Зміни у підході до лікування цукрового діабету 2 типу намічалися вже давно, й рушійним чинником стали результати нових досліджень. За сформованою традицією драйверами змін стали європейські кардіологи, які зламали парадигму первинної профілактики серцево-судинних захворювань у контексті лікування цукрового діабету 2-го типу. Проте їхні колеги із діабетичних товариств опублікували оновлені настанови, котрі подекуди вступають із порадами кардіологів у «фармакотерапевтичні» протиріччя…
Не дивно, що оновлені рекомендації, опубліковані Європейським кардіологічним товариством (ESC) щодо ведення серцево-судинних захворювань у хворих на цукровий діабет, розглядають оптимізоване лікування з точки зору серцево-судинних захворювань, тоді як майже одночасне оновлення двох основних товариств із діабету розглядає ту саму проблему з точки зору глікемічного індексу. Ця різниця призвела до дещо різних підходів до призначення фармакотерапії у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу.
ADA + EASD: спочатку метформін
Два товариства з вивчення діабету, які випустили один набір рекомендацій, Американська діабетична асоціація (ADA) та Європейська асоціація з вивчення діабету (EASD), поставили на вершину своєї ієрархії метформін.
Як йдеться в оновленому консенсусному звіті EASD та ADA, пацієнти з діабетом 2 типу та встановленими атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), хронічними захворюваннями нирок або серцевою недостатністю повинні спочатку отримувати метформін, якщо це не протипоказано.
Після метформіну лікар може додати другий засіб для лікування діабету, вибираючи з-поміж двох класів препаратів, котрі, як нещодавно було доведено, також можуть зменшувати ризик серцево-судинних та ниркових подій:
- інгібітори натрій-залежного котранспортеру глюкози 2 типу (SGLT2);
- агоніст рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1).
ESC: метформін потім
На відміну від звіту EASD та ADA, у нових рекомендаціях Європейського кардіологічного товариства цей старовинний препарат залишає першу лінію терапії цукрового діабету, котра має застосовуватися у всіх без винятку пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями. Від цього часу метформін виведений за межі призначень усім пацієнтам із цукровим діабетом 2 типу.
Нові керівні настанови Європейського кардіологічного товариства вимагають проведення перед початком лікування попередньої систематичної оцінки ризику серцево-судинних захворювань у пацієнтів з діабетом 2 типу. (На зміну первинної і вторинної профілактики приходить класифікація ризику розвитку ССЗ: помірний, високий і дуже високий.) І для пацієнтів із групи високого або дуже високого ризику рекомендації ESC радили починати терапію із інгібітора SGLT2 чи агоніста рецептора GLP-1, а метформін додавати лише у тих випадках, коли пацієнт потребує додаткового контролю глікемії.
Взагалі, зміни у фармакотерапії діабету 2-го типу намічалися вже давно, й рушійним чинником стали результати масштабних досліджень нових протидіабетичних засобів. Вперше в історії клініцисти зібрали дані декількох великих досліджень, які вказують на переваги від використання цукрознижувальних препаратів для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями або при високому і дуже високому ризику їх розвитку – дехто з фахівців вважає це «найбільшим досягненням з моменту відкриття інсуліну в 1924 році».
Зокрема, дослідження DECLARE-TIMI 58, які продемонстрували користь від застосування дапагліфлозіна у пацієнтів з діабетом, серцевою недостатністю і хронічною хворобою нирок. Результати іншого дослідження, REWIND, дозволили доповнити список агоністів рецептора GLP-1, які позитивно впливають на перебіг ССЗ, дулаглутідом. Результати деяких інших досліджень, показали, що користь від нових протидіабетичних препаратів у зниженні серцево-судинних ризиків була однаковою незалежно від того, отримували пацієнти метформін чи ні.
Ключові положення ESC можна звести до наступних моментів.
- Емпагліфлозін, канагліфлозін і дапагліфлозін зменшують серцево-судинні події у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу та ССЗ, з дуже високим / високим ризиком ССЗ.
- Ліраглутид, семглутід і дулаглутід зменшують серцево-судинні події у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу та ССЗ, з дуже високим / високим ризиком ССЗ.
- Метформін потрібно призначати пацієнтам із цукровим діабетом 2 типу без ССЗ або з помірним ризиком розвитку ССЗ.
У настанові ESC також зазначається, що переваги від застосування двох нових класів лікарських засобів відрізняються і, отже, вимагають подальшої індивідуалізації залежно від ризиків, таких як ризик госпіталізації внаслідок серцевої недостатності.
Як резюмував голова робочої групи із створення оновлених рекомендацій Франческо Косентіно, новий підхід ESC являє собою «велику зміну парадигми», «зміну від підходу, орієнтованого на глюкозу, до підходу, орієнтованого на зниження ризиків серцево-судинних захворювань».
Привід для розгубленості
Власне, у чому конфлікт: ADA із EASD закликають до іншого акценту, «глюкоцентричного». Їхні рекомендації в основному орієнтовані на оптимальний контроль глюкози, а лікування серцево-судинних захворювань є вторинним завданням. Річ у тім, що на думку фахівців із цих організацій більш глобальну загрозу становлять діабетичні васкулопатії. Ускладнення на кшталт ретинопатії, нефропатії та нейропатії небезпечні не менше, а нові протидіабетичні засоби – надто дорогі, й погіршують тягар хвороби своєю вартістю. В той же час як аргумент вони приводять добре задокументовану історію ефективності та переносимості метформіну, комфорт лікування та низьку ціну цього засобу. Тим більше, що він також продемонстрував у дослідженнях свого роду кардіопротекторний ефект. Зокрема в одному ретроспективному дослідженні застосування метформіну було пов’язано з 77% зниження ризику серцево-судинних подій в порівнянні з іншими протидіабетичними препаратами старого покоління або їх відсутністю у схемі лікування.
Власне, обидві сторони дійшли згоди лише в одному: настав час взагалі уникати призначення препаратів сульфонілсечовини: накопичилося достатньо доказів їхньої шкоди. Проте і тут була зроблена ремарка – засоби сульфонілсечовини можна застосовувати, коли пацієнт потребує додаткового контролю глікемії, проте не може собі дозволити новіші ліки.
А от із цими розбіжностями, які виникли між двома настановами, окрему небезпеку може становити клінічна інертність: зосередження уваги на відмінностях призводить до відсутності призначення або інтенсифікації терапії за наявності показів, і це не дозволяє досягти необхідних цільових показників при лікуванні діабету. Й лікарі, які орієнтуватимуться на настанови авторитетів, просто не знатимуть, як узгодити ці протиріччя.
Основною причиною неузгодженості в останніх настановах вказується різний дизайн клінічних досліджень: метформін оцінювався у більш «архаїчних» дослідженнях, тоді як агоністи рецептора GLP-1 чи інгібітори SGLT2– у сучасних, із більш чіткими первинними та вторинним кінцевими точками. Власне, усунути такі «різночитання» можна одним шляхом, а саме проведенням нових масштабних клінічних досліджень, у яких би за одних умов порівнювалися терапевтичні переваги метформіну та більш нових протидіабетичних засобів. Але це питання навіть не одного року.
Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»
Джерело: MDedge, DiabetesJournals, OxfordAcademic, Medscape, The Lancet, Pharma.net, NCBI.
