Онкологічна допомога на системному рівні

Проблема доступності високотехнологічної діагностики — одна із глобальних у медичній системі пострадянського простору. Засновникам «Лікувально-діагностичного центру міжнародного інституту біологічних систем ім. С.М. Березіна» за 11 років вдалося у рамках однієї мережі досягти, здавалося б, неможливого: створено найбільшу на території пострадянського простору мережу діагностичних центрів МРТ, найбільшу в РФ телемедичну мережу, перший в РФ приватний онкологічний Центр, що пропонує пацієнтам повний спектр лікування онкологічних захворювань, і Центр радіохірургії та стереотаксичної терапії. Можливо досвід росіян стане у нагоді й нам. Про шляхи, стратегії розвитку та плани на майбутнє розповідає голова правління групи компаній ЛДЦ МІБС Аркадій Столпнер.

 Аркадій Столпнер, голова правління групи компаній ЛДЦ МІБС

Коли ми починали свій розвиток, ситуація на ринку була плачевною: магнітно-резонансні томографи в Санкт-Петербурзі можна було перерахувати на пальцях однієї руки, вони були тільки в державних медичних центрах і працювали по кілька годин на день. У деяких містах-мільйонниках не існувало жодного МРТ! Через високу ціну і багатомісячні черги МРТ-діагностика була недос­тупною для більшості росіян. Ідея С.Березіна виявилася простою та геніальною: купити кілька томографів за кордоном і відкрити центри, що займаються тільки діагностикою, як це робиться в США. Цілодобова робота і мінімізація часових втрат за рахунок налагодженої технології прийому пацієнтів мали забезпечити рентабельність центрів при найнижчих на ринку цінах.

Перший у країні приватний томограф ЛДЦ МІБС почав працювати у Петербурзі в серпні 2003 року. А вже в 2005 році в Твері відкрився наш перший регіональний Центр. Сьогодні мережа ЛДЦ МІБС налічує вже більше 80 відділів у понад 60 містах Росії, а також у Києві, Одесі та Єревані. Всі відділення МРТ обладнані високопольними магнітно-резонансними томографами фірми Siemens та об’єднані в єдину телемедичну мережу. Вона дає можливість лікареві з будь-якого міста — від Калінінграда до Красноярська — в складних випадках отримати допомогу петербурзьких колег у режимі онлайн. Щодня ми обстежуємо понад 4000 пацієнтів, і петербурзькі фахівці обробляють понад 300 медичних виснов­ків. Близько 20% цієї кількості припадає на найскладніші випадки, що вимагають проведення консиліуму лікарів. Багато наших діагностичних центрів, крім МРТ, оснащені комп’ютерними томографами, ультразвуковим обладнанням. Кількість проведених МРТ-досліджень зросла з 8 тис. в 2003 році до 1,2 млн в 2013.

Почавши в 2003 році з використання техніки секонд-хенд, ми перейшли до закупівлі найсучасніших систем МРТ, включаючи 3Т МРТ, що дозволяє нам проводити найсучасніші дослідження.

ВЗ На якому етапі до процесу діагностики приєдналося лікування?
— Щодня через наші руки проходила величезна кількість пацієнтів і ми бачили, які захворювання характерні для переважної більшості. З’явилося бажання лікувати. Але важливо було зайти в незайняту нішу і запропонувати людям високотехнологічну медичну допомогу, причому таку, яку вони в Росії більше ніде не могли б отримати. Так було зроблено вибір на користь радіохірургії, яка в світі розвивається вже майже півстоліття, а в нашій країні до недавнього часу була практично не представлена.

У листопаді 2008 року ми почали прийом пацієнтів у Центрі Gamma Knife («Гамма-ніж»), відкритому в селищі Пісочний на околиці Санкт-Петербурга. Центр був оснащений установкою Leksell Gamma Knife 4С шведської компанії Elekta. Нас трохи випередив московський ТОВ «Діловий центр нейрохірургії», створений при Інституті імені М. Бурденка. Але наша установка була першою в Північно-Західному федеральному окрузі, і сьогодні ми лікуємо помітно більше хворих, ніж москвичі. Більш того, в 2013 році наш Центр «Гамма-ніж» став самим затребуваним у світі, провівши за рік 1187 радіохірургічних втручань.
Гамма-ніж — загальновизнаний світовий «золотий стандарт» радіохірургії патологій головного мозку. Тут використовується 201 джерело кобальту-60: кожен пучок випромінювання безпечний сам по собі, але, збираючись разом, вони утворюють потужну силу, здатну знищити намічену ціль — пухлину. Необхідна доза радіації сягає мішені, не пошкоджуючи ані здорові тканини головного мозку, ані тіло пацієнта. Високоточна механіка дозволяє підвести пухлину в ізоцентр випромінювання з приголомшливою точністю — до 0,5 мм. Загальний час такої процедури становить від 30 хвилин до кількох годин (залежно від розміру, форми, кількості й розташування патологічних вогнищ). Пацієнт отримує необхідне лікування за одну процедуру. Використання цієї технології особливо показано хворим із глибокорозташованими пухлинами або з метастазами раку в головний мозок, у тому числі множинними. Під впливом гамма-випромінювання пухлина перес­тає рости, а з часом зменшується в розмірах. Гамма-ніж допомагає не лише пацієнтам зі злоякісними пухлинами, він дає гарні результати при лікуванні доброякісних утворень: менінгіом, неврином, аденом гіпофіза.

Гамма-ніж — найточніший інструмент, але сфера застосування його обмежена: тільки голова і тільки пухлини діаметром не більше 3 см. Тому з’явилася думка розширити сферу діяльності з надання радіохірургічної допомоги. У грудні 2011 року арсенал наших інструментів поповнився установкою Cyber Knife (Кібер-ніж). Це роботизована хірургічна система, призначена для лікування доброякісних і злоякісних пухлин будь-якої локалізації. Цей сучасний неінвазивний метод терапії є альтернативою хірургічному лікуванню і здатний з унікальною точністю дос­тавляти високі дози радіації безпосередньо до пухлини, істотно зменшуючи ризик променевого ураження здорових тканин. Якщо за перший рік роботи ми пролікували 250 пацієнтів, то цього року їх кількість зросла до 1500.

ВЗ Складається враження, що ви розвиваєтеся за ідеальним планом…
— Нові рішення з розвитку ЛДЦ МІБС логічно випливали з попередніх. Радіохірургічні операції вимагали попереднього обстеження на надвисокопольному магнітно-резонансному томог­рафі, тож ми встановили Magnetom Verio фірми Siemens з напруженістю магнітного поля 3 Тесла. Новітній магнітно-резонансний сканер дозволяє вирішувати найскладніші діагностичні завдання для лікарів різних медичних спеціальностей.

Наступною нагальною потребою стала ПЕТ-діагностика — перед операціями на гамма-ножі пацієнтів часто доводилося направляти в Інститут мозку для проходження ПЕТ-дослідження. З літа 2012 року у нас з’явилося відділення позитронно-емісійної томографії, суміщеної з комп’ютерною томографією. Це перший у Росії недержавний проект у цій сфері. ПЕТ — найсучасніший і найточніший діагностичний метод ядерної медицини, заснований на здатності радіоактивного ізотопу накопичуватися в тканинах, що володіють високою метаболічною активністю. Застосовується в онкології, неврології та кардіології. Наш Центр оснащений циклотроном і радіохімічною лабораторією, в якій ми самі виготовляємо радіофармпрепарати, необхідні для дослідження.

Черговий крок у розвитку виник через бажання запропонувати сучасну променеву терапію ще більшій кількості пацієнтів, які її потребують. Ми додали до радіохірургічного інструменту два лінійних прискорювачі, що дозволило проводити променеву терапію практично в усьому спектрі її сучасного застосування.

У червні 2012 року у відділенні променевої терапії ЛДЦ МІБС розпочато лікування на лінійному прискорювачі Clinac 2100 виробництва фірми Varian (США), а у вересні ми ввели в дію лінійний прискорювач Varian TrueBeam — флагман у лінійці променевого обладнання компанії Varian. Прискорювачі, встановлені в нашому Центрі, оснащені найсучаснішими системами візуалізації, кращими в індустрії коліматорами для формування статичних і динамічних полів складної форми, технологією опромінення пучками модульованої інтенсивності (IMRT), системою синхронізації опромінення з диханням. Обладнання дає можливість лікувати утворення, розташовані як глибоко, так і поверхнево (пухлини шкіри, м’яких тканин, периферійних лімфатичних вузлів). Променеву терапію у нас уже отримали пацієнти зі злоякісними пухлинами легень, центральної нервової системи, стравоходу, товстої кишки.

Але, як відомо, за допомогою тільки променевої терапії лікується близько 10% онкологічних хворих. Щоб надавати пацієнтам комплексну допомогу, необхідні також хіміотерапія і традиційна хірургія. Тому ці відділення природно представлені в нашому онкологічному Центрі. Сьогодні до нас приїжджають пацієнти з усієї країни та СНД, а останнім часом — все частіше і з Європи.
Подальші плани укладаються в описану логіку розвитку ЛДЦ МІБС. Новий проект — будівництво Центру протонної променевої терапії.

ВЗ Це плани на найближче майбутнє?
— Ми вже втілюємо їх у життя. Центр буде побудовано в Приморському районі Санкт-Петербурга, де уряд міста на умовах інвестиційної угоди виділив земельну ділянку. Загальна вартість проекту — 145 млн доларів, фінансуватиметься він тільки за рахунок приватних інвестицій. Контракт на поставку обладнання вже підписано. Введення Центру в експлуатацію планується в 2016 році.

Протонна терапія — найефективніша форма променевої терапії, що активно розвивається в останні десятиліття на Заході. Особливість важчих, ніж електрони й фотони, протонів у тому, що вони летять більш направлено і втрачають енергію не лінійно, а стрибкоподібно. Тому даний метод точніший і щадніший, ніж опромінення на лінійних прискорювачах, і особливо показаний у дитячій онкології та при лікуванні пухлин, розташованих поруч із життєво важливими органами. Лікування на протонних установках показано 5-10% онкологічних хворих. У Росії йдеться про необхідність застосування цього методу для лікування 20-40 тис. пацієнтів щороку. Проект­на потужність нашого Центру — близько 800 пацієнтів на рік.

Вкрай важливе питання — вартість лікування. Згідно з розрахунками, курс протонної променевої терапії в нашому Центрі коштуватиме близько 28 тис. доларів (для порівняння: у Європі і США його вартість складає 50-150 тис. доларів). Але це абсолютно непідйомна ціна для більшості росіян. Дуже сподіваємося, що держава оплачуватиме лікування хоча б частині нужденних хворих. Адже пацієнтові не важливо, в якій формі власності медичного закладу його лікують, головне, щоб високотехнологічна медична допомога була доступною. Позитивний досвід співпраці з державою вже є: цього року за рахунок регіональних бюджетів у нашому Центрі буде проліковано понад 400 осіб.

ВЗ Держава вас підтримує?
— Поки держава бере участь слабо, простіше кажучи — ніяк. Приватна медицина не має дос­тупу до державної програми фінансування високотехнологічної медичної допомоги. Недержавні клініки не перший рік б’ються за право в неї увійти і готові працювати за встановленими державою тарифами.

ВЗ У вашій поетапній системі розвитку були винятки?
— Так. Кілька років тому в поїзді Москва-Петербург я познайомився з Ігорем Литвиненком — як з’ясувалося, доктором медичних наук та зас­тупником начальника кафедри нервових хвороб Військово-медичної академії. Розговорилися. Виявилося, Литвиненко — провідний фахівець у лікуванні хвороби Паркінсона. У ході бесіди прийшла ідея лікувати цих хворих за допомогою нашого гамма-ножа. За великим рахунком, радіохірургічним втручанням хвороба Паркінсона не виліковується, воно лише позбавляє вельми неприємного супутнього синдрому — тремтіння рук. Людина із найсильнішим тремором (а такий випадає на долю майже кожного другого хворого) не може самостійно пити, їсти, розписуватися в документах. Лікування на гамма-ножі здійс­нюється за одну процедуру і займає близько години. Вже ввечері пацієнт відправляється додому, а результати стають очевидні протягом 6-8 місяців. У восьми з десяти випадків метод спрацьовує — руки перестають тремтіти. У світі існує альтернатива радіохірургічному втручанню — в структури мозку хворого вживляються нейро­стимулятори. Але у цього методу є ряд недоліків: вживлення неможливе без трепанації черепа, пот­рібно постійно підлаштовувати частоту і силу струму, що подається в нейростимулятори, і час від часу міняти батарейки. Але найголов­ніший мінус — вартість операції: у Європі —
55 тис. євро, у Росії — 21 тис. євро. У ЛДЦ вирішили встановити ціну на цю процедуру на рівні інших операцій на гамма-ножі — 5,5 тис. доларів, що приблизно втричі дешевше, ніж лікування такої ж патології на гамма-ножі у Європі.

У світі існують приблизно три сотні установок гамма-ножів, але активно оперують хворих паркінсонізмом всього кілька центрів. Як пояснюють фахівці, метод дуже складний, майже віртуозний: необхідна вкрай точна локалізація випромінювання. У ЛДЦ не злякалися труднощів — нейрохірург Центру Павло Іванов, готуючись працювати на гамма-ножі, навчався в багатьох провідних центрах світу. У тому числі й у Токіо у професора Хаяши, практикуючого радіохірургічне лікування хворих паркінсонізмом. Для надійності на першій операції попросили бути присутнім Жана Реджіса — професора ней­рохірургії з французької університетської клініки, на чиєму рахунку понад 10 тис. операцій. Чи тому, що Реджіс відчував себе частково причетним до подій в ЛДЦ (він колись навчав професора Хаяши), чи з цікавості (що зуміють зробити росіяни?), французький професор у свої вихідні приїхав до Петербурга і спостерігав за ходом лікування чотирьох пацієнтів. Від гонорару, між іншим, відмовився. Зате сказав, що наша команда дуже злагоджено працювала — у нього в клініці на чотири операції пішло б рівно стільки ж часу.

ВЗ Вам доводиться конкурувати не тільки з приватниками — в останні роки влито чимало коштів у технічне оснащення державних медичних установ у рамках нацпроекту «Здоров’я». Стало важче?
— Так. У деяких регіонах чиновники, щоб завантажити закуплену для держлікарень апаратуру, забороняють лікарям посилати хворих у наші центри, іноді навіть намагаються нас закрити. А в інші міста нас просто не пускають. Ось у Саратов «заходили» три роки, зате зараз усі задоволені — і ті, хто не пускав, і ті, хто пустив, і, звичайно, хворі. Бажання чиновників завантажити, в першу чергу, державні потужності справедливе, але до тих пір, поки державні та муніципальні центри працюють у рамках обов’язкового медичного страхування. Як тільки вони починають проводити діагностику за гроші, вступають у дію закони ринку. Навіщо нас «вичавлювати» з регіону? Не вийде — самі підемо. Тим більше, що умови конкуренції спочатку нерівні. На відміну від нас, держклініки не вкладали гроші ні в закупівлю обладнання, ні в розхідники, ні в оренду. А ціни у них, зауважте, вищі за наші. Ми не можемо доз­волити собі ціни вищі за середні по ринку, і це разом із якістю знімків, кваліфікацією лікарів і зручним (у разі потреби цілодобовим) графіком роботи — наше сильне місце.

ВЗ Ви вирішили не обмежуватися територією Росії, а відкрити центри і в Україні. Чи впливає політична ситуація і конфлікт між двома країнами на роботу двох українських центрів?
— Я ніколи не повірю, що хтось усього рік тому міг уявити собі такий поворот подій. Україна і Росія завжди жили разом і навіть коли наші країни розділилися, люди продовжували жити і працювати так, ніби цього не сталося. Зараз, на моє переконання, головне не робити нічого, за що буде соромно перед власними дітьми. Знаєте, у мене і в Пітері могили рідних, і в Києві, і це нак­ладає відбиток на сприйняття ситуації. Для мене Україна, й особливо Київ — це місця, з якими у мене пов’язано, як мінімум, дитинство: років до 12-ти я щоліта приїжджав до своїх бабусі й дідуся. Що стосується роботи наших центрів, я не бачу, щоб політична ситуація впливала на процес і робитиму все, щоб цього не сталося.

Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»