Вдале поєднання лікаря-практика та медичного менеджера в одній особі — рідкісне явище не лише для України, а й для інших держав. За плечима таких особистостей фундаментальна освіта радянських часів і досвід прийняття та впровадження важливих рішень, що дало змогу в непростих вітчизняних умовах створити медичні заклади, якими можна пишатися.
ВЗ Дерматовенерологія — «незручна» спеціалізація, чому ви зупинили свій вибір саме на ній?
— Вона не тільки незручна, а й дуже складна — удруге я б її ніколи не обрав! Але мене підкупило те, що дерматолог «середньої руки» зобов’язаний знати близько тисячі дерматозів.
І знаннями з дерматології тут не обмежишся. Наприклад, сифіліс уражує нервову систему, тому обов’язково слід володіти основами неврології. Так само необхідні знання з ендокринології, сексології, педіатрії, психології та інших спеціальностей. Крім того, дерматовенерологія — соціальна спеціальність. За спиною лікаря-венеролога радянських часів стояла держава. Мало хто замислюється над тим, як виникли шкірно-венерологічні диспансери. У період становлення СРСР було проголошено одну із соціальних переваг: у соціалістичному суспільстві такі ганебні хвороби, як венеричні, будуть подолані. З цією метою застосували найдорожчий метод — диспансеризацію, тобто активне спостереження у вогнищі. І проблему фактично вирішили. Отже, соціальний вектор також відіграв важливу роль у виборі спеціалізації.
Я досі переконаний, що людство рятує не той, хто лікує пневмонію або видаляє апендицит: вирішальне значення має соціально орієнтована медицина. Свого часу санітарні лікарі вберегли країну від масових епідемій, але їх подвиг не був оцінений суспільством. Наведу приклад: у 90-х роках минулого століття в Україні спалахнула епідемія сифілісу, і в моїй рідній Хмельницькій області на кожний випадок захворювання припадав один випадок профілактичного лікування. З’ясовували особу людини, яка мала статеві зносини із хворим на сифіліс, розшукували її і кололи «довгий» пеніцилін. Так нам вдавалося запобігати зараженню. Цю роботу не видно й вона мало кому подобається, проте є надзвичайно важливою. Звичайно, можна вивчити шість венеричних захворювань, «сісти» на венерологічний прийом і з успіхом «просидіти» на ньому левову частину життя. Або, як нині модно, навчитися колоти ботокс і непогано почуватися з фінансового боку в кабінеті косметолога. Але в мене були інші плани…
Я виріс у місті Кам’янець-Подільський, а там було звичним явищем, що діти з інтелігентних родин ставали лікарями. Пристойними лікарями! Мої батьки були далекі від медицини: мати — досить відомий юрист, батько теж починав з юриспруденції. Лікарем у нашій родині до мене була лише тітка, яка спеціалізувалася на неврології. На той час в Україні медична освіта вже коштувала чимало, а в матері — статки невеликі. Дуже хотів навчатися в Одесі, та не склалося. Тому зупинив свій вибір на Воронезькому державному медичному інституті й поїхав шукати щастя в глибинку Росії. Спочатку, як і всі студенти-романтики, мріяв про професію хірурга. З третього курсу вже підробляв медбратом, а із шостого — допомагав в ургентній хірургії. Але в останній момент змінив рішення на користь терапії.
Я не хочу образити представників хірургічних спеціальностей, але терапія, частиною якої є і дерматологія, — політ думки. А хірургія, як не крути, — ремесло.
ВЗ Ніколи не порівнювали рівні освіти у виші, який ви закінчували, і в українських ВНЗ?
— Досі порівнюю. Різниця вражає! У нас викладали професори, які не зважали на вказівки згори. Вони оцінювали тільки знання. Один із моїх учителів говорив: «Нас звинувачують у бонапартизмі, але ми виганяли й будемо виганяти!» І дійсно, на кожному курсі нестаранних студентів відсіювали. Нижче певного мінімуму вивчити програму було просто неприпустимо! Зі мною на курсі навчався хлопець, у родині якого було кілька поколінь відомих професорів. На п’ятому курсі він прийшов «нульовим» на експериментальний іспит з акушерства та гінекології. Вийшов з аудиторії й сказав: «Вона відправила мене туди, звідки дістала». Професор, яка приймала іспит, виявляється, свого часу допомогла йому з’явитися на світ… Нинішнім же випускникам медичних вишів не вистачає головного — знань. У наших університетах можна вивчити сліпоглухонімого, який жодного разу не прийде на лекції. З кожним роком ми маємо справу з усе більш «сирим» матеріалом. Інтерни не володіють термінологією, базовими знаннями, клінічним мисленням, не мають практичних навичок. А морально-етичний фактор в університетах узагалі відсутній. Нині необхідний незалежний моніторинг знань.
ВЗ Як ви ставитеся до того, що європейські медичні школи передбачають вузьку спеціалізацію: там лікарі вибирають конкретну нішу у своїй спеціальності й напрацьовують потужну практику. У нас же вважається, що чим більше лікар опанував суміжних фахів, тим кращий із нього спеціаліст.
— Це філософське питання. Прогрес став можливим тільки з поділом праці. Високий рівень спеціалізації гарантує високу ефективність роботи — у цьому я повністю згоден з європейськими колегами. Для розвитку галузі це правильний вибір. Але щоб така система працювала, необхідні розвинута стабільна економіка і правильна система організації охорони здоров’я. В європейських країнах шлях пацієнта істотно відрізняється від українського. Там він, перш ніж потрапити до хірурга, який майстерно оперує саме верхню третину шлунка, проходить через руки кількох інших фахівців. Вони своєю чергою виключають усі супутні захворювання, перевіряють його загальний стан і підтверджують діагноз.
У нас же немає такої системи: у нас убогість і розруха! Наш рівень медицини, економіки й організації охорони здоров’я жодним чином не відповідає європейському. Для українських пацієнтів вузька, хай і найвищого рівня, спеціалізація — гарантована загибель.
ВЗ Чи важливий для пацієнта статус лікаря?
— У мене є вчений ступінь — доктор наук. Це говорить про те, що свого часу я провів дослідження, проаналізував їх, зробив висновки і захистив дисертацію. Моє академічне звання — професор. Це означає, що маю певні знання, можу їх доносити до аудиторії й контролювати її якийсь час. А правда полягає в тому, що наукою потрібно займатися з докторами та кандидатами наук, вчитися — у професорів і доцентів, а лікуватися — у практикуючих лікарів. Коли в людини свербить, скажімо, рука, їй «до лампочки» всі статусні моменти: вона вимагає якісної допомоги і якнайшвидше.
ВЗ Чільне місце в нашій системі охорони здоров’я має посісти сімейний лікар. Як ви до цього ставитесь?
— На початку реформування ситуація виглядала так: лікування 85% захворювань у тих країнах, на які ми орієнтуємося, починалося і закінчувалося на первинному рівні — тобто на лікареві сімейної або загальної практики. Ми ж жили за правилами радянської медицини, де тільки 4% випадків «замикав» на собі сімейний лікар. Цього не витримала б навіть найбагатша держава, адже що вищий рівень надання допомоги, то він дорожчий! Безумовно, ідея потужної первинної медичної допомоги населенню була здоровою й економічно обґрунтованою. Проте це все було правильним тільки в теорії!
А на практиці прийшла нова «мітла» і вирішила за півроку ввести сімейну медицину. От якщо я вам зараз скажу: «Давайте жити так само багато, як Швейцарія!» Ви подумаєте: «Розумна людина, діло говорить…» А якщо я додам, мовляв, давайте станемо швейцарцями завтра по обіді, то, ймовірно, ви вважатимете мене несповна розуму. Ось і з сімейною медициною вийшло саме так.
Подібні реформи повинні бути якісно підготовлені та мати професійний супровід. Не можна забувати, що будь-які радикальні зміни в системі охорони здоров’я дезорієнтують потоки пацієнтів. Їм заявляють: ці реформи зроблять їх життя кращим, а на практиці на початковому етапі вони нічого, окрім незручностей, не відчувають. Згідно із даними соціологічних опитувань, населення настільки заплуталося й перестало довіряти лікарям, що останніми роками значно зменшилася кількість звернень до лікувальних закладів.
На практиці реформа жодним чином не підвищила якість надання медичної допомоги на первинній ланці. Впровадження сімейної медицини було дуже невдалим. У нашій країні і так кількість медичних закладів на душу населення набагато більша, ніж у розвинених країнах, так до цієї «каші» додали ще й центри первинної медико-санітарної допомоги. Це непряма ознака провального менеджменту: коли не вдається керувати і контролювати те, що є, починають створювати й вигадувати нове. Процес впровадження сімейної медицини досі не завершений — чи це не доказ?
ВЗ Яка ж роль вузьких спеціалістів у цьому процесі?
— За логікою речей, вони повинні працювати ефективніше, але кількість їх має зменшуватися. А де-факто, судячи з того, скільки вчорашніх випускників проходить інтернатуру, кількість фахівців (випускників) не зменшилась. І не потрібно вигадувати велосипед: у будь-якій розвиненій країні не буває вузького спеціаліста без загальної практики. Але в нас, як і раніше, є навчальні установи, де спеціалізацію дерматолога можна отримати за три місяці. Це дає один ефект — нарощення кількості «фахівців» при зменшенні якості. Я особисто як член багатьох громадських професійних організацій протягом багатьох років надсилав листи різним міністрам охорони здоров’я з пропозицією запровадити науково обґрунтований контроль кількості підготовлених вузьких спеціалістів, який існує в усьому світі. Але адекватної відповіді жодного разу не отримав.
Роль громадських організацій у нашій країні обмежена. А таким інституціям можна було б передати частину функцій, наприклад, атестацію фахівців. Для нас, практикуючих лікарів, надзвичайно важливо було б отримати від Міністерства нормативну базу щодо розмежування повноважень згідно з категоріями, якщо вони вже є. Так, хотілося б чіткості: простий дерматит може лікувати сімейний лікар, ускладнений — фахівець закладу ІІ рівня, а гендетерміновані дерматози — тільки спеціаліст закладу ІІІ рівня з можливістю госпіталізації. І ми готувалися до цього — писали протоколи, розуміючи, що частина хворих перейде на первинну ланку. А у випадку, коли пацієнт наполягає на лікуванні в конкретному лікувальному закладі, він міг би це робити на платній основі — згідно з прайсом. І це створило б чітку, структуровану модель надання допомоги й розділило б і лікарів, і лікарні за рівнями надання медичної допомоги. Але, як завжди, нічого не відбулося, хоча для зміни нормативної бази ніяких фінансових витрат не потрібно: необхідні тільки фахівці в галузі організації охорони здоров’я, з якими, судячи з усього, у нас велика проблема.
ВЗ Чергова злободенна тема — страхова медицина…
— Страхова медицина — міф, нав’язаний населенню так само, як і казки про безкоштовну медицину. Представляти її як манну небесну — велика помилка. Страхова медицина — це оплата за лікування наперед, це значний податок, який вимагає перегляду бюджету. Звичайно, зараз, напередодні виборів, якийсь депутат може сказати: нам не треба ані доріг, ані культури зі спортом! Віддайте всі гроші медицині і нехай вона буде безкоштовною! І такі прецеденти були у світовій історії. Згадаймо Кубу: дуже бідна країна з надзвичайно низьким соціальним рівнем, яка вклалася свого часу суто в медицину і довела її до високого рівня, завдяки чому може приймати на лікування хворих з усіх куточків світу. Але, коли не розглядати таких крайнощів, то об’єктивно тільки в 25 країнах світу превалює страхова медицина, і ніде в чистому вигляді її не існує. Якщо наша країна таки вирішить перейти на таку форму надання медичних послуг, наприклад, завтра, то, можливо, на нас чекає колапс. Тут навіть не в грошах й економіці найбільша проблема! За багато років не виконано низки необхідних підготовчих зобов’язань: наприклад, не створено клінічних протоколів. А щоб надати пацієнту страхову послугу, необхідно оцінити її обсяг на підставі національних протоколів, методичних настанов і рекомендацій. На жаль, у більшості напрямків, і зокрема в дерматовенерології, за наявності величезного наукового потенціалу цих необхідних складових немає! Чи винні в цьому профільні кафедри? Звичайно, ні! Нам просто цього не замовляли. А замовник у сфері медицини один — профільне Міністерство. І знову ж, для цього потрібні не гроші, а ефективний менеджмент.
ВЗ До речі, про менеджмент: вам вдалось у межах області створити еталонну дерматовенерологічну службу. Поділіться досвідом.
— Наша, дійсно непогана, дерматовенерологічна служба працює в тому самому нормативно-правовому полі, яке потребує вдосконалення. Але ми дотримуємося чинної бази трохи прискіпливіше, аніж «сусіди». Велика частина лікувальних закладів України забула про культуру ведення медичної документації! У переважній більшості установ І-ІІ рівня зник контроль якості надання медичної допомоги, причому з банальних причин: багато років тому вони роздали медичні картки на руки пацієнтам. Як можна проконтролювати рівень надання медичних послуг за таких умов? Приїжджає комісія й питає: «А ви тут добре лікуєте псоріаз?» Їй відповідають: «Так, звичайно, добре! Тільки продемонструвати не можемо — картки ж у хворих». Але не картками єдиними: більшість поліклінік не видає такої необхідної документації, як талон на прийом до лікаря. Як без них можна зібрати статистичну інформацію про кількість прийнятих хворих — для мене це таємниця.
А у Хмельницькому обласному дерматовенерологічному диспансері це все є і все чітко фіксується. Ми простежили, щоб усі форми звітності залишилися. Я точно знаю, що наш заклад відвідує понад 40 тис. пацієнтів на рік. Навіщо мені це потрібно? Щоб порахувати, скільки має залишитися, коли основні потоки пацієнтів переведуть на І і ІІ рівні надання медичної допомоги.
Усе починається зі статистики, інакше я не розумію, від чого відштовхуватися. У нашому диспансері щодня заповнюються статистичні талони, потім дані заносяться в ПК. І я чітко можу простежити реальне навантаження кожного лікаря в будь-який місяць року. До речі, програму ми розробили самі. Але перейняти наш досвід виявила бажання тільки одна регіональна установа з Одеси. А я переконаний — без достовірної та інформативної галузевої звітності не можуть бути ефективними регіональні програми. Усі вони ґрунтуються на об’єктивних даних: стан здоров’я населення, рівень захворюваності, смертності, тяжкість перебігу тощо.
І якщо до цього ми говорили про зміни, які не вимагають грошей, то на ці — витрати потрібні. Щоправда, не захмарні.
ВЗ Як складаються стосунки «столиця — регіони»? Чи часто вас перевіряє Міністерство?
— Жодних перевірок. І я вважаю це правильним: Міністерство як орган системи охорони здоров’я має діяти в межах повноважень. Його накази рекомендаційного характеру і не мають розпорядчої функції для закладів, не підпорядкованих йому. Те саме стосується й територіальних органів охорони здоров’я.
І якби всі діяли у відповідних рамках, ми давно жили б в іншій державі, де нікому нікого перевіряти не потрібно. У багатьох країнах пацієнт укладає договір як з лікарем, так і з медичним закладом, і кожен несе свою частину відповідальності. А в нас хто і за що відповідає? Де договір, що визначає відповідальність сторін? Коли трапляється якась неприємність, у низці випадків важко визначити особу, що керує медичним закладом, і зону її відповідальності. У деяких містах головних лікарів призначає і звільняє мерія. В обласних закладах контракт укладає обласна рада.
А більшість навіть не підозрює, як усе влаштовано… Дуже важливо, щоб менеджмент системи охорони здоров’я спільно з юристами розглянув усі рівні взаємодій: лікар — пацієнт, пацієнт — медичний заклад, лікар — медичний заклад тощо. Хоча не певний, що на це варто сподіватися, адже уваги Міністерства ми взагалі не відчуваємо: уже тривалий час центр не має уявлення про те, що відбувається в регіонах. Зворотний зв’язок або відсутній, або дуже спотворений.
ВЗ Тоді як регулюється фінансування?
— Гроші — це інструмент. З огляду на численні негативні обставини дуже багато людей помилково вважають, що можуть управляти ним. Абсолютно побутові уявлення про управління грошовими потоками переносяться на рівень менеджменту. Але ж я не беруся грати, скажімо, на флейті! Чому велика кількість джентльменів і дам стають розпорядниками колосальних сум, не маючи ані освіти, ані досвіду? Безглуздий менеджмент змертвляє як мінімум половину коштів! Таким чином, значна частина марно витрачається…
Але я абсолютно не згоден з тезою, що медицина в нас катастрофічно недофінансовується! За оцінками ВООЗ, якщо врахувати «тіньовий» сектор, в Україні грошей на медицину витрачається більше, ніж у країнах Балтики, Туреччині та Польщі. Фінансуються нікому не потрібні і необов’язкові обсяги медичної допомоги, але більша частина коштів досі надходить від пацієнта в кишеню лікаря. Знову ж таки, немає професіоналів, які могли б формалізувати ці потоки. До речі, лікарі окремих спеціальностей у різних містах нашої країни дуже задоволені своїм «утриманням» і з жахом чекають, що після вступу до ЄС їх зарплатня становитиме 1-2 тис. Євро, як у багатьох країнах Європи.
У нас є фахівці, які не зможуть прожити на такі гроші! Вихід простий: відстежити надходження в конкретний медичний заклад з різних бюджетів, додати кошти, які приносять пацієнти, і порівняти — який спектр послуг надає медичний заклад з таким самим рівнем фінансуванням де-небудь на Заході. І виявиться, що більша частина коштів жодним чином не впливає на діяльність наших лікарень.
ВЗ А як ця ситуація позначається на ваших пацієнтах?
— Візьмемо, наприклад, таке поширене захворювання, як псоріаз. У розвинених країнах 3-5% пацієнтів із цією патологією звертаються до фахівців. Десь псоріаз лікують за допомогою державних програм, десь самостійно. В Україні ж, згідно зі «статистикою», на псоріаз хворіють… усього 0,26% населення. Та бути такого не може! Якщо в Європі поширеність атопічного дерматиту зафіксована на рівні 20%, то в нас цей показник становить тільки 2%. Це не означає, що нашим людям пощастило не хворіти на нього. Просто решта 18% «лікуються» борсуковим жиром, білою глиною та іншими примочками. Віра в чудеса у нашого населення підтримується ще й недобросовісною рекламою. Ми часто маємо справу з пацієнтами, які, безглуздо витративши багато тисяч гривень, звертаються із запущеним захворюванням, яке вже вкрай складно контролювати.
Днями був випадок: на прийом прийшла дуже відома в нашій області людина (кандидат наук!) з екземою стопи. Я зробив призначення, а він питає: «По телевізору апаратик рекламують, як думаєте, допоможе?» «Ні», — відповідаю й пояснюю, що ультразвуком цю патологію не лікують. А під час наступного прийому він зізнався — все-таки купив апарат за 5 тис. грн! Невипадково в більшості країн реклама медичних товарів і фармакологічних препаратів категорично заборонена! За моїми спостереженнями, населення України споживає в 10 разів більше ліків, ніж у часи СРСР, коли медичні засоби не рекламувалися. І якщо ми рухаємося в Європу, потрібно починати з прийнятих там правил гри. У низці країн сімейний лікар, який встановить діагноз «гонорея», швидше за все втратить ліцензію через вихід за межі своєї спеціалізації.
Кількість потужних медичних змін у нашій державі обов’язково перейде у якість надання медичної допомоги. Але для цього галуззю охорони здоров’я повинні управляти освічені, професійно підготовлені й працездатні люди. Може, вони є і зараз, але, напевно, чимось дуже зайняті, оскільки до нас не доходить жодної корисної інформації.
Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
