Сьогодні проблема ожиріння поширилася по всьому світу та набула ознак пандемії — за даними статистики, від 35 до 60% дорослого населення Європи має зайву масу тіла, а від 15 до 30% — страждає від ожиріння. Серед дорослого населення США кількість осіб із ожирінням зростає на 8% кожні десять років та складає більше 60%. В Україні, за приблизними розрахунками (адже точної статистики в нас не ведеться), діагноз «ожиріння» можна поставити 18-25% населення.
За розрахунками експертів ВООЗ, до 2025 року кількість хворих на ожиріння у світі становитиме приблизно 300 млн осіб.
Оскільки це захворювання багатофакторне, іноді генетично обумовлене та вкрай небезпечне для життя, над складним завданням його лікування працюють лікарі різних спеціальностей — від генетиків, ендокринологів, гастроентерологів-дієтологів до хірургів. Коли дієти перестають працювати, за справу беруться останні. Існує цілий напрямок — баріатрична хірургія, тобто лікування ожиріння за допомогою оперативних методик. Саме про них ми говоримо сьогодні з одним із авторів «золотого стандарту» в хірургії морбідного ожиріння, професором кафедри загальної та невідкладної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, президентом міжнародної медичної організації «Інтермед Інк.» (США — Україна), віце-президентом Всеукраїнської асоціації пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії, Лауреатом Державної премії України, премії та медалі Міжнародного Коледжу хірургів (США), академіком Міжнародної академії медичних наук Євгенієм КОЛЕСНИКОВИМ.
ВЗ Чому дієти не працюють?
— На жаль, не завжди людині під силу змінити свій життєвий стиль. Як правило, завдяки дієті якщо і вдається схуднути, то утримати цей ефект надовго — дуже рідко. В Америці, де я працював 18 років, існує така практика: перш ніж братися за скальпель, людині призначають до шести різних дієт. Звичайні рекомендації: вживати низькокалорійні, виключно свіжі продукти дрібними порціями, побільше рухатися тощо. Але людина є людина! Вона схильна до лінощів, часто-густо має погану звичку «заїдати» свої проблеми (і це, до речі, формується ще змалечку, коли мама за першою ж вимогою дитини прикладає її до грудей або пропонує щось смачненьке, аби заспокоїти). В окремих випадках у дорослому віці людині вдається змінити цей стереотип, але таких одиниці. А для більшості доводиться знаходити якийсь альтернативний варіант, оскільки дієти не спрацьовують. Та навіть якщо б і спрацьовували — деякі люди не можуть дотримуватися дієти усе життя, навіть знаючи про наявність спадкових передумов до ожиріння. Крім того, у них часто виникають соціальні фактори, що сприяють ожирінню.
ВЗ Які ще не хірургічні можливості схуднути застосовує сучасна медицина?
— Використання інтрагастральних балонів — балон вводиться в порожнину шлунка за допомогою гастроскопа. Принцип дії полягає в тому, що балон заповнює частину шлунка і таким чином людина з’їдає менше, відчуття насичення приходить швидше. Недоліком методу є той факт, що в подальшому балон вилучається і пацієнту доведеться дотримуватися тієї програми харчування, яка йому буде запропонована (інакше ефекту чекати не варто): вживати низькокалорійну їжу малими порціями, не їсти після 18-ї, підтримувати адекватне фізичне навантаження і так далі.
У пацієнтів, що дотримуються програми, яку їм прописує лікар, після цієї маніпуляції результати хороші. В одній із сімей балони встановили чотирьом членам родини і результат у всіх різний: найуспішніший — у наймолодшої в родині жінки: протягом року вона втратила близько тридцяти кілограмів і, що важливо, ефект триває й досі. Решта членів сімейства мали скромніші результати, адже жодних змін їхній спосіб життя і харчування не зазнав, а балон сам по собі ще не гарантує схуднення — потрібно докласти деяких зусиль.
Отже, всі методи, які застосовуються, аби допомогти людині схуднути, спрямовані на те, щоб змусити її змінити свій життєвий стиль. А коли вже не вдається цього досягти консервативними методами, застосовуються хірургічні.
ВЗ І що пропонують хірурги?
— На сьогодні є три групи хірургічних операцій, які допомагають позбутися зайвої маси тіла: рестриктивні операції, спрямовані на зниження кількості їжі, що з’їдається (наприклад, бандажування шлунка); малабсорбтивні операції, які знижують всмоктування поживних речовин у шлунково-кишковому тракті (наприклад, біліопанкреатичне шунтування); комбіновані операції (шунтуючі операції на шлунку та порожній кишці). На мою думку, останні — найуспішніші, адже поєднують обидва принципи.
ВЗ Які критерії є приводом для операції?
— У першу чергу це, звичайно, індекс маси тіла — співвідношення зросту і ваги людини — та наявність коморбідних захворювань, так званий метаболічний синдром (цукровий діабет ІІ типу, гіпертонія, судинні патології, проблеми дихання тощо). При індексі 35-40 і вище є всі підстави говорити про хірургічне лікування.
ВЗ Як правильно розрахувати індекс маси тіла?
— Він розраховується за простою формулою: або можна скористатися готовими таблицями.
ВЗ Тобто думка про те, що оперувати потрібно тільки суперважких людей (200 кг та вище) — міф?
— Звичайно. За такої маси тіла мова вже йде про так зване суперожиріння. У цих пацієнтів усі коморбідні стани розвинені дуже сильно, тому оперувати їх вкрай складно. Крім того, у післяопераційний період є чимало проблем: такого пацієнта дуже важко підняти, а це необхідно.
Наступного дня після операції він повинен підводитися самостійно. Інакше не можливо уникнути тяжких ускладнень з боку дихальної, серцево-судинної та інших систем — аж до емболії легеневої артерії. Крім того, може виникнути непрохідність кишечнику — одне з небезпечних ускладнень у хірургії ожиріння, котре у таких пацієнтів викликає величезну проблему.
ВЗ Ми вже говорили про типи (групи) операцій. Розкажіть, будь ласка, про основні методики, що використовують нині хірурги?
— Перш за все скажу, що хірург обирає ту методику, яку опанував найкраще, адже техніка виконання тут має величезне значення (втім, як і в усій хірургії). Друге важливе питання — ця методика мусить бути найбільш адекватною для надання допомоги даному конкретному хворому.
Отже, не зупинятимемося на застарілих методах операцій, які на підставі великого міжнародного досвіду визнані недостатньо ефективними і в даний час практично не використовуються (нерегульоване бандажування шлунка, вертикальна гастропластика), а зупинимося на стандартних баріатричних операціях, які застосовуються нині у світі: регульоване бандажування шлунка (gastric banding); рукавна гастропластика (sleeve gastrectomy); шлунково-кишкове шунтування (gastric bypass) та біліопанкреатичне шунтування (biliopancreatic bypass).
Якщо згадати історію становлення цього напрямку, то потрібно сказати, що в Америці баріатрична хірургія розвинулася раніше і це зумовлено історично, адже Сполучені Штати Америки швидше за інші країни у повоєнні роки повернулася до цивілізованого життя (принаймні, в нашій країні точно було не до ожиріння у той період). Велика кількість харчових продуктів, розвиток мережі ресторанів «fast food», зниження фізичної активності й малорухливий спосіб життя в результаті широкої комп’ютеризації та фінансової можливості для середнього класу купувати автомобілі, створення умов для проведення банківських операцій, купівлі речей і продуктів, не виходячи з дому, призвели до катастрофічної ситуації — пандемії ожиріння в США.
У 1969 році відомий американський хірург Едвард Мейсон запропонував дві операції, сформувавши у пацієнта маленький шлунок у вертикальній площині — рестриктивну вертикальну гастропластику з бандажем і петльове шлункове шунтування. В результаті всього 30-40 г їжі давали пацієнту відчуття ситості.
Щоб змінити форму і розмір шлунка (а отже, і кількість їжі, що надходить до нього), орган прошивали, аби зменшити вхідний отвір. Це дозволило регулювати розмір входу в шлунок. Потім вдосконалили цей метод шляхом використання нерегульованого бандажу (для цього застосовували шматочки біологічних матеріалів або спеціальної сіточки). Ці методики використовували в Америці протягом 20-25 років. Потім їх було вдосконалено.
Наступним кроком у рестриктивній баріатричній хірургії стало використання регульованих бандажів проксимального відділу шлунка, що було широко розрекламовано біомедичною індустрією, яка виготовляла ці бандажі.
При бандажуванні створюється, знову-таки, маленький шлуночок, оперезаний бандажем. Бандаж двокамерний, у внутрішню його камеру подається рідина по катетеру в маленький резервуар, який фіксується під шкірою до фасцій м’язів, і через нього можна або подати більше рідини, або прибрати зайву. І це теж суто рестриктивна операція, недоліком якої є те, що до організму людини назавжди імплантується чужорідне тіло (з усіма ризиками, які у цьому випадку можливі: сам бандаж може пройти всередину шлунка; можливе виникнення непрохідності кишечнику через спайковий процес навколо катетеру та бандажу; нагноєння під шкірою тощо). Спочатку ця операція набула великого поширення завдяки відносній простоті виконання та, не в останню чергу, тому, що її активно лобіювала індустрія, яка виробляє такі бандажі. Зараз від неї поступово відмовляються на користь гастро-єюнального шунтування з анастомозом по Ру.
«Рукавна гастропластика» («sleeve gastrectomy») — відносно нова операція під час якої у шлунок вводиться товстий зонд (або буж) і по ньому виконується резекція шлунка, в результаті якої він перетворюється на своєрідну трубку (або рукав. Звідси й назва методу). І хоч вона менш ефективна, ніж рестрективні операції щодо втрати маси тіла, але займає своє місце в баріатричній хірургії як найбільш простий перший етап хірургічного лікування пацієнтів із суперожирінням (з індексом маси тіла більше 55-60). Пізніше виконується повторна операція. А у ряді випадків, якщо клінічний ефект задовольняє пацієнта та лікаря, наступної операції і не потрібно. Зрештою, у 1976 році італійський вчений Нікола Скопінаро опублікував роботу, де описав техніку виконання операції панкреатобіліарного шунтування. Суть її полягає в резекції двох третин шлунка, створенні аліментарного, бiлioпанкреатичного та загального кишкових каналів, анастомозуванні пересіченої тонкої кишки з куксою шлунка та здухвинною кишкою на відстані 50 см від ілеоцекального кута (місце впадання здухвинної кишки в сліпу). У цьому випадку жовч і панкреатичний сік включаються в процес травлення лише на рівні здухвинної кишки.
Отже, в цьому випадку зменшення маси тіла досягається за рахунок малабсорбції, яка своєю чергою зумовлена тим, що стадія перетравлення їжі в тонкому кишечнику практично відсутня. А звідси і всі недоліки: у товстий кишечник потрапляє неперетравлена їжа, що призводить до метеоризму, частого випорожнення, появи у цих пацієнтів неприємного запаху. Крім того, виникають серйозні ускладнення з боку вітамінного, білкового балансу, кровоутворення. Сам механізм малабсорбції вимагає серйозного постійного заміщення, у зв’язку з порушенням мікробного балансу необхідний прийом антибіотиків і так далі.
Отже, через такі серйозні та неприємні побічні ефекти баріатрична хірургія розвивалася надалі, орієнтуючись на усунення небажаних і збереження позитивних моментів, які присутні в кожному з описаних методів.
Так виникла ідея комбінування рестриктивного компоненту і мальабсорбції. Сьогодні найбільш поширеним оперативним втручанням є гастро-єюнальне шунтування по Ру, під час якого створюється проксимальний «маленький шлуночок» і проводиться гастро-єюностомія (Малюнок 1).
Звичайно, пацієнту потрібно пояснити, що після операції він зможе вживати одноразово не більше 25-35 мл їжі, пити потрібно повільно, маленькими ковтками і бажано розділити прийом твердої їжі та рідини. Тобто, ми створюємо такі нефізіологічні умови, за яких пацієнт просто не може з’їсти більше (інакше — біль, блювота й інші неприємності).
Таку операцію можна виконати як відкритим, так і лапароскопічним доступом. «Малий шлуночок» формується у верхньому відділі шлунка об’ємом 25-30 мл, який з’єднується безпосередньо з порожньою кишкою. Велика частина шлунка, що залишилася, не видаляється, а просто вимикається з пасажу їжі. Таким чином, пасаж їжі відбувається наступним шляхом: стравохід — «малий шлуночок» — порожня кишка. Шлунковий сік, жовч і сік підшлункової залози надходять у порожню кишку по іншій петлі (короткій біліопанкреатичній) і тут змішуються з їжею, таким чином виключаючи (шунтуючи) з травлення 135-150 см шлунково-кишкового тракту.
З усіх методів саме цей найкраще переноситься, відносно фізіологічний та такий, що дає найменшу кількість ускладнень і забезпечує довготривалий ефект на тлі значного покращення якості життя пацієнта. Тому його і прийнято вважати «золотим стандартом» баріатричної хірургії.
Однак недоліком відкритої операції був дуже великий розріз, 25-30 см, що призводило до частих ускладнень з боку операційної рани у вигляді післяопераційних гриж, інфікування, повільного загоєння та довготривалого перебування пацієнта у стаціонарі.
Отже, працюючи в американському Центрі хірургії ожиріння з 2000 року, ми з колегами (Dr D.Halmi, O.Anez) створили стейплерний метод операції через міні-лапаротомічний доступ, тим самим вивівши цю велику операцію в категорію малоінвазивних, із розрізом усього 8-9 см, за травматичністю порівняну з лапароскопічною операцією. Однак, на відміну від нашої методики, де ми прошиваємо шлунок, не розрізаючи його, при лапароскопічному доступі виконують розріз шлунка.
Наш метод увійшов у світову хірургію під назвою «Гастро-єюнальне шунтування з анастомозом по Ру через мінілапаротомічний доступ» (Mini-open Roux-en-Y Gastric Bypass). Нині його віднесено до «золотого стандарту» в хірургії морбідного ожиріння. Після такої операції пацієнта виписують із клініки вже на третю добу. Крім того, завдяки цій техніці вдалося уникнути підтікання з анастомозів. Ми маємо вже чималий досвід у цьому аспекті, невипадково назва доповіді на IX всесвітньому конгресі баріатричних хірургів, що проходив у Токіо, так і звучала: «1200 анастомозів без підтікання». Це стало можливим завдяки більшій надійності стейплерних анастомозів та правильній техніці їх укріплення.
До теперішнього часу нами в США та Україні на базі кафедри загальної та невідкладної хірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика (завідувач кафедри, доктор медичних наук, професор А.П. Радзіховський) та КМКЛ №6 (яку очолює доктор медичних наук В.В. Крижевський) прооперовано цим методом більш ніж 5000 пацієнтів з позитивними результатами, про які було повідомлено на всесвітніх та європейських конгресах хірургів в США, Японії, Франції, Італії, Португалії, Таїланді, Еквадорі тощо. Нашому центру баріатричної хірургії (Вірджинія, США) було присуджено, серед небагатьох у країні, статус «Center of Excellence», що означає Центр високої якості лікування. Крім того, чималий досвід хірургічного лікування ожиріння в Україні здобув Національний інститут хірургії та трансплантології ім.О.О. Шалімова (доктор медичних наук, професор А.С. Лаврик).
Також був розроблений і впроваджений в клінічну практику новий метод абдомінопластики після втрати маси тіла Tightening jacket abdominoplasty, який дозволяє виконати абдомінопластику у пацієнтів, що втратили 80-100 та більше кілограмів.
Ці нові терміни та операції ми ввели вперше у світову баріатричну хірургію.
ВЗ Які обстеження потрібні і чи є прямі протипоказання до операції?
— Прямими протипоказаннями є: наявність злоякісних пухлин та відкритих виразок шлунка, істотно виражені розлади серцево-судинної системи, печінково-ниркова недостатність, психічні захворювання тощо. Інші протипоказання в більшості випадків є відносними і розглядаються в кожному випадку індивідуально.
Набір необхідних обстежень залежить від того, які коморбідні стани наявні у пацієнта і, крім стандартних аналізів, вивчення порушень ліпідного обміну, включає в себе додатково:
- ЕФГДС для виключення пухлин або гострих ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки та деформацій їх просвіту;
- УЗД органів черевної порожнини з метою виявлення супутньої патології, особливо наявності каменів у просвіті жовчного міхура.
Якщо виявляється супутня патологія (камені у жовчному міхурі), її оперативне лікування можна виконати одночасно з баріатричною операцією або до неї;
- електрокардіографію, консультацію терапевта;
- консультацію ендокринолога з усіма необхідними дослідженнями;
- консультацію гінеколога для жінок;
- рентгенографію легень із відповідними функціональними дослідженнями легень, спірометрію;
- консультацію дієтолога та інші дослідження.
Отже хірургічні методи лікування ожиріння постійно вдосконалюються і на сучасному етапі розвитку медицини вони є найбільш ефективними у боротьбі з цим недугом. Завдяки хірургії досягається основна мета — у результаті зниження маси тіла після операції у більшості хворих (70-80%) спостерігається повне зникнення або суттєве зниження вираженості цукрового діабету, гіпертонії та багатьох інших патологічних станів та негативних факторів, значно покращується якість життя.
Підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
