З початку виникнення пандемії COVID-19 й до сьогодні найбільшу тривогу викликає швидкість, з якою розповсюджується ворог номер один, та відсутність дієвого протистояння його натиску у вигляді вакцин чи специфічних ліків. Тому доки вчені всього світу працюють над пошуком панацеї від коронавірусу, медики випробовують різні схеми лікування хворих вже існуючими препаратами від інших хвороб.
Остаточні висновки щодо дієвості таких схем робити передчасно, однак і хаосу в лікуванні хворих не має бути. Українські медики вимушені боротися з коронавірусом у вкрай складних умовах – без достатньої кількості апаратів ШВЛ, ліків та покрокової інструкції щодо тактики лікування хворих. Нарешті Наказом МОЗ України від 2.04.2020 № 762 було затверджено протокол «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)». Однак ця подія викликала неоднозначний резонанс. Дехто вже назвав протокол нереальним для виконання, ще хтось «бездоказовим». Однак переважна більшість фахівців,зокрема ті, хто цілодобово чергують в реанімаціях біля хворих, схвалюють такий крок. Адже лікарі отримали можливість надавати допомогу тяжким пацієнтам з коронавірусом згідно із затвердженим документом. Бо надмірної відповідальності й ризиків їм і без того вистачає. Про те, на підставі чого розроблявся національний протокол і які можливості він відкриває – наша розмова із завідувачкою кафедри інфекційних хвороб НМУ ім. О. О. Богомольця, Заслуженим лікарем України, доктором медичних наук, професором Ольгою Голубовською.
ВЗ У «мирний» час усі обурювалися відсутністю клінічних протоколів для лікування хворих, нині ж дехто розмірковує: специфічних засобів не існує, тож які там протоколи!
Ольга ГОЛУБОВСЬКА, завідувачка кафедри інфекційних хвороб НМУ ім. О. О. Богомольця, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професорВЗ Що відповісте на закиди у відсутності науково обґрунтованих доказів ефективності ліків, внесених у протокол, проти COVID-19 ?
– По-перше, скажу, що ми живемо в країні абсурду, де рекомендації фахівців (навіть світового рівня, не кажу вже про вітчизняних спеціалістів) можуть не визнаватися чи скасовуватися чиновниками різного рівня. Або ж їх беруться коментувати «експерти» різного штибу, в тому числі й ті, хто успішно руйнував вітчизняну систему стандартизації медичної допомоги. Наша медицина кілька років поспіль не отримала жодного затвердженого протоколу, а коли такі почали з’являтися, вони одразу стали «неправильними».
По-друге, зазначу, що на момент затвердження згаданого протоколу специфічне противірусне лікування коронавірусної хвороби відсутнє в усьому світі. Тому заклики надати доказову базу « під протокол» в Україні звучать як знущання. Ізраїль, Італія, Іспанія Франція, Англія, США користуються тими методами лікування, які пробують застосовувати їхні спеціалісти за відсутності доказової бази, вивчаючи все «на ходу». Я особисто є палким прибічником стандартів надання медичної допомоги, але їх розробка потребує часу. Ми ж маємо справу з неочікуваною і нестандартною ситуацією, коли зволікання смерті подібне. Чи маємо залишити тисячі хворих (а ми вже стоїмо на порозі такої їх кількості) напризволяще, доки десь хтось колись напрацює ідеальну доказову базу і поділиться з нами?
І коли проводити власні дослідження, якщо на країну насувається пандемія? До цього можуть закликати тільки ті, хто не розуміється на тому, як розвиваються події в інфекційній патології. Розробка нормативних документів потребує часу на обговорення в середовищі експертів, а їх сьогодні навіть не можна зібрати, бо вони практично в цілодобовому режимі лікують хворих. Сьогодні на завтра такі документи не розробляються, це копітка наукова робота, опрацювання даних, їх аналіз, адаптація під вітчизняні реалії, а точніше сказати – під руїни того, що у нас залишилося від медицини.
Свого часу ВООЗ випустила протокол, на основі якого ми зробили перші стандарти надання медичної допомоги. Але в тому протоколі немає нічого, крім заходів інтенсивної терапії. Наше ж завдання – по можливості не допустити такого стану хворих, аби вони потребували інтенсивної терапії, підключення до апаратів ШВЛ, яких у нас до всього ще й катастрофічно не вистачає. Для цього й створено власний протокол.
ВЗ Який алгоритм дій у такій нестандартній ситуації?
– В цілому організаційні заходи, виявлення та підтвердження випадків, алгоритми госпіталізації хворих за клінічними критеріями, визначення груп ризику щодо розвитку ускладнень хвороби, надання неспецифічного лікування врегульовані наказом МОЗ України від 28.03. 2020 року № 722 «Організація надання медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу (COVID-19)». Згідно з цим наказом в закладах охорони здоров’я розробляють клінічні маршрути пацієнтів та відповідні локальні протоколи. Бо найперше завдання – виявляти хворих на COVID-19 на ранніх стадіях і сортувати їх у групи, залежно від того, якої терапії вони потребують на даному етапі. Легкі форми хвороби її взагалі не потребують. Але тільки лікар може оцінити, чи дійсно це легка форма перебігу, оскільки захворювання дуже специфічне.
Затверджений протокол розрахований на ведення пацієнтів середньої тяжкості, коли хворий належить до групи ризику тяжкого і критичного перебігу недуги, а також на вкрай тяжких хворих. При різних ступенях тяжкості хвороби передбачаються окремі лікувальні заходи. Ним прописано перелік необхідних обстежень при госпіталізації пацієнта задля об’єктивного оцінювання його клінічного стану та визначення можливості застосування зазначених в протоколі лікарських засобів (з огляду на наявність у них проти- показів), а також з метою врахування їх взаємодії. В процесі лікування деякими з них передбачено повторний контроль стану пацієнта.
Призначення ліків для лікування хворих на COVID-19 – безпека пацієнтів на першому місці
ВЗ Препарати, які застосовуються для лікування хворих на COVID – 19,мають серйозну побічну дію, про це говорять в усьому світі. Як убезпечити пацієнтів від додаткових ризиків?
–Так, їх застосування потребує контролю й виваженості. Саме тому їх не варто призначати хворим з легким ступенем перебігу захворювання (а іноді і з середнім). Тож лікарю важливо зрозуміти, коли саме настає момент переходу хвороби із легкого в середній і тяжкий ступені. У пацієнта, котрий перебуває у критичному стані, ризик застосування препаратів, які можуть мати побічні дії, виправданий. В інших випадках потрібно бути обережним з призначеннями, вивчати дію й протипокази кожного препарату і не використовувати ліки, не вказані в протоколах. Не треба вигадувати «ноу-хау» і брати на себе зайву відповідальність. І завжди дійте за принципом «не нашкодь». Тому в розробленому протоколі рекомендовано призначати ліки з урахуванням індивідуального перебігу захворювання, супутньої патології та наявності протипоказів, які детально описані в документі. Ми зробили на них особливий акцент. Аби розробити максимально безпечні схеми лікування, до групи, яка розробляла протокол, ввійшли не тільки інфекціоністи, а й анестезіологи, реаніматологи, акушери – гінекологи (для розуміння специфіки лікування вагітних), ендокринологи, нефрологи і кардіологи (дорослі й дитячі). Адже протокол передбачає окремі схеми терапії для пацієнтів дитячого віку і дорослих. Безпека пацієнтів є ключовою вимогою до розробки подібних документів, тому, наприклад, призначення противірусних ліків передбачене тільки в стаціонарі, а деяких препаратів – виключно в тяжких випадках. Наприклад, нині активно обговорюють доцільність широкого призначення гідроксихлорохіну, однак так звані «протималярійні препарати» не потрібно призначати всім хворим. Також для деяких лікарських засобів у протоколі є рекомендація «розглянути можливість початку лікування».
Призначення противірусних ліків передбачене тільки в стаціонарі, а деяких препаратів – виключно в тяжких випадках. Наприклад, нині активно обговорюють доцільність широкого призначення гідроксихлорохіну, однак так звані «протималярійні препарати» не потрібно призначати всім хворим. Також для деяких лікарських засобів у протоколі є рекомендація «розглянути можливість початку лікування».
ВЗ Ситуаціє змінюється, вірус підкидає нові сюрпризи, досвід лікування хворих накопичується, чи передбачаються у зв’язку з цим зміни в протоколі?
– Однозначно передбачаються, щойно з’являться нові дані. Наприклад, останнім часом опубліковано результати досліджень ефективності деяких протипухлинних препаратів проти COVID-19. Механізм дії цього вірусу на організм ще вивчається – багато чого відомо, але таємниць не менше. Нині, коли ми маємо власний протокол і зможемо використовувати його на практиці, у нас з’явиться можливість набути певного досвіду, проаналізувати отримані дані, зробити певні висновки, долучитися до вивчення ефективності лікування таких хворих тощо. Все ще попереду. Весь світ вивчає доступні методи лікування коронавірусної хвороби. Хотілося б, щоб і наші науковці включилися в цей процес, вивчаючи й ті молекули, які виробляються в Україні. Не треба вважати себе відстаючими, це не правильно.
Вітчизняні препарати від COVID-19
ВЗ Чи є в Україні препарати, прописані в протоколі?
– З цим дійсно виникають проблеми. Бо в усьому світі – величезний дефіцит таких ліків. Особливо у Європі. Тому потрібно розраховувати й на власні сили. Принаймні, окремі вітчизняні виробники заявили про готовність виробляти деякі препарати. Було б добре, аби такі плани дійсно реалізувалися і якнайшвидше. До того ж сьогодні держава намагається забезпечувати лікарні необхідними препаратами через окремі домовленості з урядами інших країн чи фармкомпаніями, хоча всі розуміють, наскільки це складно за нинішніх умов, коли кожен намагається подбати про власну безпеку. Але є хороші новини. Наприклад, нещодавно МОЗ України отримало 3 тис упаковок препарату «Плаквеніл», який уже розподіляється в регіони. Деякі препарати, зазначені в протоколі, в Україні не зареєстровані або ж зареєстровані за іншими показаннями, однак в інших країнах вони використовуються для лікування COVID-19. Сподіваємося, що з прийняттям Закону України № 539-IX «Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)» ці перешкоди також вдасться усунути.
Сьогодні держава намагається забезпечувати лікарні необхідними препаратами через окремі домовленості з урядами інших країн чи фармкомпаніями, хоча всі розуміють, наскільки це складно за нинішніх умов, коли кожен намагається подбати про власну безпеку.
ВЗ Протокол уже встигли назвати «італійським», і дорікнули, що Україна орієнтується на країну, де помирає дуже багато хворих і епідемію важко приборкати.
– По-перше, це дуже примітивна оцінка ситуації в Італії. Нам ще належить проаналізувати показники смертності в різних країнах, в тому числі й залежно від рівня виявлення хворих в кожній державі. Наприклад, італійці практично не тестують легкі випадки захворювання, однак тестують усіх пацієнтів з пневмоніями, в деяких країнах цього не робили. До речі, і в Україні також, хоча повідомлення про вірусні пневмонії, які важко піддаються лікуванню і пов’язані з цим летальні випадки, у нас давно були. Я спілкуюся з професорами -інфекціоністами з Іспанії, інших країн Європи, всі вони стверджують, що методи, описані в українському протоколі, досить ефективні. Не знаю, чому хтось вирішив, що наш протокол «італійський», адже розроблений він з урахуванням досвіду багатьох країн. Зокрема, проводилися консультації з китайськими лікарями, вони теж підтверджують доцільність призначень, введених нами в протокол. Я вважаю, що ми не можемо не довіряти експертам, які замість коментувати роботу фахівців, сидячи на диванах, працюють у вогнищах епідемії й випробували різні схеми лікування на практиці, накопичуючи власний досвід. Тому в новий клінічний протокол з лікування COVID- 19 ми включили декілька препаратів на підставі позитивного досвіду їх широкого застосування в Китаї, європейських державах, деяких клініках США. Для цього довелося проштудіювати не один десяток досліджень. До речі, Європейська медична агенція також нещодавно видала свої рекомендації – з них до нашого протоколу не потрапили тільки препарати інтерферонів.
ВЗ Дехто шкодує, що в протокол не включили лікування плазмою крові пацієнтів, які перехворіли на COVID-19, адже вона містить специфічні противірусні антитіла.
– Наразі можливість впровадження цього методу активно обговорюється в Міністерстві. Однак варто врахувати й певні застереження. Наприклад, аби його застосувати, треба налагодити тестування крові на антитіла до COVID-19 методом імуноферментного аналізу, якого сьогодні в Україні офіційно не затверджено. Крім того таке переливання (враховуючи специфіку кронавірусної інфекції) може загрожувати різними ускладненнями, в тому числі і антитілозалежним посиленням інфекційного процесу, що становить потенційну небезпеку для таких хворих. Не треба сприймати цей метод як панацею, до того ж його використовують лише в якості «останньої надії», тобто для хворих з тяжкими формами COVID-19. Також ми розглядаємо можливість застосування методу введення мезенхімальних стовбурових клітин, який засвідчив свою ефективність. Принаймні про це свідчать доступні на сьогодні наукові публікації. Все, що на сьогодні вивчається й досліджується у світі, обговорюється нашими фахівцями і після детального вивчення буде пропонуватися до застосування.
ВЗ Кінця епідемії поки не видно. Усі сподіваються, що нас врятує тепла пора року. Чи врятує нинішня ситуація інфекційні лікарні, які донедавна вважалися зайвими, а нині виявилися вкрай необхідними?
–Усі сподіваються на послаблення пандемії влітку, але прогнозують ймовірність другої хвилі восени, яка може виявитися потужнішою за нинішню. Тому якщо хтось вважає, що політика фінансування інфекційних лікарень за принципом «гроші за пацієнтом» у мирний час не призведе до катастрофи у подібних ситуаціях, той помиляється. Світ змінився, як і розуміння того, якою має бути система охорони здоров’я, аби вижити в сучасному непередбачуваному в плані розвитку епідемій світі. У мене багато учнів, які працюють чи перебувають на стажуванні в різних країнах Європи. Один з них розповідає, що у французькій клініці створили інфекційне відділення, де всіх лікують безкоштовно, в тому числі й біженців, хворих не лише на коронавірусну хворобу, а й на туберкульоз. Бо це – питання безпеки всього населення країни і держави в цілому. Як ніколи стало актуальним «не питай, по кому подзвін». В Україні ж останні роки присвятили знищенню системи протиінфекційного захисту, ігноруванню таких захворювань, як ВІЛ, туберкульоз тощо. Тому наша держава перетворилася на країну вічних епідемій. Якщо зараз не зробимо відповідних висновків, такою й залишимося.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
