Однією із Цілей сталого розвитку є забезпечення загального охоплення населення медичними послугами. Україна як член ООН і ВООЗ приєдналася до виконання цих зобов’язань. Одним із базових принципів універсального охоплення є наявність гарантованого пакета медичних послуг (health benefits package), в Україні його функції покликана виконувати Програма медичних гарантій. Чи готова держава забезпечити її в повному обсязі для всіх видів медичної допомоги вже з 2020 року і якого зустрічного кроку чекає від медичних закладів? Про це — наша розмова з Головою Національної служби здоров’я України Олегом Петренком.
ВЗ Планується, що тарифи на медичні послуги розроблятимуть до кінця року, натомість Державний бюджет має бути прийнято вже восени. Хто під кого підлаштується — розробники пакета під бюджет чи навпаки?
— Наша держава ще минулого року перейшла на середньострокове бюджетне планування, введено нове поняття «бюджетна декларація», яка передбачає чітке бачення стратегії фінансування того чи іншого сектора на три роки поспіль. Тому з лютого 2019 року НСЗУ спільно з МОЗ та Мінфіном почали розробляти проект бюджетної декларації на три роки (найдетальніше — на 2020 рік). Ця декларація ляже в основу проекту Закону «Про Державний бюджет 2020», який передбачає наявність окремого додатку — Програми медичних гарантій, де й будуть вказані національні тарифи на медичні послуги всіх рівнів надання медичної допомоги. Тобто відповідну заявку й обрахунки ми зробили в межах доступних для нас даних. Не можна сказати, що на сьогодні ці дані є ідеальними, але з кожним наступним роком їх уточнюватимуть, і розрахунки ставатимуть детальнішими й об’єктивнішими.
Щодо наступного року, ми просимо Міністерство фінансів передбачити в бюджетній декларації на виконання Програми медичних гарантій приблизно 94 млрд грн. Це майже на 10% більше порівняно з нинішньою субвенцією разом із витратами на первинну та екстрену допомогу. Нам треба більше, але ми реалісти. Втім, сподіваюся, що цих коштів вистачить, аби змінити чинні правила.
ВЗ Які базові речі має виконати медичний заклад, щоб підписати договір із НСЗУ?
— Передусім він повинен мати належний рівень автономії, який наразі передбачений вітчизняним законодавством. Щоб господарювати ефективно, потрібно автономізуватися, тобто перетворитися із бюджетної установи в комунальне або казенне некомерційне підприємство. Це найперша вимога до будь-якого закладу, який хоче взяти участь у Програмі медичних гарантій.
Друга вимога — забезпечити належний рівень комп’ютеризації, третя — підключитися до електронної системи охорони здоров’я, аби комунікація з НСЗУ відбувалася в електронному вигляді, бо всі інші її види в сучасному світі неефективні.
Якби НСЗУ працювала з первинкою та програмою «Доступні ліки» на паперових носіях, ми не досягли б нинішнього результату. Лише достовірні дані забезпечують справедливі виплати.
ВЗ Чи ж укладе НСЗУ договір із закладом, матеріально-технічна база якого не відповідає вимогам до забезпечення надання тих чи інших послуг?
— Безперечно, НСЗУ має закуповувати медичні послуги, безпечні й належної якості, хоча остання залежить від економічних можливостей держави. Правила входу в реформу для всіх закладів будуть однаковими: автономізація, комп’ютеризація, підключення до eHealth. При цьому кожен медичний заклад повинен мати ліцензію, у якій задекларовані належне матеріально-технічне оснащення для надання того чи іншого виду допомоги, відповідна кількість кваліфікованих працівників тощо. Відповідно НСЗУ не може не довіряти цьому документу, а перевірити всі заклади на предмет їх забезпеченості ми просто не зможемо фізично. До того ж заклад, що подає заявку на підписання договору з НСЗУ, ще раз підтверджує: дані, котрі він надавав для отримання ліцензії, відповідають дійсності. Лише для пріоритетних послуг, за якими надходитимуть підвищені тарифи, вимоги розписані детально й конкретно (ознайомитися з ними можна на сайті НСЗУ).
Не маєш певних фахівців, умов і обладнання — не отримуєш додаткової оплати. Тобто наші вимоги до закладу загального профілю мінімальні. Але вже перші місяці звітування покажуть, які саме послуги він надає, наприклад, скільки операцій (із зазначенням їх профілю й складності) виконує. Коли заклад не відповідатиме вимогам, вказаним у договорі, НСЗУ захищатиме передусім інтереси споживачів послуг. Якщо лікарня не в змозі забезпечити належний рівень безпеки чи якості послуг, або пацієнти скаржитимуться, що з них вимагають доплати, буде прийнято відповідне рішення — аж до розірвання контракту з НСЗУ.
Не думаю, що хтось із власників, керівників закладу чи окремих лікарів наражатиметься на неприємності.
ВЗ А замкнуте коло не виникне — закладу потрібні кошти для «підняття планки», але з низького старту їх заробити не вдасться?
— Якщо місцева влада усунеться від відповідальності за заклади, які їй належать, це коло розірвати не вдасться. Уже на прикладі пілотного проекту в Полтавській області (передбачено, що він має реалізуватися на умовах співфінансування з місцевих бюджетів) ми бачимо, що не скрізь місцева влада виконує свою місію. Там, де вона підтримує реформу, готує заклади до надання пріоритетних послуг, змінює маршрути пацієнтів тощо, досягнуто хороших результатів. Наразі 27 лікарень Полтавщини (із 45, які отримують фінансування за випадок лікування на додачу до глобального бюджету) отримують більше коштів, ніж мали за часів субвенції. Бо місцева влада забезпечила їм можливість надавати більше послуг, залучати більше пацієнтів. Водночас ми помітили, що вже за 4 місяці дії пілоту в багатьох закладах на 10% зменшилася середня тривалість перебування пацієнтів на ліжку. Лікарі й керівники почали розуміти, що їм вигідніше. А в деяких лікарнях зосередилися на підготовці до 2020 року: проводять капітальні ремонти, закуповують обладнання, аби з часом досягти конкурентної переваги. Тож зміна методу фінансування дуже швидко змінює спосіб мислення там, де хочуть думати. Від цього виграють не тільки пацієнти, а й лікарі. Активний пошук професіоналів входить у моду, бо за ними прийдуть пацієнти, а отже, й кошти. І кожен керівник, якщо він є стратегом, дбатиме про те, аби колективний договір стимулював кращих працівників і утримував їх на робочому місці.
ВЗ Навряд чи головний лікар районної лікарні за всього старання підбере команду професіоналів для надання пріоритетних послуг, не кажу вже про відповідне обладнання, тож і додаткових коштів його заклад не отримає…
— Для першого року ми обрали невелику кількість пріоритетних послуг, аби відпрацювати модель і спрямувати зусилля на боротьбу з найпоширенішими захворюваннями — інфарктом міокарда й інсультом. Вони призводять до інвалідизації значної кількості населення і суттєвих економічних збитків, тому інвестиції в цей сектор неодмінно окупляться. Районні лікарні дійсно не готові лікувати таких хворих за найвищими стандартами і вимогами, прописаними для пріоритетних послуг. Але ж ми повинні передусім дбати про хворих, аби вони отримували ефективне лікування й одужували, а не просто лежали на лікарняних ліжках.
Один із принципів універсального охоплення медичними послугами: децентралізуй там, де це можливо, і централізуй там, де це потрібно. Щодо лікування інсульту, інфаркту міокарда, надання допомоги під час пологів та складної неонатальної допомоги це актуально. Якщо ми децентралізуємо такі послуги, їх кількість в усіх закладах зменшиться, відповідно знизиться рівень кваліфікації фахівців, котрі їх надають, а отже, і якість таких послуг. Ми розуміємо, що частина хворих з інсультом чи інфарктом міокарда таки потрапить у районні лікарні, але ці заклади не отримають пріоритетного тарифу, НСЗУ виплатить кошти за такими пацієнтами як за базову терапевтичну госпіталізацію. Бо людина з підозрою на інсульт в ідеалі має бути госпіталізована в спеціалізоване відділення чи центр, де їй зможуть надати адекватну допомогу. Це слід регулювати в тому числі й механізмом фінансування, який повинен спонукати лікарняну мережу до змін. Іншого варіанта не існує.
ВЗ У гонитві за додатковими коштами не виникне надмірного призначення «вигідних» діагностичних та лікувальних процедур?
— Ми чудово розуміємо, що надавачі медичних послуг завжди прагнутимуть якимось чином збільшити свої прибутки. Але запобіжником ймовірного шахрайства буде призупинення оплати за договором або навіть його розірвання. НСЗУ має можливості відслідковувати такі моменти. Пригадайте приклади з дублюванням чи приписуванням неіснуючих декларацій на первинці. Якщо дані містяться в електронній системі, можна побачити, які з них вносили не зовсім коректно. Нині величезну кількість інформації обробляють за допомогою штучного інтелекту, автоматизованих алгоритмів моніторингу. До того ж у світі вже давно напрацювали методи регулювання таких «хитрощів», вдосконалили правила виплат, передусім шляхом стимулювання добросовісних надавачів. На прикладі Полтавської області ми виявили, що складність пролікованих випадків зросла на 5,4%, однак вважаємо це допустимим явищем, адже заклади почали боротися за пацієнта і беруться за складніші випадки.
ВЗ Скільки часу потрібно, аби новий механізм оплати запрацював повноцінно?
— Мені здається, трьох років достатньо, щоб поступово адаптуватися до нових правил. До того ж ми розуміємо, наскільки складно модернізувати вітчизняну систему охорони здоров’я, коли в багатьох районних лікарнях працюють на обладнанні минулого століття. Ніхто з наших сусідів не спромігся модернізувати стаціонарний сектор за один рік. Наприклад, Польща взялася це робити з початку 2000-х, використовуючи структурні фонди ЄС, і витратила десятки мільярдів доларів. Туреччина пішла іншим шляхом, прийнявши Закон про приватно-державне партнерство, який дав змогу протягом 10-15 років залучити в галузь значні кошти.
Вважаю, що Україні потрібно не менше часу. Маємо узагальнити багато моделей, аби запровадити зрозумілу й ефективну систему фінансування на договірних умовах. Тоді у закладів з’явиться гарантований дохід за договором з НСЗУ, а відтак й нові можливості для переоснащення. Допоможуть у цьому і місцева влада, і використання лізингу, завдяки якому, наприклад, у Польщі придбано 2/3 дороговартісного медичного обладнання.
ВЗ Наших читачів цікавить, як саме обраховують тарифи на медичні послуги. Кожен хоче зрозуміти складові вартості.
— Можу пояснити це на прикладі тарифу за пологи. Упродовж трьох років на Полтавщині вивчали дані і з’ясували, що вартість пологів коливається від 4,5 до 14 тис. грн. Встановили медіану вартості послуги — 7-9,5 тис. грн. Також врахували вартість ліків та медичних виробів, які пацієнти докуповували в аптеці самостійно. А це в середньому понад 900 грн на один випадок. Так виник універсальний тариф у межах 9 тис. грн, який покриває все, що потрібно для ведення одного випадку пологів. Враховано й вартість кесарського розтину — його виконують приблизно у 25% випадків (сума «розбивається» в тарифі).
Це стосується і вартості дорогих препаратів для спинення кровотечі під час пологів, які використовують рідко. Враховують вірогідність того чи іншого випадку, котрий потребує більше витрат. Відповідно встановлений тариф покриває все і для всіх. У такий спосіб працює кожен національний страховик. Тобто вартість медичної послуги розраховують на основі підходу «згори — вниз». Так рекомендує ВООЗ, так рахують майже в усіх країнах світу.
Згодом, коли в НСЗУ з’являться дані про споживання всіх послуг, ми зрозуміємо, яка частка із них покривається. Відповідно будуть проведені певні перерахунки Програми медичних гарантій. І кожен рік стане черговим кроком наближення до економічно обґрунтованого тарифу. Якщо економіка країни зміцнюватиметься, зростатимуть і тарифи на медичні послуги. НСЗУ — технічний орган, він не може збільшити тарифи тільки тому, що виникає таке бажання, і брати на себе зобов’язання, яких не здатен виконати за договором. Ми дотримуємося принципу «нейтральності» бюджету, коли видатки відповідають доходам. Тут немає місця популізму.
ВЗ Чи можна під одне лекало вимірювати послуги, наприклад, районної лікарні та інституту НАМН України?
— Заклади національного рівня дійсно надають певний спектр високоспеціалізованих послуг, на які не варто розраховувати в загальній мережі. За даними, котрі ми від них отримали, таких послуг приблизно 60%, хоча є коливання (від 30 до 70% унікальних послуг). Тож якщо клініки НАМН України ввійдуть у реформу, і ми матимемо об’єктивнішу інформацію про їх роботу, можна буде піти іншим шляхом — реферувати послуги національних закладів для визначення базових тарифів не з обласними, районними та міськими лікарнями в різних регіонах України, а між собою. Так роблять у багатьох країнах світу. Але для цього заклади НАМН України мають працювати в єдиній, а не в паралельній системі.
ВЗ А за яким принципом фінансуватимуть екстрену медичну допомогу, психіатричні та інфекційні лікарні, котрі мають бути зацікавлені у зменшенні кількості послуг, але без них не виживуть?
— Екстрену медичну допомогу фінансуватимуть за глобальним бюджетом на основі капітаційної ставки. При цьому враховують певну кількість населення, яка проживає на відповідній території, а також середню вартість оплати за виїзд бригади. У 2020 році планується її підвищення, ми просимо на це додаткові кошти. А коли отримаємо реальні дані про споживання послуг швидкої (скільки вона обслуговує викликів, чим вони відрізняються, на які з них виїздять бригади), коригуватимемо й виплати. Обов’язкова вимога: єдиний надавач послуг і диспетчерський центр — один на область. А згодом вони ще більше концентруватимуться, кордони між областями стиратимуться в цільовій моделі надання послуг екстреної медичної допомоги.
Щодо інфекційних та психіатричних лікарень, то в моделях надання монопослуг у сучасному світі їм дуже важко виживати, особливо в країнах, де є національне страхування. Наприклад, в Іспанії за останні 10 років психіатричні відділення для хворих із гострими станами стали частиною загальнолікарняної мережі, тобто окремо закладів такого профілю там немає. Те саме стосується й протитуберкульозних закладів — вони входять до складу госпіталів загального профілю. Для нашого менталітету це незвично. Тому такі заклади швидше за все на початку фінансуватимуть за глобальним бюджетом, але згодом ми очікуємо об’єднання монопрофільних з багатопрофільними.
Є інший варіант — платити за ліжко-день, однак такий підхід «породжує» тривалі госпіталізації. Це небажано, оскільки, навпаки, варто стимулювати амбулаторне лікування хворих на туберкульоз лікарями первинки, коли такі пацієнти вже не становлять небезпеки для оточуючих.
Ми зараз прораховуємо різні варіанти, але в цілому потрібно сприяти тому, аби вказані заклади, а також ендокринні та інші диспансери ставали структурними підрозділами лікарень загального профілю. Так працює госпітальна мережа в цивілізованих країнах, яка відповідає реальним потребам населення.
ВЗ Пацієнти, які не підписали декларацій із сімейним лікарем і не отримали направлення на спеціалізовану ланку, не зможуть скористатися Програмою медичних гарантій і сплачуватимуть за послуги самостійно. Хто визначатиме їх вартість і на якій підставі?
— Існує відповідна постанова про надання платних послуг, згідно з якою медичні заклади самостійно можуть формувати тарифи на них, якщо вони є некомерційними підприємствами. Тож коли пацієнт хоче потрапити на лікування без направлення, він може оплатити його згідно з визначеними тарифами офіційно в касу закладу. На початку вони коливатимуться в межах вартості послуг, встановленої НСЗУ. Також у 2020 році НСЗУ поки не сплачуватиме за послуги з трансплантації, гемодіалізу, забезпечення пацієнтів із цукровим діабетом інсулінами — плануємо розпочати такі виплати з 2021 року. Але це не означає, що згадані витрати ляжуть на плечі хворих — їх покриватимуть за окремими державними програмами, як це відбувається й зараз.
Також хочу наголосити: ніхто не позбавляє жодного пацієнта права скористатися гарантованим пакетом медичних послуг. Але це потрібно зробити у визначений Законом спосіб, тобто з дотриманням певних правил. Я завжди порівнюю це з правом громадянина проголосувати на виборах. Таке право він має, але може реалізувати не тоді, коли йому захочеться, а в чітко встановлені день і спосіб.
Вхід у реформу через підписання пацієнтом декларації також дає можливість реалізувати свої права на отримання необхідної медичної допомоги належної якості.
ВЗ Які ризики в реалізації Програми медичних гарантій прогнозуєте на 2020 рік?
— Основний ризик — невчасне прийняття Державного бюджету або його недостатні обсяги для початку її реалізації. Інший ризик — «місцевого масштабу». Деякі заклади зволікають з автономізацією та іншими «домашніми завданнями». Ми не ставимо жодних непереборних перешкод для входу в реформу, але певні області дуже зволікають з підготовкою закладів до цього процесу. Наразі ми формуємо регіональні підрозділи НСЗУ, які надаватимуть їм консультативну допомогу. З вересня почнуть працювати міжрегіональні департаменти, що допомагатимуть розробити нові госпітальні плани, активно працюватимуть з госпітальними радами та з місцевою владою. Усі мають відчувати спільну відповідальність за те, аби справа не гальмувалася.
Приємно, що серед лікарів з’явилося багато тих, хто хоче працювати за новими правилами. Контракт із НСЗУ — це шанс для людей, котрі добре виконують свою роботу і бажають отримувати за це гідну оплату. Професіонали однозначно виграють від нового механізму фінансування.
Світлана Тернова, «ВЗ»
