Із впровадженням нового механізму фінансування на первинці деякі лікарі вже очікують обіцяних підвищень заробітної плати, сподіваючись, що керівник неодмінно позолотить руку, котра підписала багато декларацій з пацієнтами. Чи справді кошти розподілятимуть за принципом: «Той воду носить, той файно просить, а той ледащо»? І чи узаконений такий метод оплати праці?
ВЗ Нова система оплати праці викликає певну розгубленість у медиків: на підставі чого нараховуватимуть зарплату, якщо тарифну сітку скасовано, а умови, передбачені для бюджетних закладів, не діятимуть. Чи впорається з «новою хвилею» бухгалтерія?
Мансур ШАХІД, завідувач відділу правової роботи виконавчого апарату Профспілки працівників охорони здоров’я УкраїниЗгідно зі ст. 2 Закону України «Про оплату праці» визначено таку структуру заробітної плати. Основна заробітна плата — винагорода за виконану роботу відповідно до встановлених норм праці (норми часу, виробітку, обслуговування, посадові обов’язки). Вона встановлюється у вигляді тарифних ставок (окладів) і відрядних розцінок для робітників та посадових окладів для службовців.Додаткова заробітна плата — винагорода за працю понад установлені норми, за трудові успіхи та винахідливість, а також за особливі умови праці. Ця складова включає доплати, надбавки, гарантійні та компенсаційні виплати, передбачені чинним законодавством, а також премії, пов’язані з виконанням виробничих завдань і функцій.
Третя складова — інші заохочувальні та компенсаційні виплати, до яких належать винагороди за підсумками роботи за рік, премії за спеціальними системами і положеннями, виплати в рамках грантів, компенсаційні та інші грошові й матеріальні виплати, не передбачені актами чинного законодавства, або ті, які провадяться понад встановлені ними норми.
Віднесення тих чи інших виплат до окремих елементів заробітної плати регулює Інструкція зі статистики заробітної плати, затверджена наказом Державного комітету статистики від 13.01.2004 р. №5 (далі — Інструкція).
Безпосереднє ж договірне регулювання оплати праці працівників підприємств здійснюється на підставі систем угод, які укладаються на державному (генеральна угода), галузевому (галузева угода) або регіональному (регіональна угода) та виробничому (колективний договір) рівнях відповідно до Закону України від 01.07.1993 р. №3356-XII «Про колективні договори і угоди».
Індивідуальні умови оплати праці конкретних працівників також можуть визначатися в укладених з ними трудових договорах. (Не плутати з контрактами, які укладають лише у випадках, передбачених законами України!)
Водночас встановлення підвищеного рівня заробітної плати для окремих працівників у межах однієї категорії персоналу потребує розробки та затвердження універсальних критеріїв. Якщо ж відмінності в оплаті праці безпосередньо не пов’язані з відмінностями в її продуктивності чи ділових якостях працівника, роботодавець може наразитися на звинувачення в умисних дискримінаційних діях.
ВЗ Чиє рішення щодо розміру заробітної плати в автономізованому закладі тепер буде визначальним: національної агенції, громади чи безпосередньо керівника?
— Міністерство охорони здоров’я та Національна служба охорони здоров’я України не здійснюватимуть безпосереднього контролю за тим, які саме форми та системи оплати праці використовуватимуться в конкретному закладі, тому співпрацю з НСЗУ необхідно сприймати не як адміністративні відносини між бюджетною установою й органом державної влади вищого рівня, а як одне з джерел фінансування (до речі, не єдине) на договірних засадах.
Також варто нагадати, що незважаючи на проголошену автономізацію закладів охорони здоров’я, комунальні некомерційні підприємства є власністю територіальних громад. Тому останні матимуть можливість визначати основні підходи до формування умов оплати праці в медичних закладах на своїй території, передбачивши відповідні положення у статутах підприємств, контрактах із керівниками, а також встановивши відповідальність за їх порушення.До речі, згідно з Порядком проведення конкурсу на зайняття посади керівника державного, комунального закладу охорони здоров’я (затвердженого Постановою Кабінету Міністрів України від 27.12.2017 р. №1094) кожен претендент має подати до комісії конкурсну пропозицію, яка може містити зокрема і пропоновану систему оплати праці на підприємстві.
ВЗ Чи може залежати зарплата лікаря тільки від кількості підписаних декларацій?
— Теза щодо прямої залежності рівня оплати праці лікаря від кількості пацієнтів, з якими він підписав декларації, наразі активно поширюється МОЗ України з метою стимулювання лікарів до якнайшвидшого укладання максимальної кількості угод. Це так званий перехідний період, коли гроші надходитимуть від НСЗУ пропорційно кількості підписаних декларацій (а для комунальних закладів ще й додаткові кошти пропорційно загальній чисельності населення, яке проживає на відповідній території). Проте він не буде тривалим. Після досягнення максимальної кількості пацієнтів та охоплення деклараціями більшості населення, розмір коштів від НСЗУ залежатиме ще й від кількості здійснених лікарем прийомів — з урахуванням коригувальних коефіцієнтів залежно від вікової групи пацієнтів.
ВЗ Але на нинішньому етапі деякі керівники заявляють, що стимулюватимуть успішних щодо підписання декларацій лікарів преміюванням, надбавками або ж обіцяють «знайти інший вихід». Чи вписуються такі «домашні заготовки» в рамки вітчизняного законодавства?
— Впродовж тривалого часу система оплати праці у вітчизняній охороні здоров’я чітко регламентована нормативно-правовими актами Кабінету Міністрів та МОЗ України, обов’язковими до виконання у бюджетних закладах охорони здоров’я, і тяжіла до узагальненого підходу в оплаті праці на основі єдиної для всієї України тарифної сітки, урахування рівня кваліфікації працівника.
Тому для частини головних лікарів колишніх бюджетних установ диференціація оплати праці осіб, які формально мають однаковий рівень освіти та кваліфікації (згідно з документами про освіту й підвищення кваліфікації), є досить незвичним явищем. До того ж слід врахувати потенційні ризики суб’єктивної оцінки роботи окремих працівників і, як наслідок, їх невдоволеності рівнем заробітної плати порівняно з колегами. Тому в пригоді можуть стати й окремі підходи до формування та диференціації оплати праці, які використовують у приватних закладах (бонуси, негрошові матеріальні заохочення, розширений соціальний пакет тощо).
Щодо виплати надбавок, слід зазначити, що згідно з п. 2.2. Інструкції вони належать до фонду додаткової заробітної плати і не є стимулювальними в класичному розумінні цього слова. Адже вказаний елемент виплачується працівникові обов’язково за наявності у нього відповідних підстав для цього. Тому Профспілка наполягає на законодавчому закріпленні існуючих обов’язкових складових оплати праці, які формують справедливий та пропорційний рівень заробітної плати конкретного працівника: надбавки за вислугу років, за тривалість безперервної роботи, доплати за роботу зі шкідливими і важкими умовами праці, допомоги на оздоровлення тощо.
Щодо преміювання, то воно передбачене вітчизняним законодавством. Утім, у разі застосування роботодавцем преміальної системи оплати праці основним завданням керівництва є розробка та затвердження в колективному договорі чітких і зрозумілих критеріїв й показників, за якими здійснюється преміювання та депреміювання персоналу. Натомість власник закладу зобов’язаний забезпечити диференціацію і пропорційність розмірів оплати праці різних категорій персоналу: адміністрації підприємства, спеціалістів та технічних службовців.
ВЗ У якому документі найповніше відображаються умови оплати праці?
— Після реорганізації бюджетного закладу охорони здоров’я в комунальне некомерційне підприємство, воно стає повноцінним суб’єктом господарських відносин і повністю переходить від державного до договірного регулювання оплати праці. Останнє передбачає, що форми, системи оплати і норми праці, розцінки, тарифні сітки, схеми посадових окладів, умови запровадження та розміри надбавок, доплат, премій, винагород й інших заохочувальних, компенсаційних і гарантійних виплат підприємства встановлюють самостійно — у колективному договорі, з дотриманням норм і гарантій, передбачених законодавством, генеральною, галузевими (міжгалузевими) та територіальними угодами (відповідно до ст. 15 Закону України «Про оплату праці»).
Колективний договір — це нормативний акт локального рівня, який укладається між роботодавцем і найманими працівниками, оскільки сторони трудових відносин мають право додатково врегульовувати питання, які не врегульовані трудовим законодавством, а також питання, безпосереднє регулювання яких віднесено законодавством до повноважень сторін трудових відносин. Предметом колективного договору є окремі виробничі, трудові та соціально-економічні відносини, які підлягають узгодженню між роботодавцем і трудовим колективом залежно від особливостей господарської діяльності конкретної юридичної особи, а також додаткові, порівняно з чинним законодавством, трудові та соціально-економічні права і гарантії, пільги й компенсації, взаємні обов’язки учасників трудових відносин.
Метою ж колективно-договірного регулювання є досягнення балансу інтересів найманих працівників і роботодавця в процесі здійснення господарської діяльності, а також документальна фіксація взятих ними зобов’язань.
У зв’язку з реорганізацією бюджетних комунальних закладів охорони здоров’я в комунальні некомерційні підприємства, колективний договір набуває особливого значення, оскільки забезпечує можливість договірного регулювання окремих умов праці, її оплати й охорони, надання додаткових, порівняно з чинним законодавством, трудових і соціально-економічних пільг та гарантій працівникам, а також вирішення інших питань організації діяльності комунального некомерційного підприємства, які до цього регулювалися в імперативному порядку з урахуванням норм бюджетного законодавства.
ВЗ А як на практиці втілюватиметься ідея про те, що лікар відтепер має домовлятися про свою зарплату з керівником автономізованого закладу?
— Цей вислів в. о. Міністра охорони здоров’я не потрібно сприймати буквально. Дійсно, сторони трудового договору вільні у визначенні його умов, проте лише в межах, встановлених законодавством України про працю, про яке вже згадувалося. Тобто якщо в колективному договорі будуть передбачені конкретні схеми посадових окладів, а також умови виплати інших складових структури заробітної плати, лікар матиме можливість домовлятися про рівень оплати праці лише в межах, передбачених цим документом. Визначальними у таких «перемовинах» мають бути кваліфікація та продуктивність праці конкретного працівника.
Повноваження керівника щодо одноосібного застосування індивідуальних умов оплати праці конкретних працівників понад встановлені законодавством і колективним договором норми повинні бути передбачені статутом підприємства. Їх може додатково контролювати спостережна рада закладу охорони здоров’я, Типове положення про яку затверджено Постановою Кабінету Міністрів України від 27.12.2017 р. №1077.
ВЗ На що орієнтуватися під час укладання колективного договору, аби мати гарантії справедливої оплаті праці?
— Чинні Умови оплати праці працівників закладів охорони здоров’я (Наказ МОЗ України №308/519), а також Єдина тарифна сітка (Постанова Кабінету Міністрів України №1298) є найбільш універсальними, науково обґрунтованими, фаховими та перевіреними часом інструментами формування оплати праці в лікувальних установах. Хоча в чинній системі оплати праці з використанням ЄТС є певні недоліки. Найсуттєвіший — хронічне недофінансування, яке призвело до штучного встановлення розміру 1 тарифного розряду нижче визначеного в Україні рівня мінімальної заробітної плати. Тож відповідно маємо «зрівнялівку» в оплаті праці медиків бюджетних закладів (з 1 по 12 тарифні розряди).
Натомість Профспілка підготувала макет колективного договору комунального некомерційного підприємства, у якому за основу взято існуючі умови оплати праці, а також ЄТС, розраховані на підставі розміру посадового окладу працівника 1 тарифного розряду на рівні мінімальної заробітної плати (3723 грн). Відповідно, рівень оплати праці, закладений в макеті, автоматично зріс більше ніж удвічі для всіх категорій працівників закладу. Це найзручніший і найпростіший підхід, який не потребує докорінних змін основних критеріїв формування оплати праці на підприємстві. Він допоможе уникнути соціальної напруги в трудовому колективі та може стати в пригоді під час перехідного періоду до моменту остаточного визначення «правил гри» у сфері фінансування системи охорони здоров’я.
За задумом реформи механізму фінансування гроші для закладу зароблятимуть лікарі, а не адміністрація, адже НСЗУ фінансуватиме «пролікований випадок», і вже у вартість медичної послуги закладатимуться видатки на організацію роботи установи. Тому наразі саме медичні працівники та їх законні представники — первинні профспілкові організації — мають можливість «перехопити ініціативу» у визначенні умов оплати праці під час ведення колективних переговорів й укладання колективного договору.
ВЗ Незабаром реформи торкнуться й вторинного рівня. Чи не виникнуть нові проблеми з оплатою праці?
— Тут варто наголосити, що реорганізація закладу охорони здоров’я в комунальне некомерційне підприємство не означає автоматичну зміну форм і систем оплати праці, адже, наприклад, укладений колективний договір зберігає чинність протягом терміну, на який його укладено, або може бути переглянутий за згодою сторін (ст. 17 Кодексу законів про працю України).
Основний недолік чинної системи оплати праці в галузі охорони здоров’я — невиправдано низький розмір заробітної плати медиків. Тому проблема гідної оплати праці в перехідний період може бути вирішена і без докорінної зміни механізмів та підходів до її формування, винятково шляхом пропорційного збільшення посадових окладів працівників, виходячи з обсягу коштів, які надійшли від НСЗУ та передбачені у фінансовому плані видатків закладу.
За логікою реформи фінансування охорони здоров’я оплата праці медика закладатиметься у вартість медичної послуги незалежно від рівня допомоги (первинна, спеціалізована, високоспеціалізована). Тобто чим вища вартість медичної послуги, тим більша в ній складова оплати праці і відповідно — рівень заробітної плати медичного персоналу, який безпосередньо задіяний у її наданні. На сьогодні Постановою Кабінету Міністрів України від 27.12.2017 р. №1075 затверджено Методику розрахунку вартості послуги з медичного обслуговування. Крім того, у закладах охорони здоров’я Національної академії медичних наук України реалізується пілотний проект з визначення собівартості медичних послуг.
При цьому виникає основне питання: на яку кінцеву вартість тієї чи іншої медичної послуги «вийде» МОЗ України, чи буде вона справді економічно обґрунтованою, чи передбачатиме можливість одержання прибутку закладом, який її надає, а також чи буде забезпечено фінансування таких видатків у повному обсязі за рахунок державної програми медичних гарантій?
Наразі без відповіді залишається й питання оплати праці спеціалістів, які не беруть безпосередньої участі в наданні медичних послуг, проте забезпечують їх надання (адміністрація закладу, спеціалісти з вищою немедичною освітою, інші фахівці, технічні службовці тощо).
ВЗ Які пропозицій висуває галузева Профспілка?
— Головна вимога: держава має встановити єдині для всієї України економічно обґрунтовані мінімальні гарантії в оплаті праці й надати роботодавцям можливість самостійно встановлювати додаткові матеріальні стимули для працівників у межах конкретного закладу, населеного пункту, територіальної громади на підставі системи колективних договорів і територіальних (регіональних) угод. Нині Профспілка перебуває в колективному трудовому спорі з Кабінетом Міністрів України, у межах якого висунула низку вимог до Уряду. По-перше, підготувати та подати на розгляд Верховної Ради України законопроект про внесення змін до Державного бюджету України стосовно збільшення фінансування галузі охорони здоров’я зокрема та для забезпечення в повному обсязі фонду оплати праці закладів охорони здоров’я. По-друге, розробити та прийняти Державну програму соціально-економічного захисту працівників охорони здоров’я в умовах реформування галузі (працевлаштування, навчання, перенавчання тощо). По-третє, під час розробки проекту Державного бюджету України потрібно встановити посадовий оклад працівника 1 тарифного розряду ЄТС на рівні мінімальної заробітної плати, а також врахувати положення Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо забезпечення охорони здоров’я бюджетними асигнуваннями в розмірі не менше 10% національного доходу і встановлення у державних закладах охорони здоров’я середніх ставок та посадових окладів на рівні, не нижчому від середньої заробітної плати працівників промисловості.
Також у травні нинішнього року Профспілка підготувала й направила до МОЗ України проекти нормативно-правових актів щодо збереження умов оплати праці працівників закладів охорони здоров’я-бюджетних установ (як мінімальних гарантій в оплаті праці для працівників закладів охорони здоров’я — казенних і комунальних некомерційних підприємств) та унормування зарахування часу роботи на таких підприємствах до стажу, який дає право на встановлення надбавок за вислугу років і тривалість безперервної роботи в будь-яких державних, комунальних установах, закладах і організаціях незалежно від підпорядкування.
ВЗ Чи допоможе це врятувати ситуацію, якщо з наступного року вже обіцяно відміну медичних субвенцій, «червоних» списків та фінансування первинки лише за деклараціями пацієнтів?
— Твердження представників МОЗ України про те, що реорганізовані заклади охорони здоров’я не зможуть бути одержувачами бюджетних коштів, а відтак, отримувати фінансування з двох джерел (медичної субвенції та від НСЗУ) не узгоджується з чинним законодавством. Зокрема, Бюджетний кодекс України передбачає можливість такого «подвійного» фінансування на підставі окремих рішень Кабінету Міністрів України. Тож згадана теза активно «розкручується» МОЗ України з метою стимулювання місцевих рад до якнайшвидшої реорганізації бюджетних установ у комунальні некомерційні підприємства (така мета реформи). «Червоні» ж списки зникнуть лише тоді, коли всі громадяни України реалізують своє право на вибір лікаря. Тоді ж відмінять і «зелені» списки, а фінансування здійснюватиметься на основі договорів з НСЗУ, з урахуванням кількості наданих медичних послуг, а не чисельності пацієнтів, які офіційно обрали лікаря (хоча ці величини й перебувають у прямому співвідношенні, однак не є тотожними).
Та оскільки реорганізовані заклади охорони здоров’я набули статусу повноцінних суб’єктів господарювання, вони, як і всі підприємства, наражаються на ризик настання негативних фінансових наслідків своєї діяльності, основним з яких є фінансова неспроможність, тобто банкрутство. А це вже «головний біль» місцевої влади — власника комунального підприємства.
Основним джерелом доходів, які надходитимуть до закладів охорони здоров’я, стануть кошти, перераховані НСЗУ згідно з договорами про надання медичних послуг. Тому власники підприємств передусім мають подбати про належну організацію лікувального процесу, відповідне матеріально-технічне та кадрове забезпечення закладу. Це запорука сталих договірних відносин з державним замовником медичних послуг і, відповідно, надійне джерело надходження до закладу коштів за надані послуги.
Якщо ж НСЗУ розірве договір через невиконання його умов з боку закладу охорони здоров’я, то тягар його фінансування автоматично перекладатиметься на власника — територіальну громаду, яка змушена буде ухвалювати «непопулярні» рішення, найгіршим з яких може бути закриття закладу. Тож будь-яка реформа мусить відбуватися еволюційним шляхом. А спільні зусилля роботодавців та профспілкових організацій мають бути спрямовані на збереження найціннішого ресурсу галузі — кадрового потенціалу медичних працівників, які фактично забезпечуватимуть функціонування та розвиток підприємства.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точка зору
Сергій КУБАНСЬКИЙ, заступник Голови Ради Київської міської профспілки працівників охорони здоров’я Тобто не може бути такого, що керівник закладу охорони здоров’я на власний розсуд визначає, кому і скільки платити за виконану роботу. Закон чітко прописує порядок, згідно з яким це має відбуватися, у тому числі й у комунальних некомерційних підприємствах. До того ж не можна говорити про те, що сьогодні більшість нормативно-правових актів, які регулюють питання оплати праці в бюджетній сфері, уже неактуальні для комунальних некомерційних підприємств. Оскільки жодним нормативно-правовим актом не заборонено орієнтуватися на такі акти, брати їх за основу в цілому чи їх окремі норми, у тому числі й для безпосереднього втілення в колективних договорах.
Наступний важливий момент — умови оплати праці медиків не можуть погіршуватися за жодних змін статусу закладу охорони здоров’я чи механізму його фінансування. Зрештою, Закон «Про оплату праці» також гарантує, що норми розцінок для цього не можуть бути меншими за визначені генеральною, галузевою чи територіальними угодами. На жаль, чинна галузева угода містить застарілі норми, оскільки її було укладено на 2007-2011 роки. Зрозуміло: її потрібно якнайшвидше переглянути, однак МОЗ України зволікає із цим з незрозумілих причин. Нині наша профспілка веде перемовини щодо укладання нової редакції територіальної угоди в Києві, уже працює спільна робоча група роботодавців, профспілок і представників міської влади. У цьому документі ми намагаємося відобразити важливі аспекти з оплати праці, передусім ті, які мають бути гарантованими для медиків столиці.
Доречним, на мій погляд, було б збереження базової (незнижуваної) заробітної плати з 1 липня (на рівні не нижчому тієї, яку лікар отримував раніше), аби не погіршити матеріального становища медиків. До того ж здійснювати додаткові виплати працівникам, диференціюючи їх залежно кількості укладених декларацій і якісних показників у роботі. Це цілком можливо запровадити шляхом внесення змін до колективного договору. Крім того, наразі не можна знижувати зарплату на підставі того, що декларації з лікарем підписало мало пацієнтів, адже принцип дільничності фінансування за «червоними» списками фактично зберігається до кінця року. Та й лікарі сьогодні обслуговують не лише тих пацієнтів, які підписували з ними декларації, а й все інше територіально прикріплене населення.
Ще одне питання, яке викликає сумніви, — чи не станеться так, що лікарі, які підписали однакову кількість декларацій і матимуть однакове навантаження, але працюють у різних закладах, отримуватимуть різний дохід? Наприклад, усі центри ПМД Києва є комунальними закладами єдиного власника — територіальної громади міста. Але чи може власник у нинішніх умовах реформування повноцінно реалізувати свої права, у тому числі й щодо встановлення єдиних підходів в оплаті праці? Адже в кожного закладу різні можливості, кількість персоналу, територіально прикріпленого населення, розгалуженість мережі тощо. Тобто лікарі в різних районах міста з однаковою кількістю «підписаних» пацієнтів фактично працюють в неоднакових умовах. Але й фінансування за «червоними» списками може відрізнятися (з огляду на кількість мешканців району), отож, і можливості для виплати зарплати лікарям не збігатимуться. Усе це може розбалансувати єдині підходи в оплаті праці, тому ми пропонуємо затвердити їх бодай на рівні Києва. Наприклад, аби лікарі певної категорії отримували зарплату не менше встановленого міською владою рівня, решту нюансів (як то оплату за кількість підписаних декларацій, продуктивність роботи фахівців, якість тощо) необхідно віддати на розсуд колективу, котрий з урахуванням зароблених коштів може виплачувати певні надбавки, премії чи доплати. Але базові речі мають бути однаковими і гарантованими.
На жаль, МОЗ України не запропонувало єдиної уніфікованої формули розрахунку базової зарплати лікарів первинної ланки. З одного боку, таку позицію можна пояснити тим, що нібито надаючи право на автономізацію і самостійне управління закладом, не варто одразу встановлювати жорсткі правила. З іншого — виникає загроза того, що лікарі отримуватимуть лише мінімальну зарплату плюс певні доплати за кількість декларацій, а цього допустити не можна. До того ж крім лікарів, які укладають декларації, у закладах працює й інший персонал — у нього мають бути інші умови оплати праці, які на сьогодні ніхто не продумав. На жаль, нині не врегульовані й питання оплати за тимчасове виконання обов’язків іншого лікаря в разі його відсутності. Це особливо актуально для тих закладів, де існує кадровий дефіцит, а кількість пацієнтів, з якими можна підписати декларації, наразі обмежена. Зрештою, так і має бути, адже інакше існує ризик неналежного виконання обов’язків, зниження якості надання медичної допомоги й фактичного порушення умов охорони праці. Але як бути, коли така потреба виникла бодай на певний період?
На майбутнє розглядається й питання розробки індикаторів якості як однієї зі складових формування капітаційної ставки. Наразі їх немає, тож деякі керівники вирішили користуватися нормативними актами, розробленими свого часу для пілотних регіонів. Заборонити це їм також ніхто не зможе. Але в нових умовах мають бути й нові рекомендації. Наскільки мені відомо, нині при МОЗ створено дорадчо-консультативну групу, яка опрацьовує проблемні питання. Тож очікуватимемо на конкретні пропозиції з цього приводу.
