Термін затвердження Держбюджету-2021 вже близько, але час, відведений «на роздуми» не додав оптимізму – медична галузь так і не дочекалася обіцяних 5 % ВВП. Для прийняття адекватного рішення не вистачило політичної волі чи відповідальності?
Якщо не виконується закон – вірити в краще даремно
Олег ШЕКЕРА, директор Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, академік НАН ВО України, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, магістр державного управлінняСьогодні уряди країн усього світу активізують зусилля щодо боротьби з глобальним поширенням коронавірусу шляхом прийняття різних заходів для підтримки систем охорони здоров’я. Однак будемо реалістами: без належного фінансування це неможливо. В Україні ж про необхідність достатнього фінансування охорони здоров’я говорять лише напередодні виборів та під час політичних баталій. Щойно справа доходить до прийняття Держбюджету, всі повторюють: коштів у держави не вистачає, але ситуація виправиться у найближчому майбутньому. Цьогоріч «щасливе майбутнє» перенесли на 2023 рік, коли фінансування охорони здоров’я начебто досягне омріяних 5 %. Тобто нам, громадянам країни, залишається лише вірити у те, що колись дочекаємося такої щедрості. Однак доки фінансування сфери охорони здоров’я залежатиме від настрою представників влади, а не від виконання ними норм чинного законодавства, всі наші надії марні. Наведу лише кілька прикладів того, що у разі виконання Конституції України й Основ законодавства про охорону здоров’я не виникало б питання щодо її належного фінансування.
У статі 3 Конституції України чітко вказано, що «людина, її життя та здоров’я визнається найвищою соціальною цінністю». Чому ж її так низько цінують? У той час, коли в інших країнах світу, котрі стали на шлях реформування медичної галузі, на неї виділяють у середньому 7-8 % ВВП, ми чомусь вважаємо справжнім досягненням 5 %, але ніяк не можемо досягти навіть цього показника. Як з таким відсотком на медицину гарантувати конституційне право громадян на охорону здоров’я й медичну допомогу, а також забезпечити повноцінне фінансування медичних і оздоровчих програм (така вимога також записана в Основному Законі)?
На жаль, ніхто не обґрунтував доцільність саме такого показника в Україні, хоча всі державні рішення мають бути науково обґрунтованими. Такою є світова практика й у вітчизняному законодавстві вказано: рівень фінансування системи охорони здоров’я розраховується на основі обґрунтованих нормативів. А у нас затверджують бюджет, потім його починають «коригувати», підкидаючи «копійчини» на критичні напрямки. Наприклад, на погашення заборгованості по зарплатах медиків, яке можна спрогнозувати навіть без особливих зусиль, не те що без наукових підходів. Інший приклад – направлення хворих за кордон, лікування пацієнтів з COVID -19 (бо свого часу зекономили на розбудові власних медичних служб). І замість того, щоб «архітектори» таких горе-бюджетів були відправлені у відставку, вони ще й вихваляються тим, що змогли вишукати незначні кошти на «латання» власних упущень. Тому, враховуючи досвід європейських країн, політикам і управлінцям державного рівня варто було ознайомитися з книгою «Економіка охорони здоров’я» (автори Елістер Магуайр, Джон Гендерсон, Гевін Муні). Також вона знадобиться тим, хто вивчає медичну соціологію, соціальне управління і навіть медикам-професіоналам, які бажають поглибити свої знання в галузі економіки охорони здоров’я.
Розподіл бюджету нагадує латану свитку
Розподіл видатків Державного бюджету України на 2021 рік також вказує на те, що жодного його наукового обґрунтування не проводилося. Не виникає жодних сумнівів, що всі ці цифри взяли «зі стелі».
І головне, що за такий бюджет у першому читанні проголосувало 275 народних депутатів, які щодня з екранів телебачення «доводять» свою турботу про виборців і вимагають поваги до лікарів. Також вересневий проєкт Держбюджету підтримав весь склад Кабміну, крім двох міністрів, серед яких був і Максим Степанов. Водночас Міністр фінансів назвав цей документ збалансованим! Потім «щедрою рукою» бюджет на охорону здоров’я було збільшено на 2 млрд грн. Цього вистачить хіба що на повноцінне утримання однієї потужної лікарні, та ще й економити доведеться. Нікого не хвилює й те, що Міністр охорони здоров’я вимагає виділити на медицину не 159 млрд грн, як це передбачено у другій редакції проєкту Держбюджету, а 269 млрд грн, що приблизно відповідає обіцяним 5 % ВВП. Але Уряд не підтримав ініційоване Міністерством збільшення обсягів фінансування, бо й без того вважає рекордними видатки на охорону здоров’я у 2021 році (до другого читання проєкту Держбюджету пропонується збільшити їх до 161 млрд грн, що на 30 млрд більше ніж у 2020 році). Можливо, вони й рекордні, але недостатні для повноцінного функціонування галузі, особливо в умовах реформ і епідемії. За останні роки у світі зареєстровано десятки нових інфекційних захворювань, які потребують посиленого реагування, не кажучи вже про нинішню пандемію. Виходячи з вищезазначеного, на реформу охорони здоров’я та боротьбу з пандемією COVID 19 в Україні необхідно виділити мінімум 7-8 % ВВП (430,4 млрд грн), з них приблизно 120 млрд грн – на державну програму будівництва сучасних інфекційних лікарень (відділень) в обласних центрах та великих містах уже в 2021- 2022 роках, а також на запровадження посилених протиепідемічних заходів на території країни у зв’язку зі значним поширенням COVID-19. За умови відсутності таких коштів громади великих міст можуть залучити інвесторів на взаємовигідних умовах – це питання потребує окремого обговорення з мерами обласних центрів та великих міст, оскільки стосується бізнесових проєктів.
Як відомо, нещодавно очільник Уряду повідомив, що зарплати українським лікарям буде збільшено на 30 %. Водночас поданий МОЗ України бюджетний запит передбачав підвищення зарплати лікарям мінімум до 23 тис грн, середньому медперсоналу – до 17 тис грн, молодшому медперсоналу – 12 тис грн. Це й було б реальним визнанням важливості роботи медиків, престижу професії й поваги суспільства. Але й цього разу, вочевидь, з повагою й належною оцінкою праці та її ризиків не склалося.
Первинка залишається на роздоріжжі
НСЗУ також попередило, що у разі виділення на Програму медичних гарантій 123 млрд грн (як це передбачено проєктом бюджету) не вистачить коштів на багато важливих напрямів, зокрема, й на доплати медикам первинної ланки за досягнення індикаторів якості, що стимулювало б подальший її розвиток. Це дуже важливе питання. Оскільки первинна ланка, до трансформації якої так активно взялися на початку реформ, ризикує в них «забуксувати». Адже навіть зміни механізмів фінансування не доведені до логічного завершення – сімейні лікарі й досі не отримують зарплат, які їм обіцяли, не враховані якісні показники їхньої роботи, особливо профілактичний напрямок тощо. А попереду ще багато завдань, які належить виконати первинній ланці у сфері її компетенції. Будь-яка система, якщо її формування не завершене, не зможе функціонувати належним чином і почне розвалюватися як «довгобуд». Це ж загрожує й первинці (не прийнято навіть Закон України «Про первинну медичну допомогу на засадах сімейної медицини»). НСЗУ напрацювало кілька пакетів, які б сприяли збільшенню фінансування первинної ланки, оскільки на неї перекладеться значна частина роботи. Однак знову ж таки, у разі недостатнього фінансування Програми медичних гарантій – 2021 вартість тарифів на ці пакети буде заниженою, або їх взагалі доведеться скасувати. Однак обов’язки сімейних лікарів не вдасться ні відмінити, ні перекласти на когось іншого. Реформи лише проголошують побудову правильної піраміди надання медичних послуг – 80% з них має надавати первинна ланка, але поки що цього не відбувається. Бо для досягнення проголошеної мети потрібні реальні кроки – фінансування галузі охорони здоров’я на рівні 7-8 % і спрямування 30-35 % загального пулу медичного бюджету на потреби первинної ланки. Якщо вона потужно й ефективно працюватиме, зменшиться кількість пацієнтів на вищих рівнях, а отже й витрати на високоспеціалізовану допомогу. Ті, хто йдуть до влади, не можуть цього не розуміти. Бо нині всі говорять про те, що в медицину мають приходити кращі – від абітурієнтів до інтернів, а потім вчитися все життя, аби триматися на високому професійному рівні. Управлінців це також стосується!
До чого «прив’язувати» зарплати лікарів?
У 2013 році ми розробили й передали в МОЗ 10 індикаторів оцінки діяльності лікаря, але вони не були впроваджені, хоча нині намагаються дещо зробити для контролю якості медичної допомоги. Однак тут виникають певні зауваження. Контроль заради контролю чи покарання лікаря не дасть жодних результатів. Досягнення встановлених показників має неодмінно відображатися на оплаті праці медика. «Прив’язувати» зарплати до тарифної сітки ? Це не буде стимулом. Інша крайність – ставити доходи лікаря в залежність від волі керівника закладу : як він вирішить «оцінити» підлеглого, так і буде. В оплаті праці потрібно мінімізувати вплив людського фактора – все мають вирішувати не симпатії головного лікаря, а методики, розроблені економістами, юристами, управлінцями галузі. В основі оплати – базова ставка, решта – доплати за зроблене (кількість та якість), у тому числі й за профілактику, якщо йдеться про сімейного лікаря. Керівник закладу має лише відстежувати індикатори й те, чи правильно проведені нарахування конкретним працівникам. Якщо йдеться про оплату праці на рівні спеціалізованої допомоги, то вона повинна залежати від складності операції, підготовки спеціаліста та рівня наданої ним медичної допомоги – на додачу до базової ставки. І головне, все це має відбуватися не в ручному, а в автоматичному режимі. Адже сьогодні лікарі подають детальні звіти в ЕСОЗ – там все, як на долоні. І не потрібно перевірками відволікати їх від основних обов’язків, які вони й без того не встигають виконувати через завантаженість роботою з електронними записами. Перевірки мають бути лише цільовими, якщо ЕСОЗ відстежить неправильні дії лікаря чи недобросовісну звітність. До речі, добре було б передати функції ведення електронних записів якомусь одному працівнику закладу, наприклад, спеціально навченій медсестрі чи медстатисту (реєстратору), бо лікарі сьогодні вимушені більше займатися освоєнням ЕСОЗ та комп’ютерних технологій, аніж підвищенням кваліфікації. Хоча зобов’язані передусім приділяти увагу лікуванню пацієнтів. Мені випала нагода ознайомитися з роботою однієї з клінік США, де всі організаційні питання вела головна медсестра. Але наші керівники закладів швидше зекономлять на «зайвих» працівниках і навантажуватимуть лікарів невластивими для них функціями. Хоча економія коштів має бути виправданою. Як на державному рівні, так і на локальному.
Коронавірус диктуватиме свої вимоги
Пандемія у світі набирає нових обертів, системи охорони здоров’я не витримують навантаження і потребують додаткового фінансування. Наведу приклад. Конгресу США запропонували законопроєкт про економічну допомогу до 31 березня 2021 р. у зв’язку з пандемією коронавірусу. Документ передбачає виділення 908 млрд доларів владі штатів і муніципалітетів (228 млрд доларів з них – на збереження робочих місць малих підприємств). В Україні спеціальний ковід-фонд на наступний рік вже не передбачено, кошти на боротьбу з пандемією закладуть в Держбюджет. Власне, немає жодної різниці, звідки надходитимуть кошти на лікування хворих, підвищену оплату праці медиків, засоби захисту для них. Головне, щоб ці гроші були. За даними НСЗУ, у запропонованому проєкті бюджету на лікування пацієнтів з COVID-19 на 2021 рік було передбачено лише 14,5 млрд грн, через що вже в другому кварталі доведеться в десять разів зменшити видатки на лікування пацієнтів і відмовитися від доплат лікарям. Нині ж Уряд пропонує виділити на ці потреби 16 млрд грн. Вирішить це проблему чи в боротьбі з пандемією настане колапс? Та й лікарі масово звільнятимуться, якщо не отримуватимуть доплат за ризики для здоров’я і життя. Епідемія не буде чекати ні обіцянок, ні поки ми зберемося із силами. Їй потрібно було протистояти ще вчора. А зараз без належного фінансування, чітких стратегічних і тактичних комплексних заходів не варто очікувати перемоги. Світ визнав: єдиний шлях кардинально змінити ситуацію – масова вакцинація. Але попри те, що керівництво МОЗ обґрунтовано просить для закупівлі вакцин для груп ризику 15 млрд грн, у затвердженому проєкті Держбюджету на це виділено лише 2,6 млрд грн. Цифри коментарів не потребують.
Страхування знову не на часі?
Повертаючись до питання, чи дотримуються українські можновладці чинного законодавства й власних обіцянок, хочу нагадати, що тема запровадження загальнодержавного медичного страхування обговорюється не один десяток років. Що заважає долучити це джерело фінансування охорони здоров’я до вже існуючих, яких вочевидь не вистачає? Чинне законодавство дозволяє здійснювати фінансове забезпечення галузі за рахунок державного та місцевих бюджетів, коштів юридичних та фізичних осіб, а також інших джерел. Світовий досвід, на який ми так часто посилаємося, – приклад успішної діяльності лікарняних кас та страхових компаній. Натомість в Україні ніяк не можуть прийняти відповідний закон, бо не вирішили, хто буде розпоряджатися «страховим гаманцем», водночас наводять аргументи щодо неготовності населення сплачувати додаткові страхові внески. Чи ж пацієнти нині не платять за своє лікування, яке обходиться їм набагато дорожче, ніж страховка? Суспільна солідарна система медичного страхування вирішила б багато проблем, однак її запровадження знову й знову відкладається. Навіть страхування життя і здоров’я медичних працівників не стало питанням номер один в умовах пандемії. Страхові компанії, передбачаючи великі ризики, неохоче йдуть на такий крок. Держава також очікує економічного дива?
Охорона здоров’я забезпечує розвиток економіки
У чинному законодавстві чітко прописано, що охорона здоров’я – загальний обов’язок суспільства та держави. Тому коли остання шукає відмовки на кшталт «на медицину немає грошей, бо слабка економіка», вона забуває, що інвестиції в охорону здоров’я найвигідніші з точки зору тієї ж економіки. Бо національний валовий продукт створює здорове населення. Чи держави, які постійно збільшують витрати на цю сферу, не вміють рахувати і в такий спосіб завдають собі збитків? У США «медичний гаманець» зріс до 14,1 % ВВП, середній показник по ЄС 7,7–8,2 %, при цьому у Франції – 9,6 %, Німеччині – 10,6%. Нині у нас модно аргументувати правильність прийняття будь-яких рішень та змін у галузі думкою чи підтримкою міжнародних експертів й світовим досвідом. Чому ж не переймається досвід достатнього фінансування в розвинених країнах? І невже до України запрошують експертів, які радять проводити реформи за гранти та мізерні кошти? Можливо, настав час нарешті дослухатися й до вітчизняних експертів? І на основі узагальнення чужого досвіду та побудови власної стратегії розвитку охорони здоров’я нарешті зрозуміти, що його неможливо забезпечити без належного фінансування.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
