Продовжуючи нову рубрику «Блог практикуючого лікаря», хотілося б підняти одну з найважливіших тем сучасної медицини — міждисциплінарний підхід у лікуванні. Розібратися в цьому питанні на тлі вітчизняних реалій ми запросили професора Олександра Літуса, зусиллями якого українська дерматологія набуває рис європейської й прогресивної.
Олександр ЛІТУС, президент Української академії дерматовенерології, завідувач кафедри дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності «Дерматовенерологія» Департаменту охорони здоров’я КМДА, доктор медичних наук, професорМій, на жаль, покійний друг, академік Юрій Спіженко, створюючи онкологічну клініку, казав: «У 10-12% випадків раку ми не можемо знайти первинного вогнища — тобто причину захворювання. Відповідно, не можемо ефективно допомогти пацієнтові. Можливо, це шкіра?» Згодом його гіпотеза підтвердилася: дійсно, у великій кількості випадків недіагностованого раку з масштабним метастазуванням «ноги ростуть» зі шкіри або підшкірної жирової клітковини. І, порушуючи цілісність організму пацієнта, нам навряд чи вдасться його вилікувати. Для цього має змінитися вектор ставлення лікарів до хворих. Зневірена людина не мусить бігати в розпачі навколо лікарів — навпаки, ми маємо бути сконцентровані навколо хворого. Ділити пацієнта між спеціалістами — злочин! Майбутнє — за цілісністю пацієнта й структурованою, експертною медичною допомогою.
Окрім онкологічних захворювань прикладом важливості такого підходу може бути псоріаз — недуга, котру нині перестали вважати суто дерматологічною. Це системне захворювання, яке окрім шкіри вражає суглоби, серце, головний мозок, ендотелій, травний тракт і порушує обмін речовин. Зрозуміло, що хворий на псоріаз мусить бути під опікою щонайменше десятка спеціалістів різного профілю, які повинні не тільки активно співпрацювати, а й володіти базовими знаннями з кожної спеціалізації. В ідеалі це має бути спеціалізований експертний центр з лікування псоріазу, створений з використанням міждисциплінарного підходу. Але такі центри — це вищий рівень медичної допомоги, куди мають потрапляти пацієнти з тяжкими чи рідкісними формами недуги або з коморбідністю. Їх варто створювати для кожної такої нозології задля концентрації критичної маси випадків. Тут мусять працювати кращі спеціалісти, використовуватися прогресивні методики діагностики і лікування та проводитися наукові дослідження.
Але первинна діагностика починається на етапі сімейного лікаря — він нього стартує маршрут пацієнта. У випадку, коли сімейний лікар має сумніви щодо стану хворого, він зобов’язаний направити його до дерматолога. І, до речі, більшість питань можна ефективно вирішити саме на цьому етапі. Лише 10-20% хворих потребують експертної оцінки. Це кінцевий пункт маршруту пацієнта, і він мусить бути дуже прозорим, включаючи фінансові потоки. Експерти мають лікувати, а не вирішувати грошові питання чи думати, за що годувати родину! На жаль, на сьогодні в гонитві за грошима експертні центри починають опускатися до рівня регіональної поліклініки. Та й наша спеціалізація в Україні дещо «примітизована» порівняно з більшістю країн Європи і США. Спеціальності «Дерматоонкологія» в нас немає, та, напевне, й не буде, тоді як у розвинених країнах хірургією онкології шкіри займається дерматолог. Це чітко зафіксовано в протоколах лікування і кваліфікаційних вимогах. Наприклад, до сфери діяльності німецького дерматолога окрім лікування онкологічних захворювань входять судинна хірургія, алергологія, мала проктологія, пластична й естетична медицина тощо. А в Австралії меланому взагалі видаляє сімейний лікар, і ніхто не бачить в цьому проблеми! Де-факто, в Україні дерматолог обмежений рівнем власних знань, наявністю устаткування і недосконалістю законодавства. Тому своїм першочерговим завданням на найближчий час я вважаю зміну паспорта спеціальності. Ми мусимо ввести туди всі так звані межові стани, паралельно навчаючи дерматологів міждисциплінарному підходу. Ми маємо повернутися обличчям до пацієнта, інакше система згниє остаточно…
Повертаючись до дерматоонкології й взаємодії дерматологів і онкологів в Україні, варто зауважити, що через хаос у міждисциплінарній взаємодії ми пропускаємо велику кількість пухлин шкіри — близько половини. Дерматологи, відповідно до паспорта спеціальності, вважають, що цим мають займатися онкологи, а ті тривалий час узагалі відмахувалися від раку шкіри. У підсумку ці пацієнти нічиї! А рак шкіри — досить агресивний і за своєю суттю вимагає швидкого реагування. Поки що більшість випадків діагностують запізно.
Щоб кардинально змінити ситуацію, у рамках Київських дерматологічних днів та інших освітніх заходів ми регулярно впроваджуємо секцію дерматоонкології, куди запрошуємо провідних онкологів України. Нещодавно запустили новий проект — Medical Knowledge Hub, який об’єднає лікарів різних спеціальностей. У його рамках ми зібралися з онкологами й обговорили загальну стратегію ведення хворого. Уперше були озвучені межі відповідальності кожного фаху і правильний маршрут пацієнта. Маю надію, що цей напрямок активно розвиватиметься й за розмовами — окресляться чіткі дії.
Насправді, за відсутності бюрократичних перепон, на таку реформу не потрібно багато часу. Ми вже зробили головне — знайшли спільну мову між спеціалізаціями й готові припинити поділ пацієнтів. Усі нормативні документи можна підготувати за півроку, протоколи та гайдлайни — за рік. На розробку всіх потрібних навчальних курсів, яких ще не вистачає, піде ще шість місяців, і ще за 2-3 роки вдасться навчити всіх бажаючих. Але якщо хтось «згори», хто має важелі управління, з якоїсь причини скаже «ні» — процес зупиниться.
Окрім паперових змін необхідно реформатувати навчальний процес, адже майбутні дерматологи мусять мати великий запас знань. У складі нашої кафедри працюють дев’ять професорів, кожен з яких є корифеєм у своєму напрямку. Ми вирішили розвивати їх усі. Наприклад, майбутній дерматолог у Європі не отримає ліцензії, якщо не складе іспиту з патогістології. Для нас це поки дивина. Але ми вже маємо викладача — професора Ігоря Свістунова, який є і дерматологом, і патогістологом. За сприяння ректора академії придбали десять хороших мікроскопів й разом з компанією, яка займається патогістологічними дослідженнями, готуємо освітню програму для дерматологів. Так само поступово «заводимо» всередину дерматології алергологію, бо я вважаю, що хороший алерголог — це передусім прогресивний дерматолог. Ця спеціалізація, як і в більшості країн, має бути субспеціалізацією у складі дерматології, адже шкіра відображає 70% проявів алергічних захворювань.
Ще одне відкрите питання — психодерматологія. У світі такий спеціаліст мусить бути в штаті кожної дерматологічної клініки, а ми досі витрачаємо колосальну кількість часу на розмови із хворим, якому, насправді, потрібна фахова допомога. Відомо, що 12% пацієнтів із захворюваннями шкіри після кваліфікованої роботи з психологом назавжди забувають про свою недугу. Я гордий тим, що нарешті й у нашій клініці з’явився такий спеціаліст, і згодом ми плануємо курси з дерматопсихології.
Маю констатувати, що сучасна українська дерматологія — це лише 20% світового рівня дерматології. На жаль, більшість важливих змін нам доводиться впроваджувати без жодної підтримки з боку держави. І ми вже звикли так працювати! Це нам до снаги, аби лише не заважали.
Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
