З 1 січня 2019 року первинна ланка медичної допомоги в Україні працює за новим механізмом фінансування, що дає привід оптимістам стверджувати: перший етап медичної реформи відбувся. Однак перед системою охорони здоров’я поставлено амбітну мету — запровадити нову модель фінансування на всіх рівнях уже у 2020 році. Які пілотні проекти стартують найближчим часом і чи допоможуть вони успішно увійти в реформу?
ВЗ Минулий рік планували завершити повним входженням первинної ланки в нову систему фінансування. Чи всі впоралися з таким завданням?
— Наразі можна говорити про те, що в реформу ввійшли 97% закладів первинної ланки. Станом на кінець лютого НСЗУ уклала 1216 договорів, серед них 111 — з приватними закладами, 103 — з фізичними особами-підприємцями, решту — з комунальними некомерційними підприємствами. Більшість тих, хто не пройшов контрактування, пояснює це запізненням з оформленням ліцензій або технічними проблемами. Можливо, дехто просто вичікував і не вірив у те, що реформа відбудеться так швидко. Адже результати перевершили навіть наші найоптимістичніші сподівання. До того ж лунало багато пропозицій відтермінувати скасування медичної субвенції на первинку або запровадити тривалий перехідний період. Однак, з нашої точки зору, це було б неправильно: реформи запроваджуються або швидко, або ніколи.
Прихильники затягування процесу завжди знайдуть тисячу причин, через які не вдалося щось зробити вчасно. Для тих, хто не встиг заскочити «в останній вагон», відкрито четверту «хвилю» підписання договорів. Якщо заклад подає заявку до 20 числа поточного місяця, то вже за 10 днів він зможе працювати за контрактом із НСЗУ. Всі зацікавлені в такій оперативності, адже нині заклади первинки вже не можуть розраховувати на медичну субвенцію. А от кошти за договорами з НСЗУ надходять вчасно і в повному обсязі, зокрема в січні було виплачено майже 1,35 млрд грн, у лютому — понад 1,33 млрд грн.
Хоча ще 10 місяців тому, коли тривало створення нашої служби, багато хто з лікарів і керівників закладів стверджував, що такий прорив у стислі терміни неможливий. Однак на сьогодні завдяки командним зусиллям ми довели протилежне — первинка працює за новим для України, але відомим у світі механізмом капітаційної ставки. Іншого способу цивілізовано змінювати систему немає.
ВЗ Однак усі очікували, що цьогоріч капітаційну ставку буде підвищено.
— Ми завжди хочемо, аби коштів було більше, але держава має конкретні економічні можливості. На жаль, зараз є певні обмеження бюджету, і НСЗУ може оперувати тільки тими коштами, які їй дозволено витратити. Водночас до моменту перших виплат усі дорікали нам, що 370 грн ні на що не вистачить, нині ж заклади, які вміло скористалися отриманими коштами, задоволені. Тим, хто господарює ефективно, вистачає і на значне підвищення зарплат, і на реорганізацію установ. Подекуди підвищили зарплату лікарям утричі, десь — лише вдвічі, а решту коштів спрямували на модернізацію закладу чи забезпечення відповідно до Табеля матеріально-технічного оснащення. Особливих успіхів досягли там, де організовано ефективну співпрацю з місцевою владою, яка вважає розвиток первинної ланки своїм пріоритетом й інвестує кошти.
ВЗ Лікарі побоюються, що прогнозоване зростання цін і припинення виплат за «червоними» списками нівелює нинішнє свято з приводу підвищених зарплат. А понаднормові пацієнти не забезпечать особливих доходів через знижувальні коефіцієнти, та й ажіотаж з підписанням декларацій згасатиме.
— Ми постійно моніторимо процес підписання декларацій. Нині динаміка досить позитивна, адже пацієнти вже усвідомили, що обрання лікаря є входом у нову систему державних фінансових гарантій. Хочеш отримувати доступні ліки, безкоштовну діагностику — підпиши декларацію. В усьому світі існують чіткі правила входження в систему — якщо ти їх дотримуєшся, держава бере на себе повний обсяг зобов’язань, якщо ні — забезпечить лише мінімальний набір, наприклад, надання екстреної допомоги.
На сьогодні підписано 25,5 млн декларацій із сімейними лікарями, терапевтами і педіатрами. Щоправда, існує певна диспропорція, адже найперші підписанти — люди старшого віку, які частіше хворіють і традиційно частіше звертаються до лікарів, а також батьки дітей, оскільки ті потребують постійного нагляду педіатрів. Однак резерв цих вікових категорій уже майже вичерпано. Натомість пацієнти віком від 15 до 49 років відчувають себе здоровими, тож і не поспішають обирати лікаря. Хоча їх стимулюватиме до цього запровадження електронних інструментів: лікарняних, довідок тощо. Відносно запровадження економічних механізмів стримування підписання понаднормових декларацій, то вони цілком виправдані і їх також застосовують у світі. Адже бажання набрати багато пацієнтів не завжди відповідає можливостями їх якісно обслуговувати. Тож ми сподіваємося на вдосконалення механізму формування капітаційної ставки. Доцільно запроваджувати й інші методи додаткової оплати в межах капітаційної ставки, пов’язані з якістю виконання робіт. Наприклад, у світі лікарю первинки додатково сплачують за належне охоплення населення щепленнями, передбачені бонуси й за ефективне амбулаторне лікування хворих на туберкульоз. Однак поки що такі ініціативи — лише в планах. Бо для цього потрібно розробити конкретні механізми реалізації, а також оперувати електронними даними.
ВЗ Чи вистачить коштів на первинку за нинішнього фінансування, якщо раптом усі пацієнти вирішать вибрати свого лікаря?
— Прогнозуємо, що має вистачити. У цьому році бюджет НСЗУ на оплату послуг первинної медичної допомоги за програмою медичних гарантій становить 15,2 млрд грн. Ми розраховували витрати відповідно до статистичних даних про кількість населення, наданих Держстатом України. Узагалі, 2019 рік буде присвячений верифікації таких відомостей, тому нині ми активно працюємо з іншими державними реєстрами й хочемо до кінця року автоматично інтегруватися з усіма реєстрами електронної системами охорони здоров’я. Якщо виникнуть певні розбіжності з прогнозованими витратами, виходитимемо з відповідними ініціативами, аби коштів вистачило на всіх. Завдання НСЗУ — не допустити заборгованості за зобов’язаннями. Втім, будь-які гарантії держави повинні відповідати тим коштам, які вона має у своєму розпорядженні. Ми не обіцятимемо того, за що не зможемо заплатити. Принаймні, так буде чесно.
ВЗ Тому дехто й сумнівається, що реформа піде далі первинки, адже чим вищий рівень, тим більше коштів потрібно.
— Я не згоден з думкою опонентів про те, що реформа закінчиться на первинці. А от із тим, що далі буде складніше й економічно затратніше, — так. Будь-яка держава світу, що розпочинала зміни в госпітальному секторі чи спеціалізованій допомозі (тим більше, якщо це була країна з невисоким рівнем доходу), наражалася на величезну кількість викликів. Медики повинні це зрозуміти. Пригадайте настороженість лікарів первинної ланки на початку реформ — нині ж більшість із них стали частиною процесу, налаштувалися на новий лад і досягають успіхів. Дуже хотілося б, аби й серед лікарів спеціалізованої допомоги з’явився прошарок «агентів змін», які розуміють, що іншого шляху, аніж використання цивілізованих механізмів оплати медичних послуг, не існує. Адже держава володіє обмеженим фінансовим ресурсом.
Водночас багато лікувальних закладів не забезпечують належної якості надання допомоги. Із цим треба щось робити. Що саме і як — запитуємо зокрема й у лікарів, яких активно залучаємо до процесу реформування галузі. Для НСЗУ важлива думка професійної спільноти, тому ми формуємо команду позаштатних експертів для забезпечення клінічної експертизи рішень, які приймаємо. Адже у 2019 році ми пілотуємо важливі нововведення, що потребують нормативно-правового врегулювання і знання ситуації «зсередини». Один із пілотів — щодо впровадження програми медичних гарантій для амбулаторно-поліклінічної вторинної медичної допомоги (програма «Безкоштовна діагностика») — pеалізовуватиметься на всій території України з 1 липня до 31 грудня 2019 року. А вже з 1 квітня в Полтавській області апробуємо нову модель оплати стаціонарних послуг.
ВЗ Чому саме Полтавщина?
— Полтавська область давно й ефективно трансформує медичну сферу, відтак існує й певна прихильність медичних працівників до нововведень. Також місцева влада підтримує цей процес, активно інвестує в галузь. Однак головним аргументом вибору стало те, що впродовж трьох років на Полтавщині діяв міжнародний проект USAID «Фінансування й управління в системі охорони здоров’я», у межах якого було зібрано й вивчено дані про понад 500 тис. випадків госпіталізацій, проаналізовано відповідні витрати медичних закладів. На їх підставі розраховано середню вартість випадку та коефіцієнти за класами захворювань. Тобто ми можемо в максимально стислі терміни зібрати достовірні дані, проаналізувати їх і напрацювати нову модель фінансування госпітального сектора. Потім відбудеться її апробація: 56 медичних закладів області підпишуть договори з НСЗУ, щоб отримувати кошти за новою моделлю. Аби перехід відбувався поступово, 60% коштів на стаціонарну допомогу заклади отримують в якості так званого глобального бюджету — фіксованою сумою щомісячно на основі даних за попередні періоди. 40% коштів буде виплачено за іншим принципом — залежно від кількості та характеристики випадків госпіталізації. Оплату за кожен окремий випадок буде сформовано за формулою: середня вартість випадку (згідно з даними досліджень), помножена на коригувальні коефіцієнти — залежно від діагнозу, хірургічного втручання, класу наданої допомоги, рівня стаціонару тощо. Заклади звітуватимуть про кількість та структуру випадків госпіталізації в НСЗУ, яка збиратиме та оброблятиме ці дані.
Проект триватиме до кінця 2019 року, завдяки чому ми відпрацюємо нову модель фінансування, а також отримаємо достовірну та докладну інформацію про кількість випадків госпіталізацій і наданих амбулаторно-поліклінічних послуг у спеціалізованих закладах конкретної області. На підставі цих даних зможемо точно та ефективно прогнозувати потребу населення України в медичних послугах на майбутнє, а також розробити програму медичних гарантій на 2020 рік. Зміни та моделі, відпрацьовані в Полтавській області, допоможуть ефективно трансформувати систему надання стаціонарної медичної допомоги в усій країні.
ВЗ Якщо подібна модель пошириться на інші області, чи залишиться механізм співоплати місцевими бюджетами?
— Так, співфінансування з місцевого бюджету передбачається, але не на оплату медичних послуг, оскільки чинне законодавство в цьому разі визначає єдиного платника — НСЗУ. Однак місцева влада зможе покривати витрати контрактованого закладу на комунальні послуги або інвестувати в його переоснащення, аби він відповідав вимогам НСЗУ до надавача медичних послуг. Або ж спрямувати кошти на модернізацію чи перепрофілювання закладу, оскільки нині багато невеликих лікарень надають не медичні, а медико-соціальні послуги.
ВЗ Програма «Безкоштовна діагностика» стартує пізніше, однак стосується всіх, тому вже сьогодні активно обговорюється і навіть критикується — за низькі тарифи, обмежений перелік послуг тощо.
— Ще зовсім недавно подібне незадоволення висловлювали з приводу того, що для діагностики на первинному рівні недостатньо чотирьох базових аналізів та швидких тестів, які може зробити лікар ПМД. Так от нині розроблено пілотну програму «Безкоштовна діагностика», яка дасть змогу лікарю первинки розширити функціонал, забезпечити діагностику та лікування поширених хвороб і вже в найближчі 2-3 роки взяти на себе приблизно 2/3 усіх потреб населення в медичній допомозі. Пілотний проект планується реалізувати для низки медичних послуг амбулаторно-поліклінічної вторинної ланки, які надаватимуться за направленням лікарів первинки (направлення в електронну систему охорони здоров’я зобов’язаний внести лікар, із яким пацієнт підписав декларацію). Перелік згаданих послуг містить три розділи: лабораторні дослідження, функціональні інструментальні обстеження, а також ендоскопії й інтервенції — це найдороговартісніша та найвагоміша складова діагностики. Отже, можна зрозуміти, що для пілоту обрано стратегічні напрямки, тобто діагностику пріоритетних захворювань і станів (серцево-судинні хвороби, метаболічний синдром і цукровий діабет 2-го типу, бронхіальна астма, хронічні обструктивні захворювання легень і онкологічні захворювання). Чи важливі інші напрямки? Безперечно, але ресурси галузі обмежені, тому їх потрібно спрямовувати на отримання максимально ефективних результатів.
Окрім того, ми хочемо перевірити дієвість запропонованих механізмів фінансування, визначити, які послуги виявляться найбільш затребуваними, адже не всі вони перейдуть у державний пакет медичних гарантій, котрий буде затверджено у 2020 році. Я вважаю, що туди має неодмінно ввійти третій розділ, який кореспондується з онкологічними захворюваннями. Оскільки не варто тішити себе ілюзіями, що найближчим часом в Україні можна буде фінансово забезпечити повний обсяг необхідної допомоги для онкохворих.
В усьому світі країни з обмеженими ресурсами йдуть іншим шляхом — спрямовують кошти на ранню діагностику онкозахворювань, передусім на їх морфологічну верифікацію. До того ж йдеться не про весь спектр згаданої патології, потрібно починати із зовнішніх локалізацій раку, які здатен помітити лікар первинки. Тобто не можна вирішити всі проблеми одразу. Але ми чітко дотримуватимемося плану розгортання програми безкоштовної діагностики, вивчатимемо, які механізми її реалізації виявляються ефективнішими, працюватимемо над вдосконаленням тарифної політики. Тому популізм людей, які вимагають простих рішень для вирішення складних проблем, мені не зрозумілий. І водночас я тішуся з того, що багато головних лікарів налаштовані працювати за новими правилами. Вони розуміють: по-іншому вже не буде, і готуються до змін.
ВЗ Що потрібно робити, аби стати учасником програми з безкоштовної діагностики?
— Як мінімум, заклад має стати некомерційним підприємством (без цього укласти договір із НСЗУ не вдасться). Також потрібно зробити досить серйозні інвестиції в комп’ютеризацію лікарні — програма передбачає роботу з електронним інструментом. Тому я постійно повторюю, що інвестиції в медичні інформаційні системи (МІС) іноді набагато важливіші, ніж у комп’ютерні томографи. Я не кажу, що останні не потрібні, але вони з’являться, якщо система працюватиме ефективно. До речі, нещодавно НСЗУ затвердила технічні вимоги до МІС для її підключення до центральної бази даних електронної системи охорони здоров’я, а також тестову програму для встановлення їх відповідності таким вимогам. Одразу зауважу, що обласні комунальні та державні заклади охорони здоров’я не зможуть брати участь у пілотному проекті, оскільки їх діяльність спрямована на забезпечення третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.
Деякі керівники нарікають на такі обмеження. Однак вони мають зрозуміти: пілот спрямовано на вдосконалення роботи вторинної ланки, ми повинні нарощувати її потенціал. Адже нині в Україні багато потужних райцентрів, де в межах госпітального округу є потенційні лікарні багатопрофільного лікування, але там досі не проводять певних видів ендоскопії, зокрема й для виявлення онкологічних захворювань. Більше того, є області, де в кількох районах узагалі неможливо зробити гастроскопію! А устаткування для такого обстеження має бути не тільки в закладі третинного рівня, а й хоча б ще в 5-6 лікарнях області. Тому третинна ланка мусить почекати принаймні до 2020 року, коли буде затверджено програму медичних гарантій і чітко визначено маршрут пацієнта.
ВЗ Деякі заклади первинки також збираються долучитися до пілоту, закуповують апарати УЗД та інше доступне обладнання, аби отримувати додаткові кошти за пацієнтами.
— Аби я був керівником такого закладу, я б тричі подумав, перш ніж зробити подібний крок. Адже це лише пілот, тож прораховувати під нього свої інвестиційні плани не варто. Та й не діло первинки перебирати на себе функцію вторинної ланки, нехай і амбулаторного сектора. Тож НСЗУ не стимулюватиме подібних ініціатив, хоча теоретично ми не можемо відмовити закладам, які створили всі необхідні умови для надання діагностичних послуг. Однак для цього їм потрібно отримати ліцензію на надання спеціалізованої медичної допомоги, а не просто придбати УЗ-обладнання і навчитися ним користуватися.
До речі, такі навички мають бути високопрофесійними. Тож коли пацієнтів примушуватимуть робити обстеження за переліком безкоштовної діагностики в закладі первинного рівня і не даватимуть направлення на вторинний, НСЗУ відповідно реагуватиме на такі випадки. Первинна допомога має виконувати свої функції, їй є куди розвиватися. Сьогодні вже не можна нераціонально витрачати кошти і при цьому сподіватися на субвенцію. А от спеціалізовані послуги краще сконцентрувати в закладах із достатнім пулом пацієнтів, тоді професіоналізм фахівців буде на належному рівні, а придбання обладнання — економічно доцільним. Повинен бути чіткий фінансовий план діяльності й управління ресурсами закладу, а для цього потрібен здібний менеджер на посаді директора.
ВЗ Менеджери приватних клінік стверджують, що їм невигідні запропоновані тарифи і без співоплати не обійтися, керівники комунальних закладів переймаються тим, як оплачувати непілотні послуги.
— Приватні заклади можуть заробити на так званому ефекті масштабу. Тоді в них не змінюються прямі витрати, тобто маржинальність бізнесу залишається так само високою. Тому, попри нарікання, багато приватних закладів висловлюють бажання брати участь у пілотному проекті. Це означає, що навіть за нинішніх тарифів вони вбачають у цьому економічні стимули.
Комунальні заклади вторинної ланки цьогоріч ще отримуватимуть медичну субвенцію, тож надаватимуть решту діагностичних послуг, як і раніше, за рахунок глобального бюджету.
ВЗ Чи вистачить 2 млрд грн на безкоштовну діагностику для всіх, хто її потребує? Раптом направлень виявиться набагато більше?
— Пілот розрахований так, що цього не повинно статися. Якщо ми виходитимемо за межі виділених коштів, їх сума зменшуватиметься пропорційно на всіх учасників програми. НСЗУ виступає за нейтральність бюджету, ми не можемо допустити невиконання зобов’язань, тож вони мають бути реальними. Є договір, де прописано обов’язки сторін, зокрема й щодо кількості послуг, котрі буде оплачено, наприклад, 1 тис. ендоскопій. Якщо обсяги буде перевищено, ввімкнеться обмеження. Пілот допоможе зрозуміти, на що не вистачає коштів, і розробити механізми, які регулюватимуть попит. Водночас це буде сигналом для місцевої влади, котра з 2020 року зможе розробляти власні програми для забезпечення того, що не входитиме в гарантований державою пакет. У нас чимало профіцитних міст, на депозитах яких достатньо коштів, аби інвестувати в такі програми. Так само й керівники медичних закладів будуть зацікавлені придбати сучасне обладнання і залучити кращі кадри, котрі приведуть «гроші за пацієнтами».
ВЗ Чи ж зацікавлені в новій програмі фахівці вторинної ланки, яким на відміну від сімейних лікарів не гарантовано відсотків від таких коштів?
— На збільшення зарплат у рази я не розраховував би. Однак є певний інструментарій для вдосконалення оплати праці. Керівники закладів первинки створювали своїм лікарям належні умови, аби їх обирали пацієнти. Так само має відбуватися й на вторинній ланці. Наприклад, потрібно скоротити неефективні витрати (десь функціонує високозатратна лабораторія, десь — відділення, які виконують соціальні функції), подбати про аутсорсинг певних напрямків роботи (прибирання, харчування), можливо, здати в оренду зайві приміщення тощо. На початку буде складно, але через це пройшли всі реформовані системи. Тож потрібно вчитися ефективному управлінню, розробляти дієві фінансові плани та колективні договори.
Також варто ліквідувати диспропорцію в структурі фахівців спеціалізованої ланки. Наведу лише один приклад: у Каневі хірурги перепрофілювалися на сімейних лікарів, бо зрозуміли, що у відділенні, де хірург робить 10 операцій на місяць, їм нічого не світить. А є районні лікарні, де виконують 1 операцію на 2 тижні! «Вузькі» фахівці поліклінічної ланки також повинні не лише надавати консультації, а й проводити інструментальні дослідження. Той, хто цього не усвідомить, програє. З часом усе стане на свої місця. Але це не означає, що фахівці звільнятимуться. Хтось перекваліфікується і піде в сімейну медицину, хтось підвищить кваліфікацію й інтенсивно працюватиме в стаціонарі. Або ж лікарі об’єднуватимуться в групові практики, де поряд із сімейним лікарем працюватиме уролог чи гінеколог.
Існує дуже багато моделей. Пілотування допоможе зрозуміти, які з них краще приживуться в Україні. Єдине, що можу гарантувати, — однакові правила для всіх, котрі неодмінно будуть прозорими. До речі, віднедавна на сайті НСЗУ розміщено спеціальний дешборд, за допомогою якого можна дізнатися про щомісячні виплати кожному медичному закладу України за договором із НСЗУ, а також кількість оплачуваних декларацій в окремому закладі, області чи регіоні тощо. Ці дані оновлюватимуться двічі на місяць, тож усі бажаючі зможуть побачити динаміку змін і те, як ними зуміли скористатися на місцях. Одразу скажу: дива не буде, однак цивілізовані правила гри ми забезпечимо. Тож висококваліфіковані фахівці, налаштовані працювати за такими правилами, неодмінно виграють.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
