У країнах, де розвинене лікарське самоврядування, лікар є повноправним господарем у своїй галузі. І перед тим, як щось змінити у цій галузі, його неодмінно запитають, якими він бачить ці зміни і своє місце у них. І запрошувати, заманювати чи змушувати до реформ нікого не потрібно. На те й господар, щоб бути найактивнішим учасником процесів, що відбуваються на його «території». Ким відчувають себе наші медичні працівники — капітанами, які визначають курс, матросами, у яких апріорі «немає запитань», чи тими, хто потрапив за борт корабля під назвою «реформи» ? Про це — наша розмова з Президентом Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ), Головою Громадської Ради МОЗ України Олегом МУСІЄМ.
ВЗ Сподіваюся, ви, як виразник настроїв лікарської громади, не скажете, що реформи — це зло для системи охорони здоров’я…
— Реформа вітчизняної галузі охорони здоров’я необхідна і вже давно назріла. Те, що почали робити хоча б якісь зміни, — великий плюс. Виникає запитання — чи все робимо, як треба? І відповіддю на нього є реакція суспільства, медичної спільноти. Наразі маємо протестні акції населення на місцях, що виникають через скорочення закладів охорони здоров’я. Найцікавіше, що публічно з найвищих трибун лунають заклики не допускати скорочення мережі медзакладів, мовляв, це неприпустимо і не відповідає духу реформ, однак на закритих засіданнях керівників органів влади управлінцям нижчого рівня дають вказівку вишукувати й економити кошти на місцях через те, що у держави не вистачає грошей. От вони і стараються догодити вищим чинам, «вишукують» за рахунок скорочення, і найперше, що впадає в очі для такої економії, — медицина. Тож місцеві чиновники і закривають лікарні, прикриваючись рішеннями місцевих рад, які, на жаль, сьогодні також є підконтрольними не громаді, а владі. Така подвійна гра не обіцяє нічого хорошого і медикам — вони невдоволені, бо не розуміють, що буде завтра, і не відчувають, що зміни — на краще. Найбільша проблема впровадження нинішніх реформ — це те, що її розробляли виключно економісти, не враховуючи ні думку громадськості, ні аргументи медиків, які працюють у системі. Тож усе відбулося як у старі радянські часи: «план реформи» вигадали, затвердили нагорі і «спустили» вниз до виконання. Та не так сталося, як того хотілося. План не видався чудовим, а виконання — зразковим. Тож і реформа, яка була конче необхідна, «пішла не так», наштовхнувшись на масу проблем. До того ж було обрано невдалий час для старту — реформи здійснюють або у вкрай критичні моменти для економіки країни, або під час економічного підйому. Ми в цьому плані і не на мілині, і не на висоті. Тому замість того, щоб реформувати галузь шляхом створення якісно нової системи, ми її «оновлюємо» за рахунок економії та скорочення існуючого потенціалу, тож і наслідки пожинаємо відповідні. Кошти на реформу не виділені, а брати їх пропонується з внутрішніх резервів галузі. Тоді можна назвати це не реформуванням, а урізанням — коштів, кадрів, функцій системи.
ВЗ Невже проба пера виявилася невдалою «по всіх фронтах»?
— Більшість із того, що вийшло «з-під пера» реформ, я вважаю негативним. Однак є й позитивні напрацювання. Передусім, це утвердження інституту сімейної медицини, а точніше, акцент системи охорони здоров’я на первинну ланку (таким є європейський досвід). При тому, що на фінансування первинки потрібно виділяти 30-40% «медичного бюджету», донедавна вона «вдовольнялася» щонайбільше 18%, це і пояснює відсутність там хороших спеціалістів, обладнання та умов. Розуміли це і пацієнти, які «обминали» первинку і з будь-яких, навіть незначних, проблем намагалися потрапити у спеціалізований заклад. Не можна сказати, що на сьогодні ми маємо того сімейного лікаря, яким він є у світі. Та й не скоро ми такого побачимо. Адже підготувати кваліфікованого сімейного лікаря за півроку перекваліфікації з іншого фаху — це зовсім не те, що навчити його за спеціальною програмою. У країнах Заходу на сімейного лікаря вчаться ще три роки після закінчення медуніверситетів. Але те, що реформа почалася з розбудови первинної ланки, є абсолютно правильним.
Позитивом було і те, що реформи розпочалися не одразу по всій країні, а в пілотних регіонах. З їх досвіду напрацювання можна було б переносити на інші області, аби ж таки знову там вдалося побудувати якісно нову систему охорони здоров’я. Однак у пілотах зроблена тільки спроба реформ первинного рівня та швидкої медичної допомоги. Більше нічого. За законом про пілотні регіони у 2014 році там уже має відбутися підбиття підсумків і поширення досвіду на всю державу. Це ж задекларовано і в Плані економічних реформ Президента України. Реформатори не вклалися у визначені терміни. З одного боку, це добре, а з іншого — погано, бо це свідчить, що стратеги неправильно спланували реформу. А це означає, що на їх місце повинні прийти інші стратеги, які не повинні помилятися. Ми чуємо звіти про успіхи в пілотних регіонах, які лунають лише від їх керівників, а від людей і лікарів я не чув захоплених відгуків, а от незадоволення чув багато.
ВЗ Втім населення не може бути експертом реформ. Хотілося б отримати фаховий аналіз того, що відбувається.
— Люди одразу відчули, що їм краще йти до сімейного лікаря, бо він поряд, і дрібні питання можна вирішити на місці, чи, з іншого боку, в трохи складніших ситуаціях їм зручніше звертатися в поліклініку, де є лабораторія, консультація інших фахівців тощо. Та й сімейних лікарів вкрай не вистачає — це ще один прорахунок стратегів реформи. Не вистачає не лише в регіонах, а й у столиці, куди, здавалося б, усі хочуть приїхати і працювати. А от іти в сімейні лікарі, виявляється, не дуже хочуть, тому що не розуміють, що від них вимагатимуть, і які умови праці вони матимуть. Далеко не всі сімейні амбулаторії, які були введені в дію київською міською владою, забезпечені достатньою кількістю обладнання, далеко не скрізь створені сучасні умови роботи. Та й обіцяні 10 тисяч гривень як зарплата сімейного лікаря на сьогодні — журавель у небі. А синиця у руці — щонайбільше у півтора разу більша платня, ніж у дільничного терапевта при потрійному збільшенні відповідальності, навантаження та норми прикріпленого населення. Потрібно було запропонувати сімейним лікарям такі умови, як у Польщі під час реформи, коли там запроваджували сімейну медицину: зарплата — втричі більша, ніж у лікаря-спеціаліста на початку. Тоді можна було б говорити про реальні стимули.
ВЗ А може варто було зробити експеримент «сімейний лікар- фондорозпорядник»?
— Для цього в нашій країні не створено умов. Поки що пішли шляхом розділення поліклінік на вторинну та первинну ланки і створення центрів ПМСД, центрів консультативної діагностики, котрі як були, так і залишаються у власності місцевих органів самоврядування. Це теж не зовсім правильно, і якби розробники реформ дослухалися до думки лікарів, зрозуміли б, що оптимальніше й вигідніше — коли сімейні лікарі стануть приватно практикуючими (як у Німеччині).
Успіху реформі мав би додати новий закон про заклади охорони здоров’я і медичну діяльність, який уже 2 роки водять по колу МОЗ і Верховна Рада — у разі його прийняття заклади охорони здоров’я стануть самостійними об’єктами господарювання й отримають певну автономію. Первинна ланка повинна була б стати повним розпорядником бюджету коштів. І сімейний лікар, який займається підприємницькою діяльністю, повинен бути фондоутримувачем коштів, виділених на «підопічних» пацієнтів. Та все упирається у бюджетний кодекс — отримати такі кошти досить складно і з оподаткуванням виникає безліч проблем. Тож і тут економісти, які прописували рецепт реформування галузі, не все продумали.
ВЗ Первинка, «швидка» — а куди реформи рухатимуться далі?
— У законі про пілоти сказано, що після розбудови первинної ланки наступним етапом буде створення госпітальних округів, яке завершиться до 2015 року. Де вони? Навіть законодавча база для здійснення такого кроку не розроблена. Без згаданого вже закону про заклади охорони здоров’я створити госпітальні округи і відповідні заклади охорони здоров’я буде вкрай важко. Схоже, ми прямуємо в глухий кут.
ВЗ Лікарі нарікають на реформаторів, реформатори — на лікарів, мовляв, вони опираються змінам, бо «первинка» не хоче брати на себе додаткові зобов’язання, а «вторинка» — віддавати своїх пацієнтів…
— Це так, більше того — я підтримую ці настрої. Адже реформа не передбачає зміни статусу лікаря як учасника системи охорони здоров’я. Лікар — раб цієї системи, він залежний від неї, від її управлінців (починаючи з МОЗ і управлінь охорони здоров’я, закінчуючи головним лікарем). Лікар як виконавчий гвинтик, у якого нічого не запитують, лише дають доручення для виконання. Він — заручник реформ, яка покладає на нього лише обов’язки. У всьому світі лікарська спільнота управляє системою охорони здоров’я спільно з державою, профільним міністерством, місцевими управліннями — за допомогою такої інституції як лікарське самоврядування. Цьогоріч у Верховній Раді заплановані комітетські слухання про зміну системи управління із побудовою лікарського самоврядування. Сподіваюся, лікарі таки отримають незалежність як професіонали і матимуть змогу впливати на систему, в якій працюють, і на вектор змін у ній. Тоді вони братимуть участь у цих змінах і не опиратимуться тому, що зможуть контролювати. Нині ж вони усунені від реформ, тож і не сприймають їх.
До того ж реформи не супроводжуються упереджувальною інформаційною кампанією — на цьому наші чиновники завжди економлять. А потрібно було б пояснити населенню, що попри певні незручності, які можуть бути від реформи, вони у підсумку отримають позитивні зміни, пояснивши, які саме. Так само і лікарям потрібно донести, чи будуть вони захищені, як зміниться їх статус, умови роботи та її оплата. Однак цього немає. Лікарів просто викликають, ставлять до відома про необхідність написати заяву за свій рахунок (бо не вистачає коштів) чи на звільнення з посади за власним бажанням — при тому, що насправді відбувається реорганізація закладу, а під час неї необхідно виплачувати працівникам передбачені законодавством спеціальні кошти. А примушуючи писати «добровільні» заяви, керівник порушує закон. Ви хочете, щоб лікарі це вважали за норму? Тож їх несприйняття подібних «нововведень» абсолютно правильне, і я вважаю, що вони поводять себе гідно і розумно. Та навіть у разі широкої інформаційної кампанії держава повинна дотримуватися своїх обіцянок, щоб люди не тільки чули, що на них чекає завтра, а й мали гарантії цього. Сьогодні ж ніхто нікому не вірить.
ВЗ Незважаючи на те, що лікарі скаржаться на низьку оплату праці, безліч негараздів у галузі, падіння престижу професії, потік абітурієнтів до медичних ВНЗ не зменшується, а цього річ, здається, взагалі зашкалює. Як поясните цей парадокс?
— Це не зовсім так. По-перше, найбільший потік абітурієнтів спрямований передусім на державне замовлення, яке у медичних ВНЗ зберігається, і навіть збільшується, і це на тлі того, що майже вся вища освіта в нашій країні комерціалізована. А на платні форми навчання конкурси зменшуються, деякі медуніверситети на контрактну (платну) форму навчання впродовж останніх 3-4 років мають «недобори» на певні спеціальності — батьки не хочуть вкладати гроші туди, де не бачать перспективи для своїх дітей. По-друге, отримавши диплом лікаря в Україні, молоді люди в такий спосіб «пробивають вікно в Європу» — відтік «білих халатів» з України нині значний. Добре знаючи медицину й іноземну мову, легко можна влаштуватися лікарем у Чехії, Польщі, Німеччині, Швеції, які відкрили свої медичні ринки для наших фахівців, спростивши умови їх прийняття на роботу. Тож багато молодих людей орієнтуються на те, що вони, отримавши медичний диплом, або знайдуть хороше місце роботи в Україні (як мінімум — медичними представниками фармацевтичних фірм) і отримуватимуть зарплату щонайменше 700 доларів США, або ж поїдуть працювати за кордон із початковою зарплатою від 1000 євро.
ВЗ Будемо сподіватися, цьогорічні абітурієнти матимуть бажання працювати на благо рідної країни. Яку модель охорони здоров’я ми запропонуємо їм на той час?
— ВУЛТ надавало свої пропозиції щодо майбутньої моделі охорони здоров’я України ще за часів Президента Ющенка. Була розроблена стратегія, концепція змін системи на зразок Польщі та Словенії. Вона дуже відрізняється від того, що нині відбувається в охороні здоров’я. Приміром, якщо дослідити досвід Словенії, де нині створена одна з найадекватніших у Європі систем охорони здоров’я, у ній гармонійно поєднані приватна і державна складові. 9 років тому, коли там ініціювали чергові реформи, було створено «міністерство реформ охорони здоров’я» — тимчасовий державний орган управління, який на декілька років отримав повноваження повноправного міністерства (саме ж МОЗ у той час виконувало тільки поточні функції і не займалось ні розробкою стратегії реформ, ні її впровадженням). Новостворене «міністерство» склало карту-схему нової системи охорони здоров’я, узгодило її з усіма міністерствами, відомствами, підготувало всі закони, постанови уряду для впровадження тих законів, відповідні накази тощо. Коли всі ці документи були готові (на це пішло понад 3 роки), їх поклали на столи Президенту і Прем’єр-міністру країни. Після цього парламент Словенії впродовж тижня приймав усі необхідні закони про охорону здоров’я, потім настав «медичний» тиждень Уряду — було прийнято всі необхідні постанови щодо фінансування та інших аспектів реформ. І лише після цього МОЗ знову вийшло «на арену» і як сумлінний солдат почало виконувати свої функції, в тому числі і щодо втілення реформ у життя. Таким чином, у країні постала нова система охорони здоров’я, з новими функціями, новими механізмами діяльності. Сьогодні Словенія може похвалитися чудовим результатом від впроваджених змін (по суті відбулася повна і системна зміна галузі). Всі європейські країни рівняються на систему охорони здоров’я цієї країни, ставлять її у приклад успішності змін. Варто було б зробити це і нам, та ж наші реформатори найрозумніші, навіщо їм чийсь досвід і «указ»? Тож і проводять ту політику, яку вони запланували. Не дуже успішну, я вважаю. Шкода…
ВЗ Можливо, впровадження страхової медицини примирить нас зі світом, а водночас і між собою?
— Я не вважаю медичне страхування панацеєю від усіх негараздів галузі охорони здоров’я. Але це є вкрай необхідним кроком для того, щоб ввести її в ринкові цивілізовані стосунки. Нині ж вона перебуває у стані «неорганізованого базару». В тому числі і щодо контролю якості медичних послуг, за якими пильно стежать страхові компанії, і щодо введення та дотримання обов’язкових протоколів та стандартів надання медичної допомоги і багатьох інших моментів. Єдина проблема — чи витримає наше суспільство випробування додатковими податками? Адже впровадження страхової медицини призведе щонайменше до 7% навантаження на оплату праці (чи це буде стосуватися роботодавця, чи найманого працівника — поки роздумують). А зважаючи на те, що нині держава лише декларує, що зменшує податки, а насправді їх збільшує, тому економіка працює на 70% в тіні, без скорочення існуючих податків і запровадження додаткових призведе до того, що в тіні опиниться 90% економіки. А з тіні фонд медичного страхування поповнюватись не буде і ідея страхової медицини зазнає фіаско — без адекватної економічної та податкової політики в державі. Наступна проблема — сам фонд медичного страхування, вірніше, хто буде його господарем. Адже фонд медичного страхування, за попередніми розрахунками, збиратиме приблизно 40 млрд грн — насправді ця сума має бути навіть більшою. Тож нині йде боротьба за право керування цим фондом (між приватними страховиками, Мінсоцполітики і МОЗ), через яку Україна й досі не має страхової медицини. Три кити ніяк не можуть вирішити, хто головний. Але для того, щоб змінити охорону здоров’я на краще, щоб за неї не було соромно перед світом і прикро за себе, все повинен вирішувати інший тріумвірат — держава, пацієнти і лікарі.
Розмову вела
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
