нові зміни для осіб з інвалідністю, чи не випадуть вони з поля зору реабілітації?
– За визначенням ВООЗ реабілітаційна допомога є компонентом універсального покриття охороною здоров’я. Про це йдеться у Глобальних цілях сталого розвитку ООН на період до 2030 року, до яких приєдналась Україна. Представники ВООЗ, які проводили технічні консультації щодо розбудови системи реабілітації в Україні у 2015 та 2020 роках, наголошували на доцільності формування єдиного законодавства щодо системи надання реабілітаційної допомоги, яка починається у сфері охорони здоров’я й продовжується, виходячи за її межі, в інших сферах (соціальний захист, освіта, інфраструктура, фізична культура та спорт тощо). Специфікою України є те, що з 2005 року в нашій державі реалізуються положення Закону України «Про реабілітацію осіб з інвалідністю», відповідно до якого вже побудовано розгалужену систему допомоги особам, котрі після огляду МСЕК або ЛКК здобули статус «особа з інвалідністю» або «дитина з інвалідністю». Зважаючи на це, а також на звернення громадськості, було прийнято політичне рішення щодо розробки Закону, який будує сучасну систему реабілітації до «точки» входу у сферу дії Закону України «Про реабілітацію осіб з інвалідністю». Огляд МСЕК – своєрідна межа між цими сферами. Тож і положення Закону щодо медичної реабілітації були відповідним чином синхронізовані. Взагалі, аби уникнути юридичних колізій в частині «стиковки» індивідуального реабілітаційного плану та індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю (дитини з інвалідністю), у Законі прописано, що ці положення вводяться в дію через два роки з дня його опублікування.
ВЗ Якою буде подальша доля МСЕК?
– Закон «Про реабілітацію у сфері охорони здоров’я» не змінює систему медико-соціальної експертизи (лікарсько-контрольних комісій для дітей). Дотепер їх основним завданням є «переклад» медичної інформації про стан здоров’я, яка міститься в медичних документах, наданих самим пацієнтом, у інформацію про стан функціонування / обмеження життєдіяльності. Однак «інструменти» такого «перекладу» більш як 30- річної давнини: Міжнародна класифікація порушень (попередниця МКФ), існувала ще у 1988 році, але ВООЗ не рекомендувала її для широкого використання. Відповідно, більшість критики, яка стосується існуючої системи МСЕК, традиційно спричинена проблемами згаданого «перекладу». Натомість завданням індивідуальної програми реабілітації є збирання об’єктивної інформації про функціонування / обмеження життєдіяльності особи з початку появи таких порушень. Тож і на етапі «точки МСЕК» жодного «перекладу» з медичної мови на мову функціонування вже не буде потрібно.
ВЗ Залишилося зрозуміти, як фінансуватиметься система реабілітації? Також по-новому?
– З 1 квітня 2020 року НСЗУ почала оплачувати три реабілітаційні пакети. Обсяг фінансування становив близько 1,15 млрд. грн., або 1,7% від загального обсягу фінансування Програми медичних гарантій. У 2021 році обсяги фінансування пакетів з реабілітації планується збільшити. Факт окремої оплати реабілітаційних пакетів у сфері охорони здоров’я вже сам по собі є революційним. Проте, зважаючи на законодавство, що існувало дотепер у вигляді «медичної реабілітації», її фінансування повністю відповідає моделі медичної допомоги. Швидше за все, у 2021 році це не вдасться змінити. Надалі ж маємо інші плани. Адже у світі реабілітація зазвичай фінансується за принципом « оплата за добу реабілітаційної допомоги, зважаючи на важкість функціонального стану випадку» (у разі надання допомоги в умовах стаціонару) або «за реабілітаційну послугу» (в амбулаторних умовах). Як приклад: особа, яка планує потрапити в стаціонарний реабілітаційний заклад Литви має на руках довідку з лікарняної каси (український варіант НСЗУ), де зазначені реабілітаційний період (післягострий або довготривалий), профіль реабілітації (нейро-, орто- тощо). А також три ключових показники: назва хвороби / травми з кодом МКХ; важкість функціонального стану особи (за відповідними балами, визначеними 1-2 шкалами функціонального оцінювання) та кількість оплачених днів реабілітації. Своєю чергою, Наказом МОЗ Литви регламентовано, які компоненти мають містити ці дні реабілітації, виходячи з вимог для 10 днів. Це кількість годин роботи фізичного, ерго-, мовного терапевта тощо. У такий спосіб у Литві «збирають» компоненти, які має забезпечити реабілітаційний заклад особі, котра потребує реабілітації. Результатом надання реабілітаційної допомоги є кількісне документування ступеня досягнення заздалегідь зазначених мети та завдань реабілітації. Тож і в наших планах рухатись вперед за відповідним сценарієм. Новий Закон започатковує загальний формат надання реабілітаційної допомоги і відкриває можливості напрацювання повного комплекту необхідної нормативної документації для забезпечення якісної допомоги на практиці.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
