У минулому році було затверджено методичні рекомендації для лікарів загальної практики-сімейної медицини щодо здорового харчування, а також видано наказ МОЗ України № 931 «Про вдосконалення організації лікувального харчування та роботи дієтологічної системи в Україні». Про те, що можуть змінити ці документи і наскільки реальним стане наближення української дієтологічної служби до світових стандартів — наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України зі спеціальності «Дієтологія», доцентом кафедри внутрішньої медицини №1 НМУ ім. О.О. Богомольця, кандидатом медичних наук Олегом ШВЕЦЕМ.
ВЗ Чим зумовлена необхідність таких рішень?
— Ці рекомендації прийняті для того, щоб вони лягли в основу «контакту» сімейного лікаря і пацієнта. Адже саме лікар первинної ланки може і повинен впливати на спосіб життя пацієнта, який найбільшою мірою формує стан його здоров’я. Здорове харчування слід пропагувати з метою зменшення ризику серцево-судинних захворювань, діабету, онкології, хвороб дихальної системи — тобто тих, які нині є причиною 86% всіх смертей у світі.
Обов’язок лікаря: впливати на лише на перебіг захворювання, а й на ступінь ризику його виникнення у здорової людини. Для цього кожен лікар має знати принципи й нормативи здорового харчування, надавати відповідні рекомендації пацієнту. На жаль, дотепер в Україні не існує комплексних довгострокових програм щодо забезпечення здорового харчування населення (такі існують у більшості країн ЄС), тому роль лікаря у пропаганді здорового харчування залишається визначальною. Рівень освіченості нашого населення стосовно ризиків, пов’язаних з нераціональним харчуванням, на разі дуже низький, до того ж і незадовільний рівень матеріального статку наших громадян спонукає їх до вживання надмірної кількості тваринних жирів, вуглеводів і недостатньої кількості білків, різноманітних овочів і фруктів.
ВЗ Тобто відтепер сімейний лікар має бути ще й дієтологом?
— Ні, лікарю сімейної медицини достатньо знати засади здорового харчування та консультувати з цього приводу здорових і хворих людей. Функція лікаря-дієтолога — складання персоніфікованих рекомендацій, особливо у складних випадках.
Напевно, є необхідність у прийнятті змін до наказу № 33 МОЗ України щодо забезпечення закладів охорони здоров’я лікарями-дієтологами. Більше таких фахівців має бути на амбулаторному рівні надання медичної допомоги. Тоді зросте і загальна кількість лікарів-дієтологів, яких сьогодні приблизно 150 на всю Україну. Насправді ж потрібно щонайменше 1000 дієтологів (це мінімум, від якого можна відштовхуватися і розвиватися далі).
На превеликий жаль, дієтологія поки не стала модною серед випускників медичних ВНЗ. Це ж саме можна сказати і про інші профілактичні спеціальності, які не дуже популярні серед молодих лікарів. Натомість за кордоном це досить престижна спеціальність, яка користується великим попитом.
ВЗ У нас замість дієтологів і досі «лікують» численні дієти по Певзнеру?
— Після затвердження наказу МОЗ № 931, дієти по Певзнеру (15 дієтичних столів) скасовані, натомість запроваджується сучасніша система лікувального харчування. Кожній людині, незалежно від захворювання, необхідне (як основа) здорове харчування — збалансоване та адекватне за калорійністю її енергетичним потребам.
Столи по Певзнеру (до речі, такої системи у світі не було ніде і ніколи, окрім СРСР) визначали дієтичне харчування, орієнтуючись виключно на захворювання, а не на масу тіла пацієнта, його вік, стиль життя тощо. В основі цих дієт — заборона багатьох продуктів харчування, які вилучати з раціону, з точки зору сучасних знань, недоцільно і навіть шкідливо.
Наприклад, у дієті № 9 хворим на цукровий діабет заборонялася жирна морська риба, хоча це, як відомо, найкраще джерело омега-3-поліненасичених жирних кислот, і сьогодні всім людям, незалежно від їх захворювань, потрібно більше споживати цього продукту.
Тож нині на зміну системі Певзнера ми пропонуємо 3 базисні дієти, калорійність яких змінюється залежно від показника індексу маси тіла (ІМТ). Це 3 набори продуктів (для людей із недостатньою, нормальною та надмірною масою тіла), розраховані для загальних відділень лікарень, пологових будинків, дитячих відділень, онкологічних і гастроентерологічних відділень. Це дієти з мінімальною кількістю або й повною відсутністю «нездорових» продуктів.
Не обходиться і без проблем «перехідного періоду». За старими нормами харчування не було прийнято рахувати калорії — у лікарні всім давали однакову кількість їжі. Також ми запропонували знизити денну частку споживання картоплі з 400 г до 150 г, й отримали несприйняття цієї ідеї з боку дієтичних сестер, які розробляють меню, хоча стара норма — це дуже багато, особливо для людини, яка перебуває на стаціонарному лікуванні і не має значного фізичного навантаження. Рекомендовано зменшити споживання хліба з 350 г до 250 г на добу, цукру — з 60 г до 50 г, вершкового масла — з 40 г до 10 г. Натомість запропоновано збільшити кількість фруктів зі 100 г до 200 г на добу.
ВЗ Тобто можна стверджувати, що Україна перейшла на європейські стандарти харчування?
— Це не зовсім так, бо 3 базисні дієти, про які я сказав, — це, власне, українська модель харчування. У Європі немає загальнодержавних норм харчування, і кожен заклад охорони здоров’я маю власну так звану кейтерінгову службу, яка укладає угоду з окремим закладом харчування, що постачає до лікарні їжу. І пацієнт лікарні має можливість замовити все, що він бажає, з урахуванням порад лікаря-дієтолога або лікаря загальної практики-сімейної медицини.
У пострадянських країнах (Росія, Казахстан, Білорусь, Молдова) існує перехідна система харчування — за наявності державних закупівель, харчоблоків у лікарнях.
ВЗ А чи переглядатиметься харчування у дитсадках та школах?
— Обов’язково — за тими ж принципами. Його має бути переглянуто на основі міжсекторальної взаємодії між МОЗ, МОН та Мінагрополітики України. Мають бути вироблені жорсткі вимоги щодо продуктів та страв, які потрапляють до дошкільних та шкільних їдалень і буфетів. Необхідно розробити сучасні освітні програми для дітей шкільного віку, аби дитину зі шкільної лави вчили правильному раціональному харчуванню, наразі чинна відповідна програма має ряд недоліків. Слід розробити освітні механізми для засвоєння таких знань, які будуть цікаві дітям і заохочуватимуть споживати більш корисну їжу. Обов’язково має бути обмежена реклама нездорових продуктів харчування — у дитсадках, школах, у ЗМІ.
ВЗ Чи не будуть такі наміри ілюзорними без державного регулювання виробництва здорових продуктів харчування?
— Безперечно, цю проблему потрібно вирішувати комплексно. В Україні вже розроблено національну стратегію зменшення споживання солі (для профілактики артеріальної гіпертензії), і вона може успішно конкурувати з багатьма набагато дорожчими стратегіями боротьби з цією поширеною в нашій країні недугою. Принаймні в країнах заходу ці питання найбільшою мірою регулюються на державному рівні. Водночас там налагоджена тісна співпраця виробників продуктів харчування з громадськими організаціями. Приміром, в Австрії зараз діє програма зі зменшення вмісту солі у хлібі та хлібобулочних виробах, яка запроваджена Асоціацією пекарів Австрії. До 2015 року вони мають скоротити вміст солі на 25%. Чи виникне така ініціатива в Україні? Поки що не впевнений.
На жаль, у мене взагалі складається враження, що наші виробники зацікавлені в тому, аби споживачі були нездоровими. Тому не можу висловити оптимізму щодо добровільного зменшення виробниками вмісту солі чи транс-жирів у продукції, яку вони виробляють.
Якщо ж упродовж певного часу вони не змінять своєї політики в цьому напрямку, потрібно внести зміни до законодавства щодо впровадження нових державних стандартів стосовно вмісту солі в основних продуктах харчування, наприклад, у хлібі. Затим — впровадити постійний моніторинг і контроль держави за дотриманням таких норм. Передусім необхідно визначити практичний рівень споживання солі населенням — дорослими, дітьми та підлітками. Це нескладне дослідження. Гіпотетично українці вживають близько 10 г солі на добу (в тому числі понад 3 г разом із хлібом), при тому що за світовими нормами добова доза солі для здорових людей становить 5 г, для людей із підвищеним артеріальним тиском та для дітей — до 3 г. Тож потрібно провести дослідження вмісту солі у таких продуктах, як хліб, технологічно оброблені м’ясні продукти, твердий сир, овочеві консерви та в найпопулярніших стравах закладів громадського харчування.
Після отримання об’єктивної інформації робоча група або координаційний орган, який буде створено в органах центральної влади (за участі працівників харчової промисловості, громадських організацій тощо), визначать конкретні напрямки вирішення проблеми.
Таких напрямків може бути кілька. Перший, найпопулярніший у розвинених країнах світу, — це добровільне обмеження вмісту солі у зазначених продуктах самими виробниками. Другий — інформаційна робота з різними верствами населення, пояснення, що надмірне споживання солі зумовлює підвищення артеріального тиску, сприяє ризику виникнення серцево-судинних захворювань та зменшує тривалість життя. Третій — обов’язкове внесення цього питання в освітні програми для школярів, учителів, медичних працівників. Подібну стратегію потрібно вже розробляти і стосовно транс-жирів та цукру. Допустима норма транс-жирів у харчовій продукції — не більше 1% від загальної кількості жирів у продукті. У деяких розвинених країнах застосування транс-жирів заборонене взагалі. Можна спробувати вирішити проблему, інформуючи населення про шкоду транс-жирів, щоб воно бойкотувало шкідливу продукцію, і стимулювати появу конкурентної здорової продукції, яка «переманить» до себе свідомого споживача. Те ж стосується і «солодкого» столу — рекомендована добова норма споживання цукру — не більше 10% добової калорійності — тобто 50-60 г, а українці фактично споживають 100 г цукру на добу. Якщо цей механізм не спрацює, рятувати націю від шкідливої їжі знову ж таки доведеться силою закону.
Наталія ВИШНЕВСЬКА, спеціально для «ВЗ»
Шановні МОЗ! Я працюю лікарем-дієтологом у лікарні м. Запоріжжя. Для запровадження нової методи харчування в лікарнях Олега Швеця де можна знайти рецептурний довідник для праці за 931 наказом?