Пацієнт з ожирінням та метаболічним синдромом в практиці сімейного лікаря

Сьогодні лікар будь-якої спеціалізації повинен володіти знаннями і навичками у веденні пацієнтів з ожирінням. Адже темпи розповсюдження цього захворювання продовжують зростати в усіх розвинених країнах світу. 

Що включають раціональні підходи до ведення пацієнтів з ожирінням та метаболічним синдромом, як застосовувати статинотерапію при метаболічному синдромі та диференціювати терапію гепатопротекторів при неалкогольній жировій хворобі печінки, розповів завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторної допомоги, доцент, кандидат медичних наук, директор навчально-тренінгового Центру сімейної медицини та долікарської допомоги медичного факультету №2 Ужгородського Національного університету Павло Колесник.

Обізнаність населення щодо ожиріння та метаболічного синдрому

Як не дивно, проблему зайвої ваги і ожиріння усвідомлюють як медичну далеко не всі що від неї страждають. Про це, приміром, свідчать дані скринінгового дослідження, проведеного на Закарпатті у 2010 – 2012 роках. В ньому, зокрема, було оцінено стан пацієнтів, які звертаються по медичну допомогу з різних причин до амбулаторії. Кожен другий пацієнт тоді мав або надмірну масу тіла, або ожиріння. Як правило, це були пацієнти середнього або старшого віку. Але коли у цих людей запитували про здорове чи нездорове харчування, лише 10% людей зізнавалися, що харчуються не правильно і усвідомлювали, що цим створюють неабияку проблему для свого здоров’я. Отже, більшість пацієнтів не розуміють реальної серйозності даної проблеми, а тим часом в масштабах загальнолюдської популяції вона вже давно набула ознак пандемії. Так, за даними метааналізу ВООЗ:

• 30% жителів планети мають надлишкову вагу;
• захворюваність на ожиріння зростає щодесять років на 10%;
• 65% пацієнтів з ожирінням мають артеріальну гіпертензію.

Відповідно, більшає і хворих на цукровий діабет 2 типу, асоційований з підвищеним індексом маси тіла, а також серцево-судинні захворювання і частота раптової смерті.

Про що говорять сучасні гайдлайни з менеджменту пацієнтів з ожирінням на рівні первинної медичної допомоги 

Клінічний приклад

Пацієнт: чоловік, вік – 47 років, підприємець, вага – 105 кг, зріст – 175 см.

Скарги: головний біль, втома, дискомфорт у правому підребір’ї;

Печінка+4 см з підреберної дуги, безболісна; фізіологічні відправлення – нестійкість стільця.

Отже, пацієнт з групи ризику, тож алгоритм дій лікаря щодо доказового скринінгу такий:

• скринінг ожиріння (ОЖ);
• скринінг артеріальної гіпертензії (АГ);
• скринінг цукрового діабету і порушень вуглеводного обміну (ЦД);
• скринінг дисліпідемії;
• оцінка серцево-судинного ризику.

Перш за все необхідно визначитися, чи має пацієнт: ожиріння, вісцеральне ожиріння, зайву вагу або маса його тіла у межах норми?

Скринінг ожиріння

Визначаємо індекс маси тіла ІМТ=105:(1,75х1,75)=35

Показник ІМТ (кг:м²)	Трактування результату
Менш як 18,5	Недостатня вага
18,5 – 24,9	Нормальна вага
25 – 29,9	Надмірна вага
30 – 34,9	Ожиріння I ст.
35 – 40	Ожиріння II ст.
Більш як 40	Ожиріння III ст.
ОТ* жінок ˃80 – 88 см ОТ чоловіків ˃ 94 – 102 см	Абдомінальне (вісцеральне) ожиріння

*ОТ вказана відповідно до європейських та американських норм

Але слід пам’ятати, що не завжди ІМТ корелює з окружністю талії. У нашого пацієнта ОТ=107 см

Отже, оскільки ми звикли орієнтуватися на європейських стандарти, бачимо, що наш пацієнт, талія якого ˃ 94 см, страждає на вісцеральне ожиріння, яке більш небезпечне в сенсі розвитку цукрового діабету.

Скринінг АГ: результати тонометрії пацієнта – 150/100 мм рт. ст.

Якщо вимірювання тиску вже неодноразово демонструє такі показники, можемо підозрювати наявну есенціальну гіпертензію. Для того, аби перевірити своє діагностичне припущення, можна ще призначити вимірювання тиску вдома і потім на прийомі у лікаря через 1-2 тижні.

Скринінг на ЦД: результат глюкометрії пацієнта

Показник	Результат(ммоль/л) пацієнта	Порушення толерантності до глюкози (ммоль/л)	Цукровий діабет (ммоль/л)
Базальна глікемія (кап. кров)	6,5	До 6,1	˃ 6,2
ГТТ (через 2 години після 75 г глюкози)	9,5	7,8 – 11,0	˃ 11,1
Hb1c	6,0	До 6,4	˃ 6,5

Отже, за отриманими результатами, наш пацієнт з високою імовірністю страждає на ЦД. Аби уточнити діагноз, можна використати додатковий метод – визначення інсулінорезистентності

Рівень інсуліну натще (˃ 18 мкод/мл)

HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment Insulino Resistance) =інсулін плазми (мкед/мл) х глюкоза плазми (ммоль/л)/22,5

При інсулінорезистентності HOMA-IR ˃ 2,27

Скринінг дисліпідемії: результати ліпідограми* 

Показник	Результат (ммоль/л)	Норма (ммоль/л)
Загальний холестерин	6,5	До 5,0 (популяція) До 4,5 (при ІХС, ССЗ, ЦД)
Холестерин ЛПВЩ	0,65	1,04 – 1,55
Холестерин ЛПНЩ	3,47	До 2,6 (популяція) До 1,8 (при ІХС, ССЗ, ЦД) До 1,4 (при дуже високому ризику)
Тригліцериди	3,5	До 1,7

*Класифікація дисліпідемії (EAS 2019)

Якщо у пацієнта є дисліпілемія, потрібно брати до уваги не тільки показники холестерину, а й показники ліпопротеїдів високої та низької щільності і тригліцеридів.

Адже при призначенні статинотерапії для пацієнта показники ЛПНЩ будуть вирішальними (вони виділені в таблиці червоним): 2,6 в популяції з невисоким ризиком, 1,8 – для людей з високим кардіоваскулярним ризиком і 1,4 – для пацієнтів, які вже пережили інфаркт міокарду, або мають якісь ускладнення цукрового діабету.

Отже, у пацієнта, клінічний випадок якого ми розглядаємо, ЛПНЩ 3,4, тож необхідно знизити цей показник хоча б на 50%, а в ідеалі – досягти цільових безпечного цільового рівня.

Отже, наш пацієнт має: АГ I ст., ожиріння I ст., вісцеральне ожиріння, дисліпідемію і порушення толерантності до глюкози, а все це разом складає метаболічний синдром.

Дізнайтеся більше: Як розірвати зв’язок ожиріння та діабету?

Чим небезпечний метаболічний синдром?

Як тільки не називали метаболічний синдром – смертельним квартетом, синдромом Рейвена або синдромом X, смертельною тріадою тощо. Так чи інакше, але завжди ці назви уособлювали фатальний прогноз для пацієнта. Кожна із патологій, що складають метаболічний синдром, насправді призводить до смерті не так часто, як всі вони разом. Адже в сукупності цей синдром дає вищий ризик смертності й розвитку серцево-судинних подій:

ІХС↑ на 44%

Смертність від ІХС ↑ у 2,6 – 3 рази

Ішемічний інсульт ↑ на 69%.

Крім того, у пацієнтів з МС є ураження печінки:

• 27% пацієнтів сімейного лікаря мають НАЖХП (неалкогольну жирову хворобу печінки);
• у 80-90% випадків МС є різні форми жирової хвороби печінки!

Це важливий і несприятливий фактор, адже ураження печінки у пацієнтів з МС загрожує переходом у цироз, а надалі навіть гепатоцелюлярну карциному, як це буває у пацієнтів з вірусним гепатитом. Пацієнти з гепатозом за 10 років можуть перейти у стан стеатогепатиту, 30% з цих людей за 10 років матимуть фіброз печінки – склерозування з переходом у цироз, що є базою для утворення карциноми або інших ускладнень.

Алгоритм ведення пацієнта з МС на первинній ланці

Дії сімейного лікаря з огляду на сімейну медицину.

1. Зниження маси тіла – критично важливо (!):

• мотиваційне консультування;
• корекція харчування;
• зміна способу життя;
• фармакотерапія;
• хірургічні методи лікування.

2. Корекція АГ.

3. Інсуліносенситайзери або лікування ЦД.

4. Корекція дисліпідемії.

5. Попередження прогресування НАЖХП. 

ТОП-10 правил ведення пацієнтів з ожирінням

1. Уникайте стигматизації (не слід навіть згадувати при людині поняття «ожиріння», «надмірна вага» тощо, ці люди і без того страждають).
2. Виявляйте розлади харчової поведінки, стрес, депресію і починайте їх терапію.
3. Виявляйте коморбідні стани і лікуйте їх, адже вони є вирішальними у сенсі менеджменту цих пацієнтів.
4. Використовуйте потенціал міждисциплінарних команд.
5. Обдумайте можливість застосування баріатричної хірургії.
6. Уникайте поліпрагмазії, гіпердіагностики, гіперлікування.
7. Переконуйте пацієнта не довіряти здоров’я «магічним» засобам.
8. Будьте етичними.
9. Будьте пацієнт-орієнтованими.
10. Ставте реалістичні цілі: «маленькими кроками до мети» – 5-10% зниження ваги – вже значний результат.

Як уникнути стигматизації пацієнтів з ожирінням?

Ці люди вже мають тривалий негативний досвід спілкування з медиками щодо проблем зайвої ваги. Як правило, до сімейного лікаря такий пацієнт звертається не через проблеми з масою тіла – це і так помітно, тож, про це йому не хочеться говорити. Але лікар має активно, проте делікатно підійти до цього питання. Насправді ж, етіологія ОЖ складна і мультифакторна – це і стрес, і психологічні чинники, і ендокринні тощо. Спершу спитайте пацієнта, чи хоче він говорити про вагу, перш ніж говорити про ОЖ, особливо, якщо не це було причиною його звернення. Проявіть емпатію, ставтеся до людини без осуду, уявіть себе на його місці, адже так у нього склалися обставини. Комплаєнс з пацієнтом дуже важливий, а тому варто уникати образливих слів і краще вживати фрази: «проблеми з вагою», «зміни ІМТ, ОТ», ніж «жир» або «ожиріння».

Манера бесіди з пацієнтом теж важлива. Слухайте пацієнта рефлективно – повторюйте фрази, що говорить пацієнт, так він розумітиме, що його слухають. Допоможіть пацієнтові усвідомити позитивні моменти від зміни способу життя замість заборон і зобов’язань, приміром, пропонуйте додати більше овочів і фруктів до дієти, замість намагатися досягти зниження ваги як самоцілі, або, якщо людина зараз не налаштована на активні заняття спортом, запропонуйте прогулянки (але регулярні!).

Крім того, потрібно навчити пацієнта вимірювати окружність талії і пояснити, що цей показник більш цінний для динамічного контролю, аніж ІМТ. Важливо також, щоби пацієнт був сам експертом – мав можливість вибору і сам вирішував з чого починати: зміни способу життя, дієти, фізичних вправ тощо.

3 завдання мотиваційного консультування пацієнта з ОЖ

1. Дати зрозуміти, що зміни потрібні.
2. Вселити впевненість у своїх силах: «Ви можете зробити перший крок, і вже за місяць побачите результат»)
3. Треба діяти вже зараз!

Напрямки відкритих запитань під час мотиваційного консультування.

1. Спитайте дозволу говорити на цю тему.
2. З’ясуйте стан проблеми на сьогодні і покажіть людині його індивідуальну проблему, а не наслідки ожиріння взагалі.
3. Оцініть мотивацію (що готова людина сьогодні поміняти: харчування, фізична активність тощо).
4. Що позитивного станеться, якщо…(приміром, якщо через місяць ви втратите n кілограмів, то цукор крові знизиться..)
5. План подальших дій, допомога, підтримка.

Дізнайтеся більше: Як пов’язана надмірна маса тіла, захворювання серця і ускладнений перебіг COVID-19.

Цілі терапії ОЖ залежно від коморбідності

Діагноз	Мета – зниження ваги (у %)	Очікуваний результат
МС	10	Профілактика розвитку ЦД
ЦД 2	5 -15	Зниження глікогемоглобуліну, зменшення кількості медикаментів для лікування ЦД
Дисліпідемія	5 – 15	Зниження ТГ, підвищ.ЛПВЩ, зниж.ЛПНЩ
АГ	5 – 15	Зниження АГ, зменшення кількості ЛЗ
НАЖХП	10 – 40	Зниження запалення і внутрішньопечінкових ліпідів
Полікістоз яєчників	5 – 15	Овуляція, зменшення гірсутизму, рівня андрогенів, підвищення чутливості до інсуліну
Нічне апное	7 – 11	Зменшення частоти апное
БА	7 – 8	Зниження симптомів
ГЕРХ	˃10

У пацієнта, який вже має декілька патологій, при ІМТ 29 варто розглянути необхідність призначення фармакотерапії. А при I ст. ожиріння і наявності коморбідності потрібно рекомендувати і хірургічне втручання, відповідно при II і III ст. без хірургічного лікування не обійтися.

Рекомендації щодо змін способу життя і поведінкових звичок.

• Харчові звички: їсти голодним, не переїдати, уникати перекусів, прийом їжі має бути трапезою, а не споживанням «на ходу», розмір тарілки також має значення – чим вона менша, тим краще;
• Фізична активність – min 150 хвилин на тиждень помірного аеробного навантаження у поєднанні з 2-3 сесіями посильного (!) навантаження. Заняття не мають виснажувати, натомість повинні приносити задоволення;
• Фізіологічні аспекти – поведінкова терапія, психотерапія;
• Фармакотерапія – застосовується при ІМТ ˃ 30 або при ІМТ ˂ 27+коморбідність.

Фармакотерапія ожиріння

Сьогодні в Європі зареєстровано 3 лікарських препарати, що мають доказову ефективність при ожирінні – орлістат, ліраглютид (віктоза), бупропіон/наотрексон. Останній – психотропний препарат), два інших ЛЗ впливають на масу тіла людини.

Чи є доказово ефективні гепатопротектори? 

В Україні зареєстровано безліч гепатопротекторів, на відміну від європейських країн, де не використовують навіть такого поняття. Адже доказовість цієї групи ЛЗ є сумнівною.

Певну доказову ефективність мають тільки 2 препарати з гепатологічної практики: Адеметионін, який:

• має антиоксидантну дію;
• є репарантом;
• в експерименті показав свою антифібротичну активність;
• позиціонується як універсальний гепатопротектор, у тому числі при цитолізі і холестазі;
• демонструє антидепресивний ефект;
• показаний при холестазі вагітних.

Натомість препарат має низьку біодоступність, тому насправді ефективним є лише при парентеральному введенні.

Крім того, можна застосовувати препарати УДХК (урсодезоксихолієвої кислоти, на первинній ланці найчастіше застосовують Урсохол через збалансоване співвідношення ціни та якості) – унікальні препарати, що частіше використовують при жовчо-кам’яній хворобі, але насправді вони показані при холестазі. Ці препарати також призначають і при токсичних, вірусних та аутоімунних гепатитах з холестазом. Ефективні вони і при неалкогольному стеатогепатиті, і при ПБЦ (первинному біліарному цирозі).

Менеджмент дисліпідемії: ↑ХС, ЛПНЩ, ТГ

Згідно з останніми даними щодо ЛПНЩ, «чим нижче, тим краще», але й «чим довше нижче, тим краще».

Важливо пояснити пацієнтові, що навіть при досягненні цільового рівня ЛПНЩ припиняти призначену статинотерапію не можна! Інакше досягти потрібного поліорганного загального ефекту неможливо.

Перед призначенням статинотерапії для людей з МС, потрібно оцінити ступінь загального серцево-судинного ризику у пацієнта – не тільки ризик виникнення серцево-судинних подій, а й ризик смерті від ссз протягом десяти років. Якщо ризик за SCORE ˃ 5, статинотерапія має бути призначена довготривало.

Який статин обрати і у якому дозуванні?

Метааналіз терапевтичної еквівалентності: % зниження ХС ЛПНЩ відповідно до дози статинів.

Препарат	Добова доза
	5 мг	10 мг	20 мг	40 мг	80 мг
Симвастатин	–	– 28%	– 35%	– 41%	– 46%
Аторвастатин	–	– 38%	– 43%	– 48%	– 51%
Розувастатин	– 25%	– 45%	– 52%	– 55%	–

Отже метаболічний синдром – часто неодооцінена проблема, всі ризики цього стану потрібно пояснювати пацієнтам. Складові МС – основні «кілери» нашої популяції, яких ми маємо знешкодити: обов’язково потрібно проводити скринінг на патології, що складають МС. Ключ до успіху в процесі корекції МС – мотиваційне консультування та мультифакторний вплив на складові МС.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»