Останнє право пацієнта на совісті лікаря чи держави?

Майже півмільйона українців щороку потребують паліативної та хоспісної допомоги. Тож питання її правового супроводу набуває особливого значення для медичних працівників. Чи подбали про це законодавці? 

Паліативна допомога — відносно новий напрямок медицини. У 1967 році в притулку Св. Христофора, що в передмісті Лондона, було організовано перший у світі хоспіс, але поняття «паліативна допомога» увійш­­ло в обіг лише у 80-і роки минулого століття. У 2002 році ВООЗ дала офіційне визначення цього напрямку.

Галина МИРОНОВА, старший науковий співробітник Науково-дослідного інституту приватного права і підприємництва ім. акад. Ф. Г. Бурчака Національної академії правових наук України

Паліативна допомога в Україні

Останнім часом в Україні приділяють дедалі більше уваги розвитку хоспісної і паліативної допомоги. Своєрідною точкою відліку стало створення ДП «Інститут паліативної та хоспісної медицини МОЗ України» (згідно з Наказом МОЗ України від 24.07.2008 р. №159-0). У 2013 році його реорганізовано в Державний навчально-науково-методичний центр паліативної та хоспісної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика. Зав­дання установи — вивчення проблеми та напрацювання інструментів впровадження нового медичного напрямку.

У 2010 році було зроблено іще один важливий крок: створено громадську організацію «Українська ліга розвитку паліативної та хоспісної допомоги», з ініціативи якої прийнято актуальний програмний документ — «Стратегію розвитку паліативної допомоги в Україні на 2015-2025 роки». Ця Стратегія визначає мету, завдання, першочергові пріоритети й індикатори становлення та розвитку паліативної допомоги в Україні, а також права тяжкохворих усіх вікових категорій. Утім, основна частина положень згаданої Стратегії перебуває на стадії проектів і побажань.

Згідно з міжнародними рекомендаціями та стандартами в Україні (на 45 млн населення) необхідно створити близько 4,5 тис. стаціонарних ліжок у закладах паліативної та хоспісної допомоги, що дасть змогу щороку надавати професійний догляд і кваліфіковану допомогу приблизно 75 тис. пацієнтів та понад 250 тис. їх родичів. Однак на сьогодні в Україні не існує паліативної та хоспісної допомоги (ПХД) як цілісної системи, забезпеченої нормативно, організаційно, а також підтриманої необхідними кадрами та фінансами. Практично відсутня служба ПХД вдома, лише в деяких регіонах створені виїзні бригади, які діють або в системі закладів охорони здоров’я, або на благодійних чи громадських засадах.

Не створено й спеціалізованих підрозділів для хворих на туберкульоз, тож паліативну допомогу пацієнтам із хіміорезистентним туберкульозом в Україні надають у протитуберкульозних стаціонарах на окремих ліжках, у хоспісах за паліативною програмою догляду, вдома під наглядом фахівців первинної медико-санітарної допомоги, волонтерів, працівників Червоного Хреста.

Легалізація — перший крок

У 2011 році в медико-правовому просторі України відбулася соціально значуща подія: паліативну допомогу було легалізовано у Законі «Основи законодавства України про охорону здоров’я» — у ст. 8 її було додано до переліку видів медичної допомоги, які кожен громадянин має право отримати безоплатно в державних і комунальних закладах охорони здоров’я. Також у тексті цього закону з’явилася нова стаття 354, де паліативну допомогу визначено як комплекс заходів, спрямованих на полегшення фізичних та емоційних страждань пацієнтів, а також забезпечення психосоціальної і моральної підтримки членів їх сімей. І знову ж таки зазначено, що вона надається безоплатно за направленням закладу охорони здоров’я, у якому пацієнт отримував вторинну (спеціалізовану) чи третинну (високо­спеціалізовану) медичну допомогу.

У Наказі МОЗ України від 21.01.2013 р. №41 «Про організацію паліативної допомоги в Україні» розроблено порядок надання такої допомоги, її завдання й організаційні засади. Тут же визначено медичні показання до такого виду допомоги: прогресуючі захворювання (на останніх стадіях перебігу), що не піддаються лікуванню, спрямованому на одужання, та супроводжуються хронічним больовим синдромом і значними обмеженнями життєдіяльності за відсутності гострих захворювань; хронічні захворювання у фазі загострення, які потребують лікування чи спостереження в умовах спеціалізованих відділень закладів охорони здоров’я; гострі інфекційні та психічні захворювання, що становлять небезпеку для оточуючих і персоналу та потребують лікування в спеціалізованих закладах охорони здоров’я; гострі хірургічні стани та стани після оперативних втручань, які внаслідок наявної патології можуть потребувати реанімаційних заходів чи спостереження й інтенсивної терапії.

Спільним Наказом Міністерства соціальної політики та МОЗ України від 23.05.2014 р. №317/353 «Про затвердження Порядку взаємодії суб’єктів при наданні соціальної послуги паліативного догляду вдома невиліковно хворим» було затверджено порядок і механізм взаємодії двох відомств та форму медичного висновку про потребу в наданні соціальної послуги паліативного догляду вдома.

Стандарти паліативного нагляду

Одним з останніх нововведень став Наказ Міністерства соціальної політики України, погоджений із МОЗ України, від 29.01.2016 р. №58 «Про затвердження Державного стандарту паліативного догляду». У ньому фактично розроблено всі основні питання, що стосуються паліативної допомоги як виду соціальних послуг. Зокрема, надано визначення основних понять: паліативний хворий, мультидисциплінарна команда, соціальна послуга з паліативного догляду, надавач і отримувач соціальної послуги з надання паліативної допомоги, паліативний/хоспісний заклад. Також у документі розроблено порядок організації та надання паліативної допомоги, яким передбачено:

• підставою для отримання такої послуги є звернення (заява) її потенційного отримувача та/або члена його сім’ї чи законного представника до структурного підрозділу з питань соціального захисту населення;
• рішення про надання соціальної послуги чи відмову в ній приймає суб’єкт-надавач протягом 14 календарних днів з дати згаданого звернення (подання заяви) із визначенням ступеня індивідуальних потреб потенційного отримувача послуги за спеціальною таблицею (у балах) упродовж 10 днів;
• суб’єкт, що надає соціальну послугу, має право відмовити в цьому, коли за наявних ресурсів він не здатний задовольнити індивідуальні потреби отримувача. Відмова має супроводжуватися письмовим поясненням причини та довідковою інформацією про можливість отримати таку послугу в іншого суб’єкта;
• надання соціальної послуги може бути припинено на окреслених у Наказі підставах.

Після визначення за розробленою формулою індивідуальних потреб отримувача складають індивідуальний план надання соціальної послуги за формою (згідно з додатком) у двох примірниках. План має підписати потенційний отримувач соціальної послуги та/або член його сім’ї чи законний представник, а також суб’єкт, що надає цю послугу. Вони ж укладають відповідний договір протягом 5 днів з дати прийняття рішення про надання соціальної послуги. У договорі зазначають:

• соціальну послугу, її обсяг, зміст, вимоги до якості, термін надання;
• отримувача соціальної послуги, відомості щодо її вартості;
• умови угоди;
• права, обов’язки та відповідальність сторін;
• порядок внесення змін до договору про надання соціальної послуги та припинення його дії тощо.

У Наказі №58 розроблено низку дуже важливих практичних аспектів дотримання державного стандарту паліативного догляду, зокрема: місце та терміни, принципи і зміст надання соціальної послуги; питання використання ресурсів, приміщення, обладнання; інформаційно-методичне забезпечення; взаємодію з іншими суб’єктами; оцінку ефективності; документацію та фінансове забезпечення в процесі надання соціальної послуги з паліативної допомоги.

Як подолати морфінофобію в медицині

Найважливішу роль у системі фармакологічних заходів паліативної медицини відведено боротьбі із хронічним больовим синдромом (ХБС), що є неодмінною складовою ведення онкологічних хворих (зокрема, це передбачено Паризькою хартією боротьби з раком, до якої Україна приєдналася 26.03.2007 р.).

Комплекс фармакологічних заходів, спрямованих на контроль хронічного болю у пацієнтів зі злоякісними пухлинами, ґрунтується на концептуальному уявленні про те, що, виходячи з можливостей сучасної клінічної медицини, зокрема фармакотерапії високоефективними анальгетиками, біль може бути ліквідований у 80-90% пацієнтів навіть у IV стадії розвитку пухлинного процесу.

В Україні порівняно з більшістю країн Європи, Північної Америки й Австралії застосування ефективних наркотичних анальгетиків досі не набуло належного поширення. У звіті Міжнародного комітету з контролю за наркотиками ООН (2012, 2013) відзначено, що в Україні лише 15% загальної кількості пацієнтів, котрі потребують знеболювання, мають доступ до ефективних наркотичних анальгетиків. Це означає, що десятки тисяч інкурабельних хворих у нашій країні позбавлені можливості адекватного знеболювання і страждають від інтенсивного хронічного больового синдрому. Причинами такого явища названо недосконалість нормативно-правової бази, украй обмежену кількість аптек, де можна придбати необхідні знеболювальні засоби з групи наркотичних анальгетиків, недостатню професійну підготовку і навіть «морфінофобію» значної кількості лікарів і населення. За статистикою обіг наркотичних лікарських засобів (морфіну) здійснюють лише 2,5% комунальних і 1,5% приватних аптек із загальної кількості ліцензіатів. А дитячої форми морфіну в Україні взагалі не існує.

Вирішенню проблеми доступу до адекватного знеболювання сприяло прийняття низки нормативних актів. Наказом МОЗ України від 25.04 2012 р. №311 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі» було затверджено Уніфікований клінічний протокол паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі. Іншим Наказом МОЗ від 01.02.2013 р. №77 «Про державну реєстрацію (перереєстрацію) лікарських засобів та внесення змін до реєстраційних матеріалів» зареєстровано й внесено до Державного реєстру лікарських засобів України морфіну сульфат у таблетованих формах випуску. Отже, пацієнти матимуть дос­туп до ефективного знеболювального препарату у зручній для них формі, що особливо важливо для хворих, які проживають у віддалених населених пунктах.

З прийняттям Постанови Кабінету Міністрів України від 13.05.2013 р. №333 «Про затверд­ження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я» також значно спростилася процедура доступу паліативних пацієнтів до ефективного знеболювання — документом вдосконалено порядок призначення наркотичних анальгетиків.

Великий біль маленьких пацієнтів

За оцінками фахівців в Україні близько 8 тис. дітей потребують паліативного догляду. Натомість система надання спеціалізованої паліативної допомоги для них у країні майже відсутня. Щось схоже на паліативну допомогу надається дітям в лікувальних закладах за профілем захворювання, однак там працює медичний персонал, який не має спеціальних навичок та вмінь. При цьому нормативною базою взагалі не передбачено довготривалого стаціонарного лікування, тому на практиці з моменту, коли захворювання дитини прогнозується як невиліковне чи таке, що його лікування може призвести до значних страждань, маленького пацієнта виписують додому для спостереження дільничним педіатром. Натомість домашні умови, у яких перебуває хвора дитина, іноді зовсім не придатні для надання спеціалізованої медичної допомоги.

Частково спеціалізовану паліативну допомогу дітям сьогодні надають хоспіси для дорослих, а амбулаторну — лікарі загальної практики-сімейної медицини чи дільничні педіатри. У невідкладних випадках на допомогу приходить бригада швидкої допомоги. Значну частину функцій паліативної допомоги здійснюють дитячі будинки-інтернати системи соціального захисту. Однак усі перелічені суб’єкти «грішать» відсутністю достатньої спеціальної підготовки та навичок надання паліативної допомоги дітям.

У принципі подібний стан речей притаманний більшості країн світу. За даними ВООЗ із 234 досліджуваних держав лише у 20 паліативна допомога дітям належно організована й інтегрована в систему охорони здоров’я, у 42% країн такий вид допомоги взагалі відсутній, понад 80% маленьких пацієнтів не мають доступу до знеболювання.

Тож у 2012 році ВООЗ прийняла «Настанови щодо фармакологічного лікування стійкого болю у дітей із медичними захворюваннями». Адже перебіг термінальної фази у дітей має певні особливості: він триваліший, ніж у дорослих; багато станів — це надзвичайно рідкісні захворювання, характерні для дитячого віку; багато недуг є «сімейними», тож у родині може бути кілька хворих дітей; постійний фізичний, емоційний та інтелектуальний розвиток малюка потребує відповідних змін у рівнях і формах комунікації з ним; наявність додаткових прав у дітей, зокрема на освіту, які необхідно забезпечувати і в період хвороби.

Принципово інші можливості для хворої дитини та її батьків створюють хоспіси, на базі яких реалізують різноманітні програми, придатні для всіх конкретних випадків: цілодобовий стаціонар, денний стаціонар, виїзне відділення й організація допомоги в домашніх умовах, заходи фізичної реабілітації, арттерапія, казкотерапія тощо.

У серпні 2015 року на базі Івано-Франківського обласного клінічного центру паліативної допомоги відбувся тренінг «Організація і надання паліативної допомоги дітям та їх близьким виїзними бригадами», під час якого провідні фахівці України розробили пропозиції до проекту Наказу МОЗ України «Про затвердження Порядку надання паліативної допомоги дітям». Але поки що цей Наказ не підписано.

Право на самовизначення

Людську гідність не можна розділити або обмежити на певних етапах чи за певних життєвих умов. Такий підхід ґрунтується на європейських етико-правових цінностях і традиційно рекомендується в документах Ради Європи. Зокрема, у Резолюції Парламентської Асамблеї Ради Європи №613 (1976) «Щодо прав хворих та вмираючих» і Рекомендації №779 (1976) «Про права хворих і вмираючих» закріплено положення про те, що права на особисту гідність, цілісність та інформацію повинні бути чітко визначені й гарантовані кожній людині, а лікарі зобов’язані передусім дізнаватися про волю хворого щодо лікування, яке пропонується. У Рекомендації №1418 (1999) «Захист прав людини і гідності невиліковно хворих та помираючих» серед найсуттєвіших сучасних загроз дотриманню прав паліативних хворих названо штучне продовження процесу вмирання або використання непропорційних медичних заходів без згоди пацієнта. У зв’язку із цим урядам держав запропоновано встановити етичні правила поводження з особами, які наближаються до кінця життя, а також визначити медичні та юридичні керівні принципи й норми національного законодавства у цій сфері.

Наріжним каменем усіх відповідних документів Ради Європи є принцип особистої автономії та самовизначення паліативного хворого. У ключовому документі з цього питання — Резолюції ПАРЕ №1649 (2009) «Паліативна допомога: модель інноваційної медичної та соціальної політики» вказано, що система паліативної допомоги повинна забезпечувати людині із тяжким захворюванням, перманентним болем або у стані відчаю можливості для самовизначення. Тобто автономія є обов’язковою вимогою для встановлення суб’єктивної формули здоров’я та включає свободу самостійно вирішувати, як справлятися із хворобою і смертю.

Відповідно до європейських правових стандартів надання паліативної та хоспісної допомоги право на автономію та самовизначення розділяється на три аспекти: право на отримання повної медичної інформації, на вибір методів лікування та догляду, на складання та врахування документів з попередніх розпоряджень пацієнта.

Принципове значення в лікуванні й обслуговуванні паліативних хворих має вимога розглядати пацієнта як повноцінного учасника процесу прийняття рішень щодо програм лікування його захворювання. Така участь має ґрунтуватися на повному інформуванні людини про захворювання, відомі методи його лікування, їх ефективність, можливі ускладнення. Проте найважливішою особливістю процесу інформування паліативного хворого є той факт, що позитивного прогнозу щодо лікування тут немає взагалі, тож ключовим елементом прийняття рішення має бути інформація про вплив хвороби та пропонованого лікування на прогнозовану тривалість і якість життя.

З огляду на це у європейській паліативній практиці прийнято повідомляти правдиву медичну інформацію пацієнту, якщо він хоче її знати, або його довіреним особам. Паліативний хворий має право зробити нелегкий вибір: визначити свій особистий баланс між тривалістю та якістю життя. Водночас важливим аспектом професійної роботи з такими пацієнтами є мистецтво делікатно повідомляти погані новини. Фахівці наводять такі варіанти правильного з деонтологічної точки зору спілкування з інкурабельним онкохворим. Наприклад, замість констатації: «У вас рак» краще сказати: «Обстеження свідчить, що це — різновид злоякісної пухлини». Неприпустимо вживати категоричне: «Вам залишилося жити три місяці». Правильно сказати: «Можливо, час обмежений».

З 2009 року у Європі розпочався рух за впровадження у національних правових системах механізмів урахування документів з попередніх розпоряджень пацієнтів. У спеціальній Доповіді ПАРЕ №12088 зазначено, що захист здоров’я, прав та гідності кожної людини на всіх стадіях життя, включаючи тяжкохворих або вмираючих, є найважливішим завданням Ради Європи. На тлі загальних демографічних процесів, зокрема старіння населення, почали приділяти більше уваги завчасному волевиявленню пацієнтів щодо медичного втручання. Адже тяжкохворі часто не в змозі приймати такі рішення, тож відповідальність за них перекладається на родичів, лікарів, судові інстанції.

Як реалізувати право невиліковно хворої дитини

Окреме і вкрай складне питання — дотримання прав дитини з невиліковною хворобою. Адже такий пацієнт, хоча й залишається основним суб’єктом, однак фактично перетворюється на об’єкт лікування та догляду і позбавлений можливості приймати рішення.

Усвідомлюючи цю проблему, було запропоновано унікальний документ — Хартію прав дитини, яка помирає (Трієстська хартія, 2013 р.), укладену на основі положень Конвенції «Про права дитини» (ООН, 1989 р). У документі викладено 10 основних прав дитини, яка помирає, та рекомендації щодо поведінки тих, хто її дог­лядає. Для персоналу, що опікується таким пацієнтом, це означає:

• будь-яка дитина, котра здатна адекватно міркувати, може користуватися своїми правами, що не мають обмежень за віком, місцем проживання, етнічною приналежністю, національністю, культурою, захворюванням чи станом свідомості та повинні дотримуватися в повній мірі;
• дитина повинна отримувати адекватну інформацію про своє захворювання, динаміку його перебігу і запропоноване лікування. Тобто медперсонал має надавати їй зрозумілу інформацію про діагноз, прогноз та лікування; досягати згоди в рамках лікувальної команди щодо методів і змісту терапії; адаптувати вербальне і невербальне спілкування до індивідуальних обставин/потреб; враховувати, що діти мають власне уявлення про смерть, обумовлене багатьма чинниками;
• діти мають право на фізичну недоторканність, вільне волевиявлення, навіть якщо у законодавстві відсутні конкретні правила їх застосування. Тож медперсонал зобов’язаний вислуховувати дитину, надавати їй можливість вербального і невербального самовираження. Для цього він має бути навчений розпізнавати, брати до уваги і підтримувати почуття й емоції дитини, допомагати їй у повсякденному житті з реалізацією її планів і очікувань, а також заохочувати до вираження її власних інтересів та емоцій через мистецтво, музику, гру тощо. Не менш важливо, щоб особи, які здійснюють догляд за невиліковно хворою дитиною, контро­лювали свої власні почуття, аби додатково не травмувати її.

Невирішені проблеми України

Україна зробила низку кроків для досягнення нормативно-правового забезпечення паліативної допомоги та дотримання прав пацієнтів у цій сфері. Однак залишилася низка невирішених проблем, серед яких:

• дотримання прав осіб під час надання паліативної та суміжних форм медичної допомоги;
• створення реально діючої системи паліативної допомоги та забезпечення гарантованого безоплатного доступу до неї;
• інтегрований підхід та запровадження чіткого порядку взаємодії між різними відомствами, на які покладено різні аспекти участі в медичній, соціальній, психологічній, фармацевтичній сферах паліативної допомоги;
• забезпечення фінансування паліативної допомоги з різних джерел;
• розробка та затвердження стандартів і клінічних протоколів надання паліативної допомоги відповідно до принципів ВООЗ;
• створення системи до- та післядипломної освіти у сфері паліативної допомоги;
• визначення та закріплення на законодавчому рівні соціального пакета для працівників паліативних відділень (додаткова відпустка, надбавка за складність, пільговий стаж тощо).