Порівняно з роками проведення пілотних реформ, коли про сімейну медицину говорили на кожному кроці, сьогодні ця тема, схоже, відійшла на другий план. Вірити в те, що всі проблеми вирішено? Очікувати, що до них повернуться після виконання більш нагальних завдань? Чи знову лише мріяти про тріумф сімейної медицини в Україні?
Олег ШЕКЕРА, директор Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, магістр державного управління— Ніхто не говорив про «згортання» реформ. Дійсно, дія попереднього закону закінчилася, але й на етапі його прийняття йшлося про необхідність розробки наступного закону, який пролонгує реформу в новому вигляді — з урахуванням досвіду пілотних регіонів. Тож я вважаю: необхідно продовжувати пілотне реформування, а для цього слід розробити й прийняти новий відповідний закон. Ми просто не маємо права зупинятися на півдорозі: проведено величезну роботу, можна навіть сказати, що досягнуто певного прориву в реформуванні первинної ланки, тож логічно завершити цей процес — кращі напрацювання мають бути впроваджені в інших регіонах, помилки відкинуті назавжди.
ВЗ Але ж ніхто так і не почув, у чому ті досягнення, а в чому помилки.
— Так, це ще один приклад відсутності ефективної системи інформування населення та медиків про результати проведеної роботи на всіх рівнях управління охороною здоров’я, зокрема щодо досягнень пілотних областей. Часто чую, мовляв, підсумки реформ у пілотах ніхто не підбивав. Це не так. В областях періодично аналізували результати роботи, постійно інформували про них «нагору», але все це не було узагальнено і належним чином оцінено або ж просто не озвучено. Та навіть, як-то кажуть, неозброєним оком можна помітити системні зміни в організації надання первинної медичної допомоги (ПМД). На більшості територій створено нові заклади — центри ПМСД, значно розширено мережу амбулаторій у сільській місцевості та в містах, покращено їх оснащення, у пілотних областях запроваджено нові методи економічного стимулювання роботи персоналу тощо. Це, якщо говорити про позитивні зрушення. Так само можна перелічити й недоліки: уже згаданий механізм економічного стимулювання роботи лікарів потребує вдосконалення, значна частина установ досі не оснащена відповідно до табеля, подекуди залишилася низькою територіальна доступність закладів ПМД (як і їх забезпеченість транспортом). Іноді виникає справжня боротьба між первинною та вторинною ланками за вплив на розподіл бюджету, а місцева влада потакає цьому, не визначивши розвиток ПМД і профілактику пріоритетними. А в деяких регіонах через затягування з продовженням реформ змінам на первинці дали «зворотний хід». Та й у цілому не вирішені деякі важливі питання організаційно-методичного та нормативно-правового забезпечення діяльності ПМД.
ВЗ І як з таким багажем рухатися далі?
— У будь-якому разі потрібно завершити процес реформування в пілотних областях (передусім зосередивши увагу на усуненні недоліків), а також розпочати пілотні реформи ще в трьох регіонах з урахуванням попереднього досвіду. Найкращих результатів досягли пілотні Дніпропетровська та Вінницька області, тож маємо зразок того, як діяти і в промислових, і в аграрних регіонах. На жаль, з виконанням деяких завдань у рамках пілоту просто не вклалися в заплановані терміни, що свідчить про некомпетентність розробників плану, котрі встановили нереальні часові рамки, або ж виконавців, що в ці рамки не вклалися. Це також має бути враховано в майбутньому.
ВЗ Дехто пропонує вже не «бавитися» з пілотами, а одразу розпочати тотальну реформу по всій країні. У цьому є сенс?
— Коли ґрунтовно проаналізувати підсумки пілотів, до того ж розробити пакет нормативних документів, котрі дадуть змогу всім ланкам медичної допомоги працювати в єдиній системі, тоді можна «запустити» повноцінний механізм реформ по всій країні. Говорячи про нормативну базу, маю на увазі прийняття законів і підзаконних актів — постанов Кабміну, наказів МОЗ тощо. Це комплекс документів, адаптованих один до одного, а не те, що ми часто отримуємо як «інструмент» реформування — щось десь виправили, щось відкоригували, а основу залишили на рівні середини минулого століття. Нове нормативне поле має встановити чіткий алгоритм взаємодії первинної ланки з іншими рівнями надання медичної допомоги, принципи її фінансування, з яким нині виникає багато проблем. Зокрема практика виділення медичних субвенцій знову об’єднала фінансування первинної та вторинної ланок, тож тепер керівники скаржаться: їм немає за що утримувати заклади вторинного рівеня надання меддопомоги. З метою виправити становище підготовлено зміни до Держбюджету-2016, але подібні гострі кути потрібно обходити заздалегідь, аби не руйнувати те, що тільки-но налагодилося.
Я відвідав багато регіонів (маю на увазі непілотні області), де реформи первинки також значно просунулися вперед. Люди зуміли досягти позитивних зрушень, витратили на це значні кошти, зрештою, вони вже звикли працювати по-іншому, і це їх задовольняє. Тож повернення в минуле — величезна помилка. Потрібно зробити все можливе, щоб досягнення реформ закріпилися, стали незворотними і примножувалися. Для цього й потрібна відповідна законодавча база. Взагалі я виступаю за прийняття окремого закону про сімейну медицину, що охопить всі аспекти її становлення, розвитку, фінансування, взаємозв’язків з іншими рівнями, з огляду на який будуть розроблені всі інші підзаконні акти (тоді вони вибудуються в один логічний ряд). Надзвичайно важливо й те, аби нормативна база діяльності галузі не залежала від примх її керівництва, котре постійно змінюється. Якщо кожен триматиме в рукаві власний пакет реформ, галузь програє. Тому і потрібен закон, котрий змінити не так просто, як політичні настрої курсу реформ. Тоді замість моди на критику попередників прийде раціоналізм — кожен керівник змушений буде враховувати, а не руйнувати позитивні напрацювання минулого і доводити свої здібності через реалізацію власних конструктивних ідей. Оскільки цього не сталося, слово «реформи» уже викликає оскомину в пацієнтів і лікарів. Бо означає чергове шарпання в різні боки, що нівелює саму ідею реформ і боляче вдаряє по очікуваннях людей, підриває їх довіру до позитивних змін.
ВЗ Можливо, реформи забуксували через те, що держава пошкодувала для цього додаткових коштів?
— Зараз у країні проголошено курс на децентралізацію влади. Тож кошти місцевих бюджетів можуть суттєво змінити ситуацію з фінансуванням галузі. Але, знову ж таки, органи влади на місцях, навіть за великого бажання поліпшити стан охорони здоров’я на підвідомчих територіях, повинні мати для цього реальний інструмент, тобто відповідні законодавчі норми. Інакше у них будуть зв’язані руки. Також маємо надати їм напрацьовані моделі ефективного управління галуззю, щоб вони не гаяли часу і не вигадували власних «велосипедів». Створити ноу-хау в цьому плані важко: у світі вже все випробувано. На жаль, іноді складається враження, що кожна область розробляє власні програми реформування галузі чи її окремих напрямків, наприклад, інформатизації медицини, формування окремих реєстрів пацієнтів тощо. Натомість має бути єдина програма — для створення єдиної мережі, на підставі аналізу якої на центральному рівні прийматимуться відповідні управлінські рішення. Наприклад, у разі проблем у певному регіоні, можливо, потрібно буде змінювати фінансування чи кадрову політику на місцях, щоб усувати такі проблеми не за фактом (як це нині найчастіше трапляється), а ще в зародку або й передбачати їх виникнення. Прогнозування в управлінні охороною здоров’я надзвичайно важливе, особливо в сучасних умовах.
ВЗ Наскільки ефективним буде таке управління за нинішнього фінансування?
— Варто відзначити, що ефективність діяльності первинної ланки в пілотних регіонах значною мірою підвищилася саме через поліпшення фінансування.
Узагалі здійснити повноцінні медичні реформи в країні можна лише за умови фінансування галузі на рівні 7-8% ВВП, ми ж починаємо їх при 3,2 %, а потім дивуємося, чому не виходить так, як задумали. Посудіть самі. Аби вирішити всі питання з первинною ланкою на селі, мало забезпечити її кадрами (хоча й досі там залишається вакантною практично половина посад) чи навіть повністю укомплектувати амбулаторії (обладнання, ліки, транспорт). Для цього потрібна розвинена інфраструктура. Щоб спеціалісти не втікали через півроку після направлення, їм мають надавати житло, створювати належні умови роботи та побуту. До речі, ми пропонуємо прийняти окрему постанову Кабміну щодо обов’язкового виділення приміщень для облаштування закладів ПМД і житла для медичних працівників при плануванні нового будівництва чи реконструкції житлових і нежитлових будинків.
Інший аспект — щоб санітарний автомобіль міг доправити хворого із села до райцентру за 20 хвилин, як передбачено чинними нормативами, у країні повинні бути якісні дороги. А питання забезпечення транспортом, його ремонту, придбання бензину не мають бути клопотом сімейного лікаря. Йому також потрібно створити умови для професійного вдосконалення, дистанційного і не тільки. Тож оптимальний варіант — два сімейні лікарі на одну амбулаторію, щоб вони могли заміняти один одного, спеціалізуватися в різних напрямках тощо.
Таким чином, перерізати стрічку під час відкриття нової амбулаторії не означає реформувати первинну допомогу. До цього потрібно докласти ще багато-багато зусиль. Зараз точаться дискусії з приводу того, яку модель фінансування первинки обрати для України. Та беріть будь-яку — з досвіду успішних щодо розвитку сімейної медицини зарубіжних країн! Потрібно лише адаптувати її до вітчизняної нормативної бази, але при цьому нічого не додавати від себе, бо знову отримаємо незрозуміло що! Окрім того, на мою думку, до запровадження медичного страхування в Україні все це буде лише ідеєю фікс.
На сьогодні (вважаймо це перехідним етапом) потрібно законодавчо закріпити фінансування ПМД з районних бюджетів та бюджетів міст обласного підпорядкування, встановити його частку в загальному обсязі видатків на охорону здоров’я, а також порядок визначення обсягів фінансування центрів ПМД (з урахуванням відмінностей в організації ПМД у місті та в сільській місцевості). Потрібно й надалі впроваджувати програмно-цільовий метод фінансування центрів ПМД, одночасно вдосконаливши його. Зокрема маємо доопрацювати Наказ МОЗ України №347, а також проводити тренінги з цього питання для керівників, фінансових служб закладів охорони здоров’я, казначейств, фінансових служб і керівників органів місцевого самоврядування.
ВЗ Нові умови оплати праці медичних працівників первинної ланки також викликають чимало нарікань. І не лише тому, що стосуються тільки пілотних регіонів.
— З огляду на низький розвиток інформатизації галузі необхідно спростити підходи до визначення індивідуальних розмірів надбавок на підставі застосування принципу колективної відповідальності за якість роботи, а також запровадити економічне стимулювання праці керівників центрів ПМД. На жаль, медичні працівники в Україні отримують найнижчі заробітні плати за Єдиною тарифною сіткою. Як-то кажуть, гірше нікуди. Але про це згадують тільки під час передвиборчої кампанії. Права медиків висловити свій протест проти такого ставлення з боку держави зведені до мінімуму — одразу посилаються на Клятву Гіппократа і корупцію в медицині. Ніхто не говорить, що «корупціонери» на первинці отримують за свою роботу 1300 грн на місяць (сьогодні це менше, ніж вартість комунальних послуг!). Тому здивування з приводу 50%-ї неукомплектованості первинної ланки по країні — чисте лукавство. Потрібні радикальні зміни (у тому числі й в оплаті праці), щоб утримати молоді кваліфіковані кадри. Наприклад, чому б не піти шляхом, подібним до того, яким скористалися при оновленні поліції? Набрати молодих лікарів і забезпечити ними первинку на 100% (це 25 тис. осіб на всю країну), надати їм заробітну плату у 10 тис. грн, при цьому затвердити нормативні документи, про які я вже згадував (щоб первинка могла повноцінно функціонувати в рамках загальної системи). Тобто почати все з чистого аркуша, але не з «нуля». Адже на сьогодні на первинній ланці працюють люди переважно пенсійного віку, їх важко перенавчити, особливо за 6 місяців, відведених на перепідготовку сімейного лікаря.
Найкращий варіант — забезпечувати ПМД сімейними лікарями, підготовленими за цією спеціальністю через інтернатуру, і водночас збільшити її термін до 3 років. Також необхідно розробити та затвердити Національну мультидисциплінарну програму підготовки за цією спеціальністю на додипломному рівні як обов’язковий елемент програми навчання всіх студентів лікувального напрямку — для формування філософії сімейної медицини.
ВЗ Дехто виступає за скасування системи післядипломної освіти в тому вигляді, у якому вона існує сьогодні. Чи доступні лікарям первинки інші варіанти підвищення кваліфікації?
— Щороку понад 25 тис. медичних працівників проходять курси післядипломного удосконалення в НМАПО ім. П. Л. Шупика. Це потужний заклад, що має свої наукові школи. Так само інші медичні академії післядипломної освіти в Україні (усього їх три) мають величезний досвід і свої напрацювання у цій сфері. Дехто дійсно ратує за те, аби передати післядипломну підготовку на додипломний рівень. Але це неправильно і зашкодить загальній справі. Викладання на до- і післядипломному рівнях — це різні речі (і за змістом інформації, і за формою її подачі, адже те, що потрібно студенту, навряд чи цікаво лікарю зі стажем!). Тож за подібними пропозиціями криється елементарне бажання університетів «перетягнути ковдру» (читай — кошти) на себе.
Маємо вже прикрий досвід підготовки інтернів на двох «фронтах» — частину з них навчають медичні університети. Вони, як правило, забирають до себе інтернів-відмінників, а до нас направляють менш старанних студентів. Та «на виході» бали за результатами іспиту «Крок-3» практично однакові і в тих, і в інших. Тож відповідь на питання, хто краще працює, — очевидна. До того ж, увесь потік інтернів можуть взяти на себе академії післядипломної освіти. Група фахівців на чолі з ректором НМАПО ім. П. Л. Шупика, академіком НАМН України, професором Юрієм Вороненком розробила й запропонувала до затвердження нову систему до- і післядипломної освіти медичних працівників, котра відповідає кращим світовим зразкам. Напрацьовано відповідний пакет документів, наведено докази, що така система навіть зекономить кошти галузі. Тож про зміну нинішньої моделі можна говорити лише в напрямку її вдосконалення. Як приклад — у Грузії немає закладів післядипломної освіти лікарів, і вони приїздять до нас! Потрібні ще якісь аргументи?
ВЗ А як вам грузинський варіант приватизації медицини — чи можна відпустити сімейних лікарів у «приватне плавання» і вирішити в такий спосіб усі їх проблеми за раз?
— На мою думку, це не державницький підхід. Передусім в Україні потрібно створити рівні умови для державного і приватного сектора медицини. З цією метою має бути підготовлений пакет документів і вжито комплекс відповідних заходів. Що на сьогодні має лікар приватної практики? Лише клопоти собі на збиток. У нього немає ані приміщення (потрібно орендувати), ані допоміжного медичного персоналу, ані юриста та фінансового працівника — він має опанувати всі ці професії сам або ж наймати фахівців (стартового капіталу для цього в нього немає, як і надії на державну допомогу в цьому питанні). Приватний лікар повинен укласти договір про обслуговування пацієнтів не лише із місцевою громадою, а й із вторинною ланкою, куди він направлятиме хворих на консультації, зі страховими організаціями (на випадок лікарської помилки), зі швидкою і навіть з моргом — як-то кажуть, на всі випадки життя, щоб вчасно і якісно надавати медичну допомогу.
Коли ж будуть створені рівні умови, тоді питання вибору вирішиться саме. Пацієнти «проголосують ногами» — виберуть кращі умови обслуговування і кращих лікарів. Ті, хто працюватиме неефективно, підуть із галузі. Якщо потік хворих спрямується в приватну сімейну медицину (вільний вибір лікаря тому сприятиме), це означатиме, що вона «прижилася» в Україні. Рішеннями згори такі питання не можна розв’язати.
ВЗ Нові умови роботи підвищують відповідальність сімейних лікарів і вимоги до їх компетенції. Як їм допомогти «тримати удар»?
— На часі розробити й впровадити наскрізну програму до- та післядипломної підготовки з урахуванням нових кваліфікаційних характеристик лікаря загальної практики-сімейної медицини, визначених Всесвітньою організацією сімейної медицини (WONCA). Також ми розпочали випуск для сімейних лікарів серії посібників за різними нозологіями (усього 25-30 напрямків) і підручників. Наполягаємо на внесенні доповнень до чинного законодавства, які б визначили тренінги формою навчання та розширили можливості дистанційного підвищення кваліфікації. Маємо створювати «симуляційні» центри — для удосконалення практичних навичок. Так само на законодавчому рівні потрібно розробити й затвердити порядок надання ПМД, передбачивши чіткий розподіл повноважень між лікарями і молодшими спеціалістами, а також механізми координації їх діяльності. Потребують наукового обґрунтування нормативи навантаження на сімейного лікаря та медсестру загальної практики-сімейної медицини. Дуже важливий напрямок підтримки — формування лідерства первинної ланки у системі охорони здоров’я і престижу сімейної медицини. Наша академія за підтримки Міжнародної громадської організації — Міжнародної асоціації «Здоров’я суспільства», Української асоціації сімейної медицини, МОЗ України, ініціювала впровадження Дня сімейної медицини, очікуємо відповідного Указу Президента України. Це стане точкою відліку на цьому шляху.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
