Парадокс ожиріння схуднути або вижити?

Не потрібно бути екстрасенсом, аби передбачити, що в пацієнта із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу майже завжди є надлишкова маса тіла — такі випадки становлять 85-90% у загальній структурі захворюваності. Досі спеціалісти були переконані в потребі боротьби з ожирінням, вважаючи його майже основним чинником серцево-судинних катастроф. Але останні дослідження поставили під сумнів усе, чим керувалися лікарі впродовж багатьох десятиріч, і змусили подивитися на проблему під іншим кутом.

Збій у програмі

Мабуть, тисячу й одну наукову роботу присвячено вивченню механізмів взаєм­ного негативного впливу ЦД 2 типу та ожиріння. І в кожній дослідники шукали технології, за допомогою яких можна знизити масу тіла. Здавалося б, жодних сумнівів у необхідності такого кроку бути не може. Так, у 2013 р. опубліковано метааналіз проспективних дослід­жень, проведених з 1948 по 2005 р., у якому встановлено, що ризик розвит­ку ішемічної хвороби серця значно вищий при надлишковій масі тіла та ожирінні (The Global Burden of Disease, 2013). За даними ВООЗ за 2012 р. ожиріння обумовлює 44% випадків розвитку ЦД 2 типу і 23% — ішемічної хвороби серця. Водночас у метааналізі, що включав 97 досліджень, проведених за участю 2 млн 88 тис. осіб (K.M. Fle­gal et al., 2013), встановлено: показник віддаленої виживаності серед пацієнтів із надлишковою масою тіла й ожирінням I ступеня є кращими, ніж серед пацієнтів з нормальною масою тіла.

Ольга Гончарова, доцент кафедри ендокринології та дитячої ендокринології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кандидат медичних наук

Отже, перед лікарями постала дилема: ігнорувати такий масштабний фактичний матеріал неможливо, але результати метааналізу суперечать усім стратегіям ведення хворих на ЦД 2 типу. І що тепер робити: лікувати «по старинці», знаючи, що зниження маси тіла пов’язане з негативним прогнозом щодо виживаності хворого, або шукати нові методи?

Руйнування стереотипів

З метою переконатися на власному досвіді, що у висновках закордонних колег не закралася помилка, віт­чизняні спеціалісти провели власне дослідження.

«Ми здійснили скринінг факторів ризику ЦД 2 типу та кардіоваскулярної патології серед населення м. Харків віком 45 років і більше й отримали дані, що підтверджують закономірність:

в осіб з нормальною масою тіла вдвічі частіше, ніж при ожирінні (15,5 проти 7,5%), ЦД передувала гостра серцево-судинна патологія. Таким чином, на прикладі жителів Східної України ми переконалися в існуванні так званого парадоксу ожиріння навіть стосовно умовно здорової щодо ЦД 2 типу частини населення», — розповіла Ольга Гончарова, доцент кафедри ендокринології та дитячої ендокринології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кандидат медичних наук.

Спеціаліст відзначила: важливою ознакою навіть не ризику атерогенної кардіоваскулярної патології, а її наявності є атеросклеротичні зміни сонних артерій, виявлені під час УЗД. Наявність і ступінь вираженості атеросклерозу в сонних артеріях можна екстраполювати на вінцеві та мозкові судини. Отже, вітчизняні вчені не встановили достовірних відмінностей між групами хворих з нормальною масою тіла й ожирінням: у першій ознаки атеросклерозу виявлено у 70% пацієнтів, у другій — у 60%.

«Таким чином, наявність нормальної маси тіла не є чинником, який знижує ризик розвитку атеросклерозу. Головною ознакою атеросклерозу вважається формування бляшок. Виявилося, що у хворих з нормальною масою тіла кількість бляшок у сонних арте­ріях була достовірно вищою, ніж у пацієнтів з ожирінням (54 проти 16,7%). З огляду на це можна передбачити вищі темпи прогресування атеросклерозу в осіб з нормальною масою тіла», — пояснила О. Гончарова.

Прихована проблема

Звичайно, «парадокс ожиріння» не міг лишитися непоміченим у наукових колах. Останніми роками з’явилася низка гіпотез, які намагаються пов’язати цей факт з генетичними або імунологічними факторами, наявністю у таких хворих іншого підтипу діабету або надлишкової маси тіла на момент маніфестації захворювання.

«Але найпопулярнішою гіпотезою можна вважати припущення про розвиток на тлі нормальної маси тіла метаболічного ожиріння. Наші дослід­ження проводилися саме в цьому напрямку. Коли ми обміряли окружність талії у хворих на ЦД 2 типу з нормальною масою тіла (група контролю) і з ожирінням (основна), то з’ясували, що збільшення окружності талії порівняно з нормою (у чоловіків — 94 см, у жінок — 80 см) спостерігається у 24% осіб із групи контролю й у 58,8% пацієнтів основної групи. Далі ми намагалися визначити відсоткове співвідношення жирової та м’язової тканин. Виявилося, що жирова тканина переважала у 52% осіб з нормальною масою тіла і у 94,1% хворих з ожирінням. Відсоток м’язової тканини був нижчим у 8% пацієнтів із групи контролю та у 41% хворих основної групи. Тобто, спостерігаємо хворого на ЦД 2 типу з нормальною масою тіла і високим відсотком жирової тканини та низьким — м’язової», — поділилася результатами О. Гончарова.

Роль м’язів

Якщо подивитися на «парадокс ожиріння» з позиції нестачі у хворих м’язо­вої тканини, можна виявити цікаві закономірності. Взагалі останніми роками м’язову тканину розглядають як ендокринний орган, проте її вивченням спеціалісти майже не займаються — усі наявні дані отримані спортив­ною медициною. Але їх достатньо, аби припустити, що зі збільшенням кількості жирових клітин в організмі зростає навантажен­­ня по «перенесенню» додаткових кілограмів. Це навантаження переважно ля­гає на м’язи-розгиначі нижньої половини тулуба і м’язи нижніх кінцівок, що спричинює їх гіпертрофію. Теоретично за однакових фізичних навантажень людина з ожирінням видається більш тренованою фізично. У літературі наводяться адаптовані розрахункові дані про склад тіла жінок у трьох градаціях: худі (ІМТ 20 кг/м2), з надлишковою масою тіла (ІМТ 25 кг/м2) та з ожирінням (ІМТ 30 кг/м2) при гіпотетичному зрості 170 см. З них випливає, що при збільшенні ІМТ від 20 до 25 і 30 кг/м2 маса жирової тканини в організ­мі збільшується з 13,0 до 23,1 та 33,5 кг. Відповідно, жінка з ожирінням I ступеня (з ІМТ 30 кг/м2) постійно виконує фізичне навантаження з перенесення додаткових 10,4 кг порівняно із жінкою з ІМТ 25 кг/м2 і 20,5 кг — з тією, ІМТ якої — 20 кг/м2 (С. М. Носков та співавт., 2010). Дослідженнями встановлено, що збільшення м’язової маси при силових тренуваннях (статичних навантаженнях) супроводжується накопиченням в організмі швидких м’язових волокон, бідних на мітохонд­рії. При цьому метаболічні процеси в організмі пришвидшуються. Збільшення споживання глюкози як енергетичного субстрату підвищеною масою міоцитів навіть у стані спокою призводить до постійного зростання концентрації піровиноградної кислоти в крові й активації печінкових ферментних систем глюконеогенезу. Саме «натренована» потужність глюконеогенезу робить організм захищеним в енергетичному відношенні під час гострих і хронічних стресових ситуацій, включаючи соматичні хвороби. У дослідженнях виявлено зв’язок між м’язовими скороченнями й гуморальними змінами. Скорочуючись, м’язова тканина сприяє збільшенню продукції адипонектину, що позитивно впливає безпосередньо на серце і судини.

«Отже, постійне фізичне навантаження в осіб з ожирінням, пов’язане з «перенесенням» жирової тканини, сприяє гіпертрофії м’язової тканини та пов’язаним із цим змінам метаболічних й імунних процесів, які сприятливо позначаються і на вуглеводному обміні, і на кардіоваскулярному прогнозі. Цей факт може бути одним з пояснень «парадоксу ожиріння», — вважає О. Гончарова.

Гомілка як аргумент

Підтвердженням «м’язової гіпотези» як пояснення «парадоксу ожиріння» можна вважати дослідження, під час якого виявлено зворотний зв’язок між показником окружності гомілки та кількістю атеросклеротичних бляшок у сонній артерії (S. Debette і співавт., 2008). За окружністю гомілки не можна визначити співвідношення жирової та м’язової тканини, але цей показник є одним з найсильніших корелятів загального обсягу м’язової тканини й опосередкованим показником наявності як загальних, так і підшкірних жирових відкладень (S. Heymsfield, B. Etal, 2008). Тож, опосередкований захисний ефект величини окружності гомілки щодо атеросклерозу сонних артерій можна пов’язати зі збільшенням як периферичних жирових запасів при ожирінні нижньої частини тулуба, так і м’язової маси.

Звичайно, проведених досліджень недостатньо, щоб пояснити «парадокс ожиріння» повною мірою і допомогти лікарю визначитися зі стратегією ведення пацієнтів з надлишковою масою тіла. Але, судячи з наявних публікацій, «м’язова гіпотеза» має перспективу.

І вже сьогодні можна попрощатися зі стереотипом, нібито нормальна маса тіла є «щитом» хворого від ЦД 2 типу.

У статті використано матеріали 59-ї науково-практичної конференції з міжнародною участю «Українська школа ендокринології».

Марина ЧІБІСОВА, спеціально для «ВЗ»