Онкологія як маркер змін у медичній галузі

У сучасному світі рак не вважають вироком, адже на його подолання спрямовані потужні наукові дослідження, інноваційні ліки й технології, кращі стандарти лікування, фінансові зусилля держав і приватних інвесторів. Чого бракує Україні? Та всього й одразу. Є тільки руки лікарів, які в нас прийнято називати золотими, бо рятують хворих у складних умовах, а через нинішню кадрову кризу вони можуть стати і справді на вагу золота. Як надолужити згаяне, аби не допустити останньої стадії загострення проблем?

Раніше надію на краще пов’язували з прийняттям комплексних державних програм розвитку онкології в Україні. Їхній контент був не досконалим, фінансування недостатнім, ефективність стриманою. Однак можна було до когось апелювати і чогось вимагати, хоча в цілому це не допомагало вирішити нагальні питання, які з кожним роком лише накопичувалися. Кілька років поспіль таких програм узагалі не розробляли (дія останньої завершилася у 2016 році). «Програмами онкології» почали називати централізовані закупівлі ліків для онкохворих через міжнародні організації, які супроводжувалися постійними затримками та «навішуванням» скринінгу окремих видів раку на первинну ланку без жодного фінансового супроводу. Тому розробляли хіба що місцеві програми боротьби з онкозахворюваністю, але і їх не вдавалося реалізувати через низку неузгодженостей у процесі впровадження та недостатню фінансову забезпеченість. Лише останнім часом з’явилися логічні й послідовні кроки на рівні держави. Зокрема, до Програми медичних гарантій на 2020 рік включено пакет інструментальних досліджень для ранньої діагностики найпоширеніших онкологічних захворювань (гістероскопія, езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія, цистоскопія, бронхоскопія та мамографія).

Цей напрям визначено пріоритетним у сфері охорони здоров’я у 2020-2022 роках. Сформовано вимоги до надання таких послуг, які передбачають наявність відповідного обладнання, умов і кадрів. Заклади охорони здоров’я, що забезпечать дотримання визначених НСЗУ вимог і належну якість згаданих послуг, отримають за них підвищені тарифи. Їх оплату (згідно з тарифами) здійснюватимуть відповідно до кількості пацієнтів, обстежених амбулаторно. Якщо ж такі послуги надаватимуть у стаціонарі, НСЗУ фінансуватиме їх у межах оплати за кожен пролікований випадок.

Водночас перший заступник Міністра охорони здоров’я України Андрій Семиволос під час засідання Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування, яке було присвячене проблемам онкологічної служби, заявив, що МОЗ разом із профільним Комітетом домоглися збільшення фінансування за напрямком «Онкологія» (у частині забезпечення ліками онкохворих) на наступний рік.

Важливий крок у цьому напрямку — напрацювання проекту Національної стратегії боротьби з онкологічними захворюваннями за участі широкого кола фахівців. Над її підготовкою працює робоча група, відбулося кілька засідань підкомітету з питань профілактики та боротьби з онкологічними захворюваннями. Також МОЗ заручилося підтримкою місії ВООЗ у наданні технічної допомоги під час розробки стратегії та в боротьбі з дитячою онкологічною захворюваністю в Україні. Останнє засідання підкомітету було присвячене запровадженню інновацій у вітчизняну онкологію — до діалогу запросили представників фармкомпаній і постачальників медичного обладнання. Обговорення таких можливостей перейшло в площину ініціювання змін у вітчизняному законодавстві з метою збільшення кількості клінічних досліджень, залучення міжнародних експертів для вивчення світового досвіду. Також було розглянуто перспективи відмови від централізованих державних закупівель.

Про посилену увагу Верховної Ради до цієї проблеми свідчить рішення провести парламентські слухання на тему: «Організація протиракової боротьби в Україні. Проблеми та шляхи вирішення». Однак пазли всіх ініціатив складуться в цілісну оптимістичну картину лише тоді, коли свої зусилля консолідують усі учасники процесу законодавчої підтримки та виконання згаданої стратегії (у тому числі й на місцевому рівні та рівні кожного закладу і фахівця).

Боротьба з онкологічними захворюваннями в Україні на державному рівні

Про те, наскільки враховують проблеми медичної складової проекту Національної стратегії боротьби з онкологічними захворюваннями й чи дослухаються при цьому до думки медичної громадськості, — наша розмова з Головою підкомітету з питань профілактики та боротьби з онкологічними захворюваннями Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування Валерієм Зубом.

ВЗ На скільки років буде розрахована Стратегія і які її першочергові завдання?

Валерій ЗУБ, Голова підкомітету з питань профілактики та боротьби з онкологічними захворюваннями Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування

Найголовніше завдання — налагодити систему ранньої діагностики, запровадити скринінгові програми в такому вигляді, як вони діють в усьому цивілізованому світі. Подібні кроки не потребують аж надто великих коштів, але віддача від них хороша. І тут дуже важливою є широка інформаційна кампанія серед населення, аби воно більше дбало про своє здоров’я і частіше проходило профілактичні обстеження. Звідси наступне завдання — забезпечення діагностичних центрів і лабораторій необхідним обладнанням та витратними матеріалами. Паралельно потрібно розробляти й затверджувати сучасні клінічні протоколи лікування онкологічних хвороб, яких наразі в Україні немає. Їх не напрацювали, а рекомендації користуватися міжнародними чи європейськими протоколами вносять плутанину. По-перше, вони не затверджені Міністерством, тому в разі конфліктної ситуації «підставляють» лікаря. По-друге, якщо хворий звертатиметься до кількох закладів із різними баченням й вибором «найкращого протоколу», доведеться змінювати тактику лікування: десь його лікуватимуть «по-польськи», а десь «по-американськи»? Тому переконаний, що національні протоколи мають бути затверджені якнайшвидше.

Тобто ми маємо загальне розуміння того, куди і за яким планом рухатися. Однак намагаємося максимально враховувати пропозиції фахівців. Для цього провели нараду, на яку запросили понад 50 представників з усіх регіонів (лікарів і керівників лікувальних закладів онкологічного профілю), котрі представили свої програми чи конкретні пропозиції. Наразі узгоджуємо їх, аби включити в проект Стратегії. Створено робочу групу, яка безпосередньо розроблятиме цей документ. До неї ввійшли відомі науковці, практикуючі лікарі, керівники кращих лікувальних закладів, представники громадськості. У якості експертів залучатимемо до роботи над Стратегією всіх, хто має цікаві конструктивні пропозиції.

Як практикуючий онколог я бачу всі недоліки надання допомоги онкохворим. Як головний лікар закладу знаю економічні проблеми, що потребують вирішення. Мені щодня доводиться чути про те, із якими «бетонними стінами» стикаються практично всі хворі на рак. Тому першим рішенням підкомітету й стало залучення до напрацювань Стратегії відповідних фахівців з метою якомога ширше охопити проблему лікування онкохворих.

ВЗ Ви згадали про скринінгові програми, але досвіду їх запровадження в Україні немає.

— На державному рівні — так. Але є локальні напрацювання, які можна вивести на загальнонаціональний рівень. Наприклад, повчальним буде досвід Львівщини, яка запроваджувала такі програми під егідою Світового банку. У Чернігівській області успішно впровадили скринінг раку легень. Ранні стадії цієї локалізації раку (пухлини близько 5 мм) можна діагностувати за допомогою КТ. У світі вказаний метод вважають найефективнішим. На Чернігівщині знайшли можливість придбати обладнання, аби охопити скринінгом якнайбільшу кількість населення — у районах отримали вказівку направляти пацієнтів на безкоштовні дослідження, адже рак легень — поширена патологія.

На державному рівні доцільно запровадити всі види скринінгу, які вже давно довели свою економічну ефективність, оскільки охоплюють найпоширеніші види раку (мамографія, цитологічне дослідження шийки матки, гемокульт-тест тощо).

ВЗ Нині ранню діагностику деяких видів раку покладено на первинну ланку. Вона справляється?

—  Ми порушуємо це питання, адже контролю якості роботи сімейного лікаря наразі не існує — ані НСЗУ, ані МОЗ не розробили таких індикаторів. Тому й настороженість первинки до онкопатології не дуже висока. Однак я впевнений, що з часом це питання вдасться вирішити: НСЗУ запровадить заохочувальні стимули, а також механізми фінансової відповідальності за пропущені випадки, що призвели до занедбаних стадій раку. Тобто наразі ми працюємо на тим, аби запровадити скринінгові програми наказом МОЗ. Однак досі точаться дискусії відносно доцільності (на перших етапах) повернення до профілактичних оглядів, завдяки яким вдавалося виявляти онкопатологію на ранніх стадіях хоча б у певної частини населення.

ВЗ Профілактика — це робота на перспективу, але в Україні дуже багато онкохворих, які потребують невідкладного лікування. Ефективних ліків для цього немає — деяких у Національному переліку, а деяких і взагалі в державі.

— Так, це дуже наболіле питання. Спочатку до Національного переліку було внесено лише 34 онкологічні лікарські засоби, потім його розширили до 42 позицій, однак і цього недостатньо. До того ж туди взагалі не ввійшли сучасні препарати для імунотерапії раку. Тому Нацперелік однозначно слід переглянути й розширити. Зрозуміло, що потребу в усіх препаратах на 100% держава не задовольнить — такого немає ніде у світі, у більшості країн ці витрати беруть на себе благодійні фонди, приватні особи тощо. Але ми зобов’язані переглянути гарантований перелік ліків для онкохворих (у межах виділених коштів). При цьому вони мають бути сучасними й ефективними, а не вчорашнього дня, які вже давно не використовують у світі. Наразі для цього також створюють робочу групу.

Формування такого переліку доцільно проводити в унісон із розробкою клінічних протоколів. Процедура централізованих закупівель ліків поки що залишається незмінною — через міжнародні організації, але з 2021 року, коли на повну потужність запрацює Національна агенція, ці функції буде покладено на неї. Важливо, що в Державному бюджеті на 2020 рік передбачено збільшення фінансування на придбання ліків для онкохворих майже на 1 млрд грн (у цілому до 3,2 млрд грн). Частково закупівлі зможуть дофінансувати місцеві бюджети (кожна область заклала на ці потреби приблизно 5 млн грн).

ВЗ У наступному році має відбутися великий переділ мережі закладів охорони здоров’я. Систему спеціалізованих закладів онкологічного профілю збережуть чи їх об’єднають із багатопрофільними лікарнями?

— Наразі діє Наказ МОЗ, який рекомендує лікувати онкохворих у спеціалізованих закладах. Адже пацієнт має обов’язково пройти мультидисциплінарний консиліум, до складу якого входять онколог, хіміотерапевт, гістолог, інші фахівці вузького профілю, котрі визначають план лікування (оперативне втручання, хіміотерапевтичне лікування, променева терапія тощо). Це обов’язкова умова, якої дотримуються в усьому світі. Але зібрати таких фахівців в одну велику команду в Україні можна лише в спеціалізованих закладах.

Статистика також на користь згаданої практики, адже щорічно засвідчує, що результати лікування онкопатології в закладах загального профілю приблизно на 20% гірші, ніж у спеціалізованих. Тому я відстоюватиму збереження традиційної моделі. Зрозуміло, що в епоху автономізації закладів охорони здоров’я неможливо їм щось наказувати чи забороняти, та й пацієнт має право вибирати лікарню або фахівця на власний розсуд, але сподіваюся, що переможе здоровий глузд і відбудеться унормування діяльності закладів, кот­рі надають онкологічну допомогу. Бо вже дійшло до того, що ліцензію на таку діяльність отримують лікарні, які не мають жодного стосунку до онкології (навіть деякі санаторії проводять курси хіміотерапії!).

На сьогодні реформа не передбачає розформування онкодиспансерів і їх об’єднання з багатопрофільними лікарнями. Та й пацієнти чудово розуміють, що хірург, який стикається з онкопатологією час від часу, і фахівець, котрий виконує кілька таких операцій щодня, — це дві різні величини. Тож вони зроблять правильний вибір. До того ж онкологічні заклади на сьогодні є одними з найпотужніших — там сконцентровані кращі кадри, сучасне обладнання, тому зруйнувати те, що добре працює, собі ж нашкодити.

ВЗ Чи не зруйнує їх нова система фінансування, адже послуги з лікування онкопатології не ввійшли до переліку пріоритетних?

— Ми постійно контактуємо з НСЗУ із цього приводу, оскільки ситуація дійсно непроста. У наступному році спеціалізовані заклади мають автономізуватися й отримуватимуть кошти за глобальним бюджетом, а також залежно від проведених консультацій, операцій тощо. При тому, що бюджет на охорону здоров’я практично не збільшився, зростатиме мінімальна зарплата, посилюватиметься конкуренція між закладами, отже, тривога існує. Водночас зникає бар’єр щодо заробляння додаткових коштів. Наразі розглядають ідею скасування обмежень у 20% платних послуг від загальних прибутків. Також онкологічні заклади в Україні зможуть збільшити кількість пацієнтів — їм дозволено лікувати хворих не тільки свого профілю.

НСЗУ ознайомила нас із попередньо розрахованими тарифами (перш ніж їх затвердити, маємо провести детальний аналіз). Наприклад, на лікування одного онкохворого у середньому пропонують виділяти близько 30 тис. грн. Але якщо в процесі лікування виникне потреба у використанні лінійного прискорювача, то вона поглине цю суму. За які кошти тоді проводити операцію, хіміотерапію? Однак коли я зробив поперед­ні розрахунки майбутніх надходжень до Чернігівського онкоцентру за надані послуги, то вийшло, що в наступному році їх має бути майже на 20 млн грн більше, ніж у 2019-му (за умови досягнення нинішніх показників роботи). Ті ж заклади, де недостатньо пацієнтів, мало оперують, можуть опинитися у досить скрутній ситуації.

ВЗ Таких багато?

— Для того аби виважено підійти до розробки Національної стратегії, ми зібрали інформацію з усіх регіонів і склали «карту» онкологічної допомоги в Україні. Вона відображає кадрове забезпечення та матеріальне оснащення закладів, види патологій, на яких вони спеціалізуються, рівень кваліфікації їхніх лікарів, види оперативних втручань, що там проводять.

Карта вийшла доволі строкатою. На те багато причин — усе залежить від можливості регіону, виваженості управлінських рішень. Крім того, не варто забувати й про особисту роль керівників закладів.

Так, для вирівнювання ситуації можна намагатися «підтягувати» всі заклади хоча б до якогось єдиного рівня відповідності вимогам. Але подекуди доведеться створювати міжрегіональні онкологічні центри, бо оснастити всі  дороговартісним обладнанням в короткі терміни не вдасться. Наприклад, для того щоб придбати й запустити один лінійний прискорювач, потрібно приб­лизно 110 млн грн. А якщо врахувати всі області України, то це колосальні кошти. Тому ми вже попередньо виз­начилися з локацією міжрегіональних центрів на карті України, їх буде дооснащено сучасною дороговартісною апаратурою.

Згідно із сучасними стандартами на 30 тис. населення має бути 1 лінійний прискорювач. Тож кожній області їх потрібно щонайменше 3, а в міжрегіо­нальному центрі повинно бути 7-8. Адже таким закладам непросто впоратися із потоком пацієнтів із 3-5 регіонів. Тому я вважаю, що кожна область має докупити бодай один прискорювач за власні кошти, аби легше було і лікарям, і пацієнтам.

На засіданні Комітету було підтримано мою пропозицію щодо централізованої закупівлі мамографів для потреб усіх областей. Нині на території держави їх 300, необхідно стільки ж — тоді можна буде говорити про проведення повноцінного скринінгу раку молочної залози. На жаль, пропозиція не підтримана як окрема — у бюд­жеті виділено 1 млрд грн для прид­бання дороговартісного обладнання (переважно діагностичного) в цілому. Однак і це я вважаю досягненням профільного Комітету.

ВЗ Приватні заклади долучаться до боротьби з онкохворобами, яку оголошує держава?

— Враховуючи, що нині кошти від держави «йтимуть за пацієнтами», приватні клініки зацікавлені в цьому. Принаймні, представники подібних зак­ладів, які були присутні на засіданні Комітету, заявили, що чекають зрозумілих тарифів від НСЗУ, а також запровадження співоплати за послуги.

Зрозуміло, умови перебування пацієнтів у приватних закладах сьогодні кращі, ніж у комунальних, тому це ще один виклик останнім щодо конкуренції.

ВЗ Онкологія немислима без розвитку науки. Чи зможе наша держава опікуватися ще й цим напрямком?

— Так чи інакше, науку розвивати пот­рібно. Звісно, Україна не може конкурувати зі США, де у 2017 році в наукові дослідження з онкології було вкладено 20 млрд дол. Але повчитися в них є чому: там об’єднали потенціал і зусилля всіх інститутів, які займаються цією проблематикою, в одному руслі пошуків, аби структури не дублювали дослідження й не розпорошували кошти.

Однак і в нашій державі є напрацювання, які варті уваги і втілення в практику. Ці науковці отримують десятки патентів за кордоном, а в нас їх не помічають. Так, ми не зможемо конкурувати з потужними фармгігантами світу в пошуках нових ліків проти раку, але повинні цінувати те, що маємо як ексклюзив. Тому я, наприклад, вважаю доцільним об’єднати Національний інститут раку МОЗ України та Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології імені Р. Є. Кавецького НАН України в один центр, аби усунути прірву між науковими дослідженнями й клінічною базою.

На сьогодні Національний інститут раку втратив свою роль «ядра» вітчизняної онкології, а такі драйвери галузі існують у провідних країнах світу. Інс­титут перетворився на заклад зразка хорошої обласної лікарні, де оперують, лікують, але не концентрують наукових досягнень, не розробляють нових напрямків і методик лікування, не проводять методичної й консультативної роботи, результатами якої послуговувалися б колеги з регіонів. Тому потрібно підняти статус цієї установи, фахівці інституту мають тісніше спілкуватися із зарубіжними колегами, залучати їх до співпраці, консультування пацієнтів тощо.

Нині існує Міжнародна асоціація національних інститутів раку різних країн, тож контакти з нею також підвищать статус і потенціал нашого онкологічного «центру управління», якщо він стане таким.

ВЗ В інституті було створено реєстр онкохворих. Чи може держава опиратися на нього в прийнятті важливих рішень?

— Реєстр у такому вигляді, у якому він існує нині, застарів — потрібно оновити його програмне забезпечення. Однак одного реєстру недостатньо для прий­няття державних рішень. Потрібен ще й постійний моніторинг усіх закладів, щоб розуміти, де чого не вистачає, як заклад функціонує, яких результатів досягає, із яким потоком пацієнтів справляється. Тому одним із пунктів нової Стратегії стане інформатизація всіх закладів. Проект документа буде представлено на парламентських слуханнях, присвячених проблемам онкології, які заплановано на 12 лютого наступного року.  

Світлана ТЕРНОВА,   «ВЗ»