Олександр Волосовець: Не буде кадрів – не буде й реформ

За даними, що ґрунтуються на офіційній статистиці МОЗ України, тільки впродовж 10 останніх років кількість медичних працівників у країні зменшилася на 128 тис. осіб. Далися взнаки міграція населення, демографічні втрати, окупація Криму та війна на Сході, падіння престижу медичної професії та інші чинники. А для того аби підготувати повноцінного лікаря, потрібно 10 років і майже півмільйона гривень із державного бюджету. Тому можна лише уявити економічні збитки від таких кадрових втрат галузі. Як і ким їх заповнити?

Олександр Волосовець, завідувач кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, член правління ВУЛТ, Голова Комісії зі змісту освіти і стандартизованої оцінки якості підготовки спеціалістів-медиків та фармацевтів МОЗ України, член-кореспондент НАМН України, професор

ВЗ Ви маєте досвід експерта з кадрових ресурсів та медичної освіти Європейського бюро ВООЗ. Як виглядає кадрова ситуація в медичній галузі нашої держави на тлі розвинених країн світу?

— Передусім зауважу, що в усьому світі вважають: чим більше лікарів у державі, тим доступнішою є медична допомога, вищою її якість і ширшою можливість вибору для пацієнтів. Тому ніхто не встановлює жодних обмежень, за які не можна переступати. Кожна країна формує кадрові резерви, враховуючи потреби населення в медичній допомозі та фінансові можливості. Наразі можу сказати, що рівень забезпеченості практикуючими лікарями в Україні приблизно такий самий, як і в США та Польщі.

Узагалі, за даними Європейського регіонального бюро ВООЗ, цей показник у Європейському регіоні становить 32,2 на 10 тис. населення (2014 рік), в Україні ж, за інформацією Центру медичної статистики МОЗ України, — 24,9 на 10 тис. населення. Однак останнім часом він неухильно зменшується, адже нині Україна стала донором якісно підготовлених медичних кадрів для багатьох країн ЄС та світу. Окрім того, що молоді лікарі виїздять за кордон, частина спеціалістів через низьку заробітну плату, соціальну та юридичну незахищеність і зниження престижності професії йде працювати в інші сфери.

У Європі середнє забезпечення медичними працівниками становить 106 на 10 тис. населення, а в Україні цей показник — 102,8 на 10 тис. населення. При цьому у князівстві Монако, в Італії, Швейцарії, Німеччині, Франції, Норвегії, Данії та Ісландії на кожні 10 тис. осіб припадає понад 200 медиків. І там це не вважають надлишком, на відміну від України, де наголошують на завеликій кількості медиків у державі. Кадрова ситуація в галузі, яка була напруженою вже і 10, і 20 років тому, нині вкрай складна. Укомплектованість штатних лікарських посад фізичними особами в цілому становить 81,7%. Щороку укомплектованість посад лікарів і молодших медичних спеціалістів зменшується на 0,7-1,1%, а сфера охорони здоров’я скорочується на понад 5,7 тис. лікарів і 12,1 тис. молодших медичних працівників. Цю втрату ніяк не вдається компенсувати щорічними обсягами випускників медичних вишів усіх форм власності в умовах скасування державного розподілу.

В Україні поступово утворюються «лікарські пустелі», передусім на Півдні, Сході та в зоні бойових дій. Наприклад, на Херсонщині, Кіровоградщині, Миколаївщині укомплектованість лікарями штатних посад становить лише 62-65%, тобто більше третини фахівців немає!

Врегульована ситуація хіба що в окремих західних областях, хоча й там міграційні процеси вже зробили свою справу. Але питання ще й у тому, що територіальний розподіл лікарських кадрів украй нерівномірний. Їх більше в обласних центрах і катастрофічно не вистачає у сільській місцевості та депресивних регіонах, виникли значні диспропорції між забезпеченістю лікарями первинної, вторинної та третинної ланок (найнижча укомплектованість — у дільничних лікарнях і сільських лікарських амбулаторіях).

Так, вакантних посад педіатрів в Україні — близько 1 тис. (не кажу вже про те, що на початку 2000-х у галузі було 15 тис. педіатрів, а нині лише 8 тис.), сімейних лікарів — 3 тис. і навіть таких «вузьких» спеціалістів, як онкологи й хірурги, — більше ніж 0,5 тис.

У вкрай складному становищі опинилися фтизіатрична, рентгенологічна, патологоанатомічна та лабораторна служби. В цілому кадровий дефіцит лікарів у галузі або розрив між штатними лікарськими посадами і фізичними особами становить більше 35 тис. Ще гірша ситуація склалася в медсестринстві. Аби усунути такі диспропорції, потрібні ефективні управлінські рішення й увага керівництва галузі та країни.

ВЗ Як подібні питання вирішують в інших країнах світу?

— Значною мірою чисельність лікарів того чи іншого фаху там регулюють лікарські професійні асоціації, які й визначають потреби у фахівцях свого профілю для держави. А управлінські структури (міністерство чи медичні департаменти) відповідно реагують на їх запити. Така система має бути і в Україні, однак наразі вона розбалансована: управлінська вертикаль існує сама по собі, позиція лікарського й академічного товариства — окремо.

Більше того, між ними відсутня комунікація. МОЗ не прислухається до медичного середовища, а експертам нема де висловити свою точку зору, адже не скликаються ані колегія, ані вчена медична рада Міністерства, на яких зазвичай професійно обговорювали і науково обґрунтовували шляхи вирішення проблем галузі. Так не повинно бути, бо кадрова політика в медицині — це питання безпеки й майбутнього держави.

Не буде кадрів — не буде доступної медичної допомоги й очікуваних реформ. Тому потрібно бодай сформувати робочу групу з вирішення цих питань на рівні колегії МОЗ чи кадрових структур Міністерства, але неодмінно за участі представників медичної спільноти.

Це слід робити негайно, бо ситуація неухильно погіршується, і галузь швидко втрачає молодий кадровий лікарський і науковий потенціал. Що нас чекає через кілька років, коли вже зараз 24,5% українських лікарів досягли пенсійного віку, а з урахуванням осіб передпенсійного віку третина спеціалістів готується «на вихід» у недалекій перспективі?

ВЗ Збільшення набору до медичних вишів стане виходом із ситуації, чи вони все одно поїдуть працювати за кордон?

— Міграція медичних кадрів існує в усьому світі, її не зупинити. Стримати певними важелями можна: для цього необхідно забезпечити лікарям країни хороші умови роботи, гідну зарплату й повагу в суспільстві — на рівні й держави, й кожної громади, котра має берегти свого лікаря як зіницю ока. Тому йдеться не про збільшення держзамовлення, а передусім про його правильний розподіл залежно від потреб галузі в тих чи інших фахівцях.

Як приклад розглянемо підготовку педіатрів. Тільки за останні 7 років прийом на цей фах зменшили на 1 тис. осіб! А цьогоріч на спеціальність «Педіатрія» в усі виші України рекомендовано до вступу тільки 205 осіб! Раніше таку кількість приймав один педіатричний факультет Київського медінституту. Це суттєва проблема, бо сьогодні укомплектованість педіатрами не досягає й 75%, і вже невдовзі постане питання, де взяти неонатологів для пологових будинків, дитячих інфекціоністів (а в умовах нинішніх інфекційних викликів — епідемії кору, загрози дифтерії тощо це надзвичайно актуально). А хто працюватиме з дітьми на первинній ланці? Сімейні лікарі через обмежену кількість і недоукомплектованість посад педіатричної допомоги в повному обсязі не забезпечать.

На сьогодні ж 6 медичних вишів узагалі припинили підготовку дитячих лікарів, бо абітурієнти не подають заяв на спеціальність «Педіатрія», яка не може конкурувати з «Медициною» за умови рівності прохідного балу — 150. Яскравий приклад: за даними ЄДЕБО, до Української медичної стоматологічної академії, відомої своєю педіатричною науковою школою, рекомендовано до зарахування тільки 1 особу за спеціальністю «Педіатрія» за державним замовленням… Що робити? Мотивувати абітурієнтів вступати на цю спеціальність! Наприклад, знизити вхідний поріг балів ЗНО з основних предметів зі 150 до 140, замість вступного іспиту з математики запропонувати складати іспит з хімії. Встановлювати інші вимоги. Зокрема, збільшивши обсяги держзамовлення, віддавати ці місця під цільовий набір абітурієнтів із сільської місцевості, які навчатимуться за договорами з громадами і повертатимуться працювати на їх територію.

Якщо громади навчатимуть лікаря для себе, вони надаватимуть житло, транспорт та забезпечуватимуть належні умови праці. Це саме стосується і медичних сестер та фельдшерів. Іншого способу втримати кадри в сільській місцевості немає.

Свого часу цільовий набір в Україні вже практикували, але згодом скасували. І це було великою помилкою. Бо третина населення України мешкають у селах, при цьому їх обслуговує лише 9,5% загальної кількості лікарів у системі МОЗ України. У нинішньому році були спроби відновити цільовий набір до медичних вишів, однак поки що не оприлюднено даних про те, наскільки успішно вони із цим упоралися (такі абітурієнти мали вступати за окремим конкурсом).

ВЗ Однак дехто стверджує: зниження прохідного порогу «на вході» — це шлях до зниження якості «на виході».

— Медичні виші завжди намагалися відібрати кращих абітурієнтів, підвищивши вимоги до вступу. Однак саме по собі це не гарантує високої якості професійної підготовки майбутнього лікаря. Її забезпечують багато чинників: сучасні програми навчання, високі вимоги до контролю якості знань, наприклад, іспити «Крок», а сьогодні ще й IFOM, який стане додатковим бар’єром для неус­пішних студентів. Та й раніше не всі витримували прискіпливу перевірку знань у виші, п’яту частину студентів традиційно «відсівали».

Тож із тих 205 абітурієнтів, які вирішили стати педіатрами, не всі отримають дипломи, хоча й подолали бар’єр у 150 балів. Якщо підвищити якість підготовки студентів, а також вимоги до них завдяки ефективному контролю знань і навичок «на виході», зниження вступного порогу не позначиться на якості диплома випускника.

ВЗ До речі, запровадження іспиту IFOM також спричинило багато дискусій. Наскільки дієвим є такий інструмент оцінювання якості знань?

— Річ у тому, що інструмент оцінювання якості знань — це одне, а навчальний процес, який має її забезпечити, — зовсім інше. Наразі змінюють тільки інструмент. І замовчують те, що для переходу вишів на нові стандарти навчання потрібні великі кошти та зусилля викладачів, які не отримують за це достатніх зарплат. Медична освіта — це не коробка фокусника, з якої дістають «товар на замовлення».

Щоб якісно підготувати лікаря, потрібні університетські клініки, оснащені за останнім словом медичної техніки, аби студенти бачили, як «працює» сучасна медицина, здобували нові знання (у медицині щороку оновлюється майже половина з них!). Для цього мають бути й викладачі відповідного рівня, практики і вчені високого ґатунку. Однак на тих умовах, які їм нині можуть запропонувати державні виші, вони не дуже поспішають у студентські аудиторії. Тож на клінічних та теоретичних кафедрах — усе менше аспірантів і молодих вчених. Отже, запровадження нових інструментів контролю навчального процесу має відбуватися еволюційним шляхом, упродовж кількох років, синхронно зі змінами програм навчання. Тоді й збурень серед студентів не буде. А поспіх може поховати будь-яку хорошу ідею.

ВЗ МОЗ стверджує, що медичні університети й академії отримали свободу змінювати програми на сучасний лад, тож коли вони цього не зробили — їх вина.

— Така «свобода» — не новина. Чинне та колишнє освітнє законодавство передбачали, що заклади вищої освіти мають право змінювати свої нав­чальні плани на 15% і затверд­жувати програми самостійно. Те саме стосувалося й медичних вишів. Тому наукові школи та підготовка в Донецькому медуніверситеті відрізнялися від таких у Буковинському чи Харківському. Бо в кожному регіоні — певні особливості захворюваності населення, зокрема й різна професійна патологія. На Донбасі вона зумовлена тим, що місцеве населення працює переважно в шахтах, часто виникають травми й опіки, даються взнаки несприятливі екологічні умови. Західні області — територія, ендемічна щодо зобу. Північ України потерпає від наслідків аварії на ЧАЕС, тож навіть у дитячого населення там удвічі частіше виникають новоутворення, хвороби ендокринної системи, опорно-рухового апарату, серця, нирок. І на це потрібно орієнтувати майбутніх лікарів.

Так само відбуваються зміни й у здоров’ї населення в цілому внаслідок його постаріння, розширюється спектр геронтологічної патології, відповідно змінюються й програми навчання. Останні слід адаптувати і до нових інструментів оцінювання якості навчального процесу, але тут потрібна копітка попередня робота з іноземними експертами.

ВЗ Як «переорієнтувати» вибір студентів на найбільш затребувані спеціальності, адже, незважаючи на підвищення зарплат сімейним лікарям, інтернатура за цим фахом залишається непопулярною?

— Так було завжди і в усьому світі: особливим попитом користуються «вузькі» медичні спеціальності, що приваблюють високими зарплатами, можливістю кар’єрного росту й престижністю. До речі, у США фах дитячого лікаря — один з найменш оплачуваних. Тому регулювати попит на ту чи іншу медичну спеціальність мають і МОЗ, і Мінфін, і Мінекономіки, й місцеві органи самоврядування. Інакше незабаром говоритимемо не про те, де взяти професійного лікаря, а думатимемо, де знайти бодай якогось фахівця.

На жаль, сьогодні в умовах модернізації первинної ланки не всі сімейні лікарі й дільничні педіатри отримують високі зарплати. До того ж місцеві органи влади рідко заохочують молодих спеціалістів працювати у сільській місцевості, надаючи житло (найкраще — у приватному будинку із земельною ділянкою, котру можна буде з часом приватизувати за умови тривалої роботи) та комунальні пільги.

Також необхідно забезпечити сприятливіші умови для відкриття приватної практики. Для таких стимулів слід розробити комплекс державних і регіональних заходів. Минули часи, коли виші були постачальниками кадрів, а місцева влада просто очікувала, коли її регіон ними забезпечать. Та й молодь змінилася — ніхто не працюватиме з примусу, обиратимуть там, де краще місце роботи. Тому й потрібно їх зацікавити такими умовами. Саме так вдасться підвищити престижність інтернатури сімейного і дитячого лікаря.

До інтернатури на «вузькі» спеціальності необхідно зараховувати кращих випускників на певну кількість місць, визначених конкретними лікарськими асоціаціями, за рейтингом і відповідно до успішності студента за результатами Єдиного державно-кваліфікаційного іспиту або об’єктивного структурованого клінічного іспиту, який уже поступово запроваджують у медичних вишах України. Саме він відображає рівень практичної підготовки лікаря.

Перше робоче місце першочергово надавати випускникам, які навчалися за договорами з ОТГ та місцевою владою. Хоча я вважаю: із часом ми прийдемо до того, що всі місця держзамовлення віддаватимуть саме таким вступникам. Коли держава витрачає кошти на навчання лікаря, вона мусить бути впевненою в тому, що він працюватиме саме там, де найбільше потрібен.

До речі, за інформацією каналу Euronews, у зв’язку із критичною ситуацією із забезпеченням лікарями сільських департаментів Франції та скаргами населення на урядовому рівні прийнято рішення про обов’язкове 6-місячне стажування усіх молодих лікарів у сільських амбулаторіях та лікарнях.

ВЗ Цього року медичні виші України ввійшли до системи так званого широкого конкурсу. Як це вплинуло на вступну кампанію?

— Враховуючи ситуацію в країні, що воює, фіксований набір має бути в усі медичні виші. Не можна забирати місця, наприклад, у вишів Сходу, де не відбувся конкурс, і передавати їх туди, де він більший. Це неприпустимо, особливо стосовно потреб цих регіонів у лікарях.

Лікарів слід готувати зараз там, де вони потрібні. І без того на Сході та Півдні залишається мало молоді, хоча медичні виші там дуже хороші, і їх необхідно підтримувати в складній ситуації. Важливими чинниками є адекватне фінансування, хороші конкурси, належне забезпечення викладацькими кадрами. Також неприпустимо, що Одеський національний медичний університет узагалі не отримав державного замовлення на науку та освіту.

ВЗ Які висновки напрошуються за результатами вступної кампанії?

— По-перше, такі обсяги державного замовлення та ще й з нинішнім його виконанням (на 4,2 тис. місць за держзамовленням за спеціальністю «Медицина» рекомендовано тільки 3,3 тис. абітурієнтів) не забезпечать першочергових потреб у кадрах у найближчі 10 років, навіть якщо всі студенти успішно навчатимуться й нікого з них не відрахують. Тож державне замовлення потрібно збільшити, передусім на ті спеціальності, які найбільш «кадрово оголені» (сімейна медицина, педіатрія, медико-профілактична справа).

По-друге, умови вступу мають бути ранжовані відповідно до кожної спеціальності — це потрібно врахувати під час напрацювання правил прийому на 2020 рік.

По-третє, до їх обговорення слід залучити і медичну спільноту, й представників вишів, і громадськість. Бо абітурієнти та їх батьки дуже насторожено відреагували на незрозумілі їм зміни в системі охорони здоров’я та приниження ролі медиків у суспільстві: у 13 медичних вишів було подано дуже мало заяв, зокрема на спеціальність «Медицина» — трохи більше 22,5 тис., що на 8 тис. менше, ніж минулого року. Раніше стільки заяв подавали до 3-4 найбільших медуніверситетів (Києва, Львова, Вінниці та Харкова).

Ще один висновок: потрібно проводити активну профорієнтаційну роботу. І це стосується не лише абітурієнтів, а й студентів медичних вишів. Для останніх найкращим орієнтиром буде так звана дуальна освіта, яка передбачає поєднання навчання в закладі освіти і на робочому місці в університетській лікарні або клініці, де студент отримує професійний досвід. Можливо, варто повернутися до такої форми, як субординатура за майбутньою спеціальністю.

Терміново слід запроваджувати лікарську резидентуру за державним замовленням. І що дуже важливо — необхідно відновлювати престиж лікарської та сестринської професії у суспільстві, зокрема найбільш затребуваних у суспільстві спеціальностей. І захищати лікарів на всіх рівнях, бо кадрові втрати, яких зазнає наша галузь, можуть стати незворотними та такими, що загрожують безпеці країни.

Світлана Тернова, «ВЗ»