За даними Світового банку в найближчі 10-15 років потреба в паліативній допомозі у світі зросте на 20%, зокрема, необхідна кількість стаціонарних ліжок для таких хворих становитиме 100 на 1 млн населення. Що робитиме Україна, якщо вже нині забезпеченість вітчизняної мережі закладів паліативної і хоспісної допомоги (ПХД) не відповідає реальній ситуації в державі, а проблеми служби не вирішуються роками через бюрократичну байдужість?
ВЗ Про паліативну та хоспісну допомогу в Україні почали говорити активніше. Це ознака того, що наше суспільство стає гуманнішим чи зросла потреба в такій допомозі?
Анатолій ЦАРЕНКО, в. о. завідувача кафедри паліативної та хоспісної медицини НМАПО імені П. Л. Шупика, доцент, кандидат медичних наук Крім того, даються взнаки наслідки аварії на ЧАЕС, а нині приєдналися ще й проблеми з наданням ПХД учасникам АТО, переселенцям зі Сходу. Нещодавно я мав нагоду спілкуватися з директором одного з київських санаторіїв, у якому живуть переселенці. Він повідомив: щомісяця помирає 5-6 осіб. І немає жодної можливості помістити їх у хоспіси.
ВЗ Не вистачає місць?
— Так. За нашими підрахунками приблизно 500-600 тис. українських пацієнтів щороку потребують паліативної допомоги. Врахуйте також близько 1,5 млн членів їх сімей, яким необхідні й консультації, й безпосередня допомога фахівців. Натомість в Україні наразі створено лише близько 25 хоспісів і паліативних відділень, які утримуються здебільшого за рахунок небайдужих людей і місцевих бюджетів — там, де розуміють важливість проблеми. На жаль, у багатьох обласних центрах і великих містах України досі немає не те що хоспісів, а навіть відділень ПХД, не говорячи вже про сільську місцевість, де паліативна допомога населенню поки що взагалі недоступна. Скажу відверто: якби громадськість не «набридала» нашому рідному МОЗ (активно це робити вона почала з 2006 р.), то в Україні не було б і тих закладів паліативної допомоги, які існують зараз. Ми не можемо «достукатися» і до нинішнього керівництва МОЗ, аби продовжувати напрацювання потрібної нормотворчої бази. У МОЗ завжди знаходиться тисяча й одна проблема, але до їх переліку, на жаль, не входить паліативна допомога.
Тож спостерігаємо невтішну картину — вітчизняна система охорони здоров’я на сьогодні не може забезпечити доступність стаціонарної ПХД для більшості пацієнтів, які її потребують. Тобто все навантаження лягає на лікарів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), які повинні надавати паліативну допомогу пацієнтам амбулаторно, зокрема вдома.
ВЗ Що потрібно, аби система паліативної допомоги в Україні реально запрацювала?
— По-перше, слід розробити національні стандарти надання паліативної допомоги, критерії та акредитаційні вимоги до закладів ПХД — треба чітко розуміти, що може називатися хоспісом, відділенням паліативної допомоги, лікарнею сестринського догляду, що таке виїзна бригада паліативної допомоги, відділення та палати хоспісної допомоги в багатопрофільних лікарнях і спеціалізованих закладах охорони здоров’я, військових госпіталях. Наприклад, у Київському військовому госпіталі нині працюють над створенням відділення паліативної допомоги для поранених у зоні проведення АТО — до цього спонукало життя. Але, на жаль, організаційна складова процесу відстає від сучасних вимог і викликів часу.
Щоправда, у 2013 р. МОЗ України видало Наказ №41, де йдеться про організацію ПХД в Україні. Але згідно із цим документом виокремлені первинний (його надає первинна ланка охорони здоров’я) і загальний рівні (паліативні заклади) ПХД. На жаль, до наказу не ввійшли пропозиції, які подавала наша кафедра щодо спеціалізованої ПХД. Сподіваємося, цей недолік вдасться виправити, але дорогоцінний час спливає! Також потрібно розробити й оновити клінічні протоколи, методичні рекомендації з надання ПХД, у нашому розпорядженні має бути оптимальний обсяг нормативно-правової бази, розроблений у співпраці МОЗ, Мінсоцполітики, Міноборони, НАМН України та іншими зацікавленими установами.
ВЗ Якою бачите ідеальну модель паліативної допомоги?
— Нічого вигадувати не потрібно, адже накопичено багатий світовий досвід у цьому питанні — на нього й потрібно орієнтуватися. У центрі моделі перебуватиме міський чи обласний хоспіс, який забезпечуватиме всі 4 складові ПХД (медичну, психологічну, соціальну і духовну), надаватиме стаціонарне паліативне лікування, матиме власну виїзну службу або співпрацюватиме з такою на амбулаторному рівні, а також братиме участь у консультуванні хворих у поліклініці, проводитиме навчальну роботу серед їх родичів тощо. Також можуть бути створені центри паліативної допомоги, які здійснюватимуть підготовку кадрів, волонтерів, медсестер для служби ПХД, проводитимуть клінічні наукові дослідження тощо. Адже нам доведеться вирішувати двоєдине завдання — підвищувати як доступність паліативної допомоги для населення, так і її ефективність. А це передбачає і підготовку необхідних кадрів, і матеріальне забезпечення служби лікарськими препаратами, обладнанням та всім необхідним.
ВЗ Із цим також виникають проблеми?
— На жаль. На сьогодні перелік лікарських форм наркотичних анальгетиків, які пропонуються українським пацієнтам, що потребують ПХД, вкрай обмежений. Тоді як за кордоном широко застосовують опіоїдні анальгетики в аплікаційних формах (трансдермальні пластири), інтраназальних краплях, таблетках із дитячим дозуванням, у вигляді супозиторіїв тощо. Фінансування закладів ПХД в Україні недостатнє, адже вартість лікарських препаратів, медичного обладнання та харчування невпинно зростає, а відсутність нормативної бази негативно впливає на їх оснащення, залучення позабюджетних коштів, посилення мотивації персоналу. Щодо кадрів — до надання паліативної допомоги мають залучатися медичні працівники різних спеціальностей. Їх навчання потрібно здійснювати як на додипломному, так і післядипломному етапах. На сьогодні на базі нашої кафедри підготовлено понад 1 тис. лікарів і майже 250 медсестер для системи ПХД. Але заклади ПХД недоукомплектовані кадрами. На сьогодні в Україні відсутня мотивація до роботи в хоспісах, так само не мотивовані до надання паліативної допомоги і медичні працівники ПМСД. Усвідомлюючи важливість забезпечення служби висококваліфікованими кадрами, ми працюємо над підготовкою відповідних підручників, посібників згідно з типовими програмами для до- і післядипломної освіти лікарів і середніх медичних працівників. Але окремими некоординованими заходами не вдасться вивести службу ПХД на той рівень, якого нині потребує суспільство. Для цього необхідні увага й підтримка держави, співпраця всіх зацікавлених відомств і консолідація зусиль громадянського суспільства.
Розмову вела Світлана Тернова, «ВЗ»
Точки зору
Володимир БАЧИНСЬКИЙ, головний лікар Волинської обласної лікарні «Хоспіс» Нещодавно відбулася сесія обласної ради, на якій вирішувалося питання щодо передачі до юрисдикції ОДА залізничної лікарні у м. Ковелі та створення на її базі хоспісу на 50 ліжок. Там хороша матеріальна база, і в разі прийняття позитивного рішення область буде забезпечена хоспісними та паліативними ліжками.
Але в багатьох областях України хоспісів взагалі немає. Бо окрім ентузіазму в цій справі потрібна ще й підтримка керівництва регіону. Система хоспісної допомоги — це своєрідний лакмус, яким перевіряється рівень гуманності суспільства і поваги влади до людей.
Хотілося б створити в області виїзну службу, але ж без відповідного наказу МОЗ чи інших урядових інстанцій це означатиме, що ми порушуємо закони і ризикуємо потрапити під каральний вердикт контролюючих органів. Утім невідомо, скільки часу доведеться чекати на такий документ. Адже, наприклад, і досі МОЗ зволікає з розробкою механізму дії Постанови Кабміну від 13.05.2013 р. №333 «Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я». Прокуратура та МВС свої положення розробили, а наше Міністерство 2 роки чогось очікує, через що блокується багато питань. Так само досі не оновлені штатні розписи хоспісів, а ті, що діють, розроблялися за радянськими традиціями: на 15 хворих — 1 цілодобовий пост (1 медсестра, 1 молодша медична сестра). Не створено й нормативів витрат на хоспісну допомогу. Свого часу ми пропонували затвердити новий штатний розпис хоспісів у розрахунку 1 медсестра і 1 молодша медична сестра (цілодобовий пост) на 6 хворих. Але в МОЗ цим питанням не поспішають займатися. Можливо, це пов’язано з частою зміною Міністрів, хоча інші працівники Міністерства також мають виконувати свої обов’язки! Не зважають чиновники і на те, що доплати співробітникам хоспісів, які доглядають за лежачими хворими, становлять лише 15%, тоді як у наркодиспансерах, наприклад, — 25%. Необхідно переглянути і соціальний пакет для працівників хоспісів — тривалість відпустки, пільгові терміни виходу на пенсію тощо. І таких питань дуже багато. Ми з колегами неодноразово порушували їх, вносили конкретні пропозиції, але в МОЗ, вислухавши, одразу про них забувають.
Нівелює роботу фахівців і зростання вартості знеболювальних засобів, і недоступність сучасних методів знеболювання. Ми намагаємося залучати благодійні внески, адже без них наш заклад просто не виживе — витрати на медикаменти на один ліжко-день становлять 25 грн, ще 16 грн — на харчування одного пацієнта. Тому закликаю МОЗ нарешті серйозно зайнятися проблемами доступності і якості надання паліативної та хоспісної допомоги в Україні.
Олександр ГОНЧАРЕНКО, заступник головного лікаря з медичних питань Харківського обласного центру паліативної допомогиДехто й досі вважає, що паліативна допомога потрібна лише онкологічним хворим та й хоспіси створюють переважно при онкоцентрах. Туди приймають й інших хворих, але тільки за підписом високого начальства. Це ж неправильно! У нашому закладі лише 30% усіх пролікованих хворих — пацієнти онкологічного профілю, решта — особи з прогресуючими судинними захворюваннями. Іноді таких близько 95-98%. Це все люди старечого віку. Після появи таблетованого морфіну зникла черга онкологічних пацієнтів (госпіталізуємо лише тих хворих, яким потрібно вводити морфін внутрішньом’язово або необхідні хірургічні втручання через зовнішній розпад пухлин тощо). Тож онкологічні ліжка практично вільні і бажано віддавати їх хворим іншого профілю. Існує ще одна проблемна категорія пацієнтів — люди літнього та старечого віку з переломами шийки стегна, пролежнями, паралізовані — їх тисячі. Таким пацієнтам потрібен навіть не медичний, а загальний догляд, який повинна здійснювати не медична хоспісна служба, а соціальна. Тож Мінсоцполітики має оплачувати витрати на його проведення.
Щодо виїзної служби, нам вдалося створити її завдяки підтримці однієї благодійної організації, але грант, який вона отримала, вичерпується. Що далі? До того ж працівники служби не можуть робити хворим ін’єкції морфіну (через відсутність ліцензії на застосування наркотичних анальгетичних засобів). Тож поки не буде розроблено положення про виїзну службу, медпрацівники не зможуть надавати допомогу на належному рівні і завжди працюватимуть під пильним оком прокуратури.
Олександр ЗАМОШЕЦЬ, радник Голови Державної служби України з контролю за наркотикамиЗагальна картина щодо виробництва та забезпечення знеболювальними засобами в Україні поступово змінюється, але не так швидко, як того хотілося б. За останні 2 роки виробництво таких препаратів на території України зменшилося втричі (попри те, що на ринку з’явився таблетований морфін).
Виробники самі визначають, яку кількість препаратів вони бажають виробляти, незважаючи на те що законом регламентовано: пріоритети в цьому напрямку встановлює МОЗ. Але з МОЗ так само дуже складно вирішити питання щодо затвердження необхідних квот виробництва й визначення об’єктивних потреб у таких препаратах. Останнім часом цю квоту затверджують постановою Кабінету Міністрів. На жаль, МОЗ досі не опрацювало та не погодило відповідну постанову Кабміну, і вітчизняні виробники й постачальники працюють на свій розсуд. Офіційно ми не маємо права завозити на територію Україніи жодного грама сировини, жодної упаковки таких лікарських засобів.
Наступний аспект. Незважаючи на прийняття в 2013 р. Кабміном Постанови №333, яка зменшила навантаження на лікарів і розширила можливості виписування рецептів на знеболювальні препарати, її дія загальмувалася — упродовж місяця після виходу постанови МОЗ мало розробити відповідний нормативний документ, натомість минуло вже 2 роки, а віз, як кажуть, і нині там — не затверджено ані формулярів, ані журналів, існують лише якісь проекти, що й досі перебувають десь на погодженні.
Більше того, у деяких регіонах, зокрема й у м. Києві, перевіряючи (акредитуючи) лікувальні заклади, працівники управлінь охорони здоров’я вказують на застосування норм Постанови Кабміну №333 як на недолік у роботі! І «мотивують» це тим, що їм з МОЗ не надійшло жодних формулярів з цього приводу, відповідно — рішення Уряду не є обов’язковим до виконання!
Що маємо в підсумку і який вихід можна запропонувати? На сьогодні в державі є усвідомлення необхідності змінення законодавчої бази щодо створення спрощеної процедури використання знеболювальних лікарських засобів у стаціонарах і вдома. Також прийнято новий Закон України «Про ліцензування видів господарської діяльності», який передбачає ліцензування всієї діяльності, пов’язаної з обігом наркотичних препаратів. На сьогодні Кабмін видав доручення щодо перегляду ліцензійних умов — із широким залученням фахівців і громадських організацій. Тому хотілося б закликати всіх небайдужих вносити свої пропозиції щодо змін до чинних положень, нормативних документів, ліцензійних умов. Нині прийнято понад 30 нормативних документів щодо обігу наркотичних лікарських засобів, а такий документ має бути єдиний, ґрунтовний, охоплювати весь шлях препарату — від його придбання до списання чи утилізації.
Крім того, є доручення Кабміну переглянути постанову, яка передбачає порядок виписування безоплатних та пільгових рецептів, — МОЗ має найближчим часом подати свої пропозиції щодо змін до неї. Сподіваюся, що лікарі також не стоятимуть осторонь цього процесу, аби згодом не довелося нарікати на бюрократичні перепони, які ускладнюють доступ хворих до знеболювальних лікарських засобів.
Олексій КАЛАЧОВ, завідувач паліативного відділення Київського міського онкологічного центру, Головний спеціаліст з паліативної допомоги ГУОЗ Київської міської держадміністраціїУ Києві також існують проблеми із забезпеченням онкохворих знеболювальними лікарськими засобами — і через значне скорочення фінансування лікувальних закладів, і через зростання вартості препаратів. Наприклад, ампула морфіну нині коштує до 30 грн. Таблетований же морфін, який виробляють в Україні, діє 4-6 годин і для планового знеболювання не зовсім підходить, а вартість 10 таблеток — ця кількість потрібна онкохворому на добу — сягає 50 грн. Тож лише на знеболювання родичам такого пацієнта доводиться витрачати 1500 грн щомісяця.
Інша проблема — виписування рецептів. Згідно із чинним Наказом МОЗ України від 19.07.2005 р. №360 лікар може виписати на 1 рецепт лише 1 упаковку знеболювального засобу. У Постанові Кабміну №333, своєю чергою, передбачено, що такі препарати виписують на 14 днів. То лікар має виписати 14 рецептів за один раз? Багато питань і до того, якою має бути максимальна доза морфіну. Фахівці знають, що такої просто не існує! Але в нас лікар не має права прописати більше 4 мг морфіну на добу. При цьому в жодному нормативному документі посилання на так звану максимальну дозу не існує. Представники МВС і СБУ підтримали нас у тому, що її повинен визначати виключно лікар. Але знову ж відповідне положення має затвердити МОЗ.
Так само вважаю недоцільним встановлення показника летальності в закладах ПХД, який би впливав на загальні коефіцієнти та показники діяльності, адже він коливається залежно від контингенту пацієнтів і нозології. Наприклад, в онкологічних хворих він становить 80%. 20% таких пацієнтів ми виписуємо, і вони помирають вдома або знову повертаються до хоспісу. Також дискутабельним є питання встановлення норми ліжко-дня в закладах ПХД, оскільки одні пацієнти можуть прожити кілька днів, а інші — кілька місяців або й рік.
І наостанок хочу зауважити: соціальна служба практично не співпрацює з нашими закладами в плані догляду за хворими. Її представники вважають своїм завданням виключно допомогу пацієнтам в оформленні документів, отриманні пенсії тощо. Але ж левовою часткою хворих, які нині перебувають у хоспісних відділеннях, мають опікуватися саме соціальні працівники.
