Робочий ранок розпочався на мажорній ноті, з усвідомлення високої місії людини в білому халаті? На жаль, це зовсім не означає, що за кілька годин ваш кабінет не стане зоною конфлікту з тим, заради кого ви готові виконувати цю місію 24/7. Здоровий глузд і професійна етика підказують: лікар не повинен ображатися на пацієнта. Але як захистити свої права й одночасно не дозволити конфлікту перерости в судовий позов?
Конфлікт у процесі надання медичної допомоги — не рідкість. На його поверхні завжди лежить відсутність порозуміння й комунікації між хворим і медперсоналом. Однак прихована частина айсберга набагато вагоміша, особливо коли система охорони здоров’я неспроможна забезпечити ані належний рівень умов праці для лікаря, ані якість медичної допомоги для пацієнта. Втім, провокатором конфлікту може бути як неврівноваженість пацієнта, так і неналежне ставлення до нього з боку медичного персоналу.
Наших лікарів не вчать комунікувати із людиною у стані стресу, тому залагодження конфлікту відбувається методом спроб і помилок, що іноді дорого обходиться медичним працівникам.
Безперечно, існують стандарти професійної етики, однак їх дотриманню часто заважають надмірна завантаженість, втома і складні умови праці лікарів. Правило «клієнт завжди правий» дедалі більше поширюється на охорону здоров’я, однак специфіка цієї сфери вимагає прийняття головних рішень саме від «обслуговуючого» персоналу. Як знайти баланс між реальними потребами й забаганками пацієнта та зобов’язаннями й межею можливостей лікаря, аби з іскри не розгорілося полум’я?
Кожний пацієнт оцінює лікаря за власною шкалою цінностей. Так само, як і результат лікування, котрий може його не задовольняти. Але це не завжди свідчить про непрофесіоналізм медика. Та навіть коли він усе зробив бездоганно, спочивати на лаврах зарано. Про наслідки конфліктів у лікарняних кабінетах та ефективні методи їх профілактики – наша розмова з медичним адвокатом Оленою Бабич.
ВЗ Які найчастіші причини виникнення конфлікту між пацієнтом і лікарем?
Олена Бабич, медичний адвокатЩе одна «вічна» причина конфліктів — так звані токсичні пацієнти. Їх небагато, але вони майже завжди перетворюються на суцільний клопіт. Це категорія людей, котрі були налаштовані на конфлікт іще до того, як переступили поріг вашого кабінету. Вони свідомо вишукують недоліки в наданні медичної допомоги, у тому числі й з метою отримати компенсацію. Або просто хочуть взяти лікаря «в облогу» й домогтися свого: призначення певних діагностичних чи лікувальних процедур, госпіталізації, виписування банального лікарняного… Тож такі пацієнти звинувачуватимуть лікаря в непрофесіоналізмі лише тому, що він має власну думку, котра не відповідає загальноприйнятій. Як правило, подібні пацієнти незадоволені всім, що потрапляє у поле їх зору. Лікарі зі стажем інтуїтивно відчувають таких осіб, намагаються їм всіляко годити, та навіть коли зроблять усе «ідеально», «токсичний» пацієнт усе одно зчинить галас.
На жаль, справжній «бум» конфліктів виникає також через порушення лікарями принципів деонтології. Приміром, пацієнт лікувався в одного лікаря, а потім потрапляє до іншого, і той замість толерантно висловити свою точку зору щодо його стану та перспективи заявляє: «Вас до мене взагалі неправильно лікували!» При цьому він насправді може не знати всієї картини від початку захворювання, адже пацієнт ділиться здебільшого суб’єктивними враженнями й емоціями, професійної оцінки від нього не почуєш. Не кажучи вже про те, що хворий здатен і замовчувати якісь факти своєї поведінки під час попереднього лікування, зовнішніх обставин тощо.
З власної адвокатської практики можу зробити висновок: майже всі медичні справи, які доходять до суду, або претензії пацієнтів і позови спричинені некоректними заявами про «некомпетентність» попередньої тактики лікування. Тому твердження про те, що в медицині «рука руку миє», насправді підлягає сумніву — часто лікарі налаштовують пацієнтів проти своїх колег. Безперечно, вони прагнуть не стільки «втопити» інших, як показати себе і завоювати клієнта, однак при цьому забувають, що в сусідньому кабінеті те саме можуть сказати й про них — закон бумеранга ніхто не відміняв.
ВЗ Наскільки об’єктивно пацієнт може оцінити якість медичної допомоги?
— Якщо він не має медичної освіти, то ніяк не може. Зазвичай оцінка дій лікаря відбувається через Google або з огляду на власні суб’єктивні відчуття. Однак якщо пацієнту не стало легше, це не означає, що лікар діяв неправильно чи порушив протокол — кожен організм бореться із хворобою за індивідуальною програмою.
Чим менше хворого поінформували — тим більше претензій і звинувачень варто очікувати.
На жаль, лікарі не пояснюють таких деталей — їм або ніколи, або ж вони вважають це зайвим клопотом. Однак відповідно до Основ законодавства України про охорону здоров’я під час надання медичної допомоги лікар зобов’язаний розповісти пацієнтові в доступній формі про стан його здоров’я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, можливий прогноз розвитку захворювання, у тому числі наявність ризику для життя і здоров’я. Чим менше хворого поінформували — тим більше претензій і звинувачень варто очікувати. До того ж у нашому суспільстві, «підігрітому» ЗМІ, дуже популярно звинувачувати в усьому «поганих» лікарів. Встановити істину можуть тільки експерти (на підставі медичної документації). Але це вже, на жаль, відбувається після того, як виник конфлікт.
ВЗ Чи є порушенням прав пацієнта ситуації, не прописані в Законі (наприклад, невчасний прийом по запису тощо), адже вони також можуть спричинити конфлікт?
— Усі права пацієнтів прописані в Основах законодавства України про охорону здоров’я, наприклад, право на вибір лікаря, лікувального закладу — вони є фундаментальними. А от питання безпосередніх стосунків із лікарем чи лікувальним закладом у законах не відображено. Тому їх варто прописати в Правилах внутрішнього розпорядку — вони регламентують права хворих, а також лікарів. Наприклад, там може бути вказано, що в разі запізнення пацієнта на прийом більше ніж на 15 хвилин адміністрація може запропонувати йому послуги іншого лікаря чи перенести консультацію на інший день.
Кожен керівник лікувального закладу має подбати про розробку та затвердження таких правил своїм наказом. Вони є обов’язковими для виконання в межах закладу і мають бути узгоджені з вимогами чинного законодавства. Такі документи значно мінімізують виникнення різноманітних непорозумінь. Та найефективніший метод запобігання конфлікту — розмова з пацієнтом.
На перший погляд, це дуже просте рішення, але, як свідчить практика, багато керівників закладів і лікарів ним зневажають. Зазвичай вони одразу намагаються відмежуватися від конфліктної ситуації, мовляв, нічого не сталося, винен пацієнт. Однак у більшості випадків пацієнту (якщо він не «токсичний») достатньо приділити належну увагу й частину свого робочого часу, аби вислухати його претензії чи занепокоєння — саме на цій стадії зупинити конфлікт найлегше. Особливо коли з пацієнтом поговорить не лікар, а, наприклад, завідувач відділення чи й директор закладу.
ВЗ А як діяти, коли мирні переговори не спрацювали?
— Усе залежить від того, якими були передумови конфлікту, у що він вилився, що стало предметом розгляду ситуації. Якщо пацієнт висловив своє невдоволення в письмовій заяві, таке звернення слід розглянути у визначені законом терміни та порядок.
Відповідь має бути ґрунтовною, вичерпною, із посиланням на вимоги законів чи наказів. Вимоги Закону «Про звернення громадян» спільні для всіх — жодних винятків чи особливостей для медичних закладів не існує.
Коли винним у конфлікті виявиться лікар, скажімо, через те що завдав шкоди пацієнту, і цей факт буде встановлено, доведеться подбати про відшкодування збитків. Це може бути здійснено й у досудовому порядку (добровільно), і за рішенням суду.
Навіть якщо справа дійшла до суду і пацієнт претендує на кілька мільйонів гривень відшкодування, не треба впадати у відчай. На будь-якій стадії процесу можна укласти мирову угоду з пацієнтом і досягнути компромісу, наприклад, щодо суттєвого зменшення розміру компенсації.
ВЗ Що є найефективнішою страховкою лікаря від звинувачень пацієнтів та їх адвокатів?
— Найважливішим і, по суті, єдиним інструментом захисту лікаря та лікувального закладу є медична документація. Знаю, що лікарі дуже не люблять «писанини». Вона дійсно забирає багато дорогоцінного часу. Але навіть старші покоління медиків завжди кажуть: «Медичну картку пишемо для прокурора». А той, хто бодай один раз потрапляв у конфліктну ситуацію з пацієнтом з «продовженням» у суді чи кримінальному провадженні, добре усвідомив роль медичної картки. Вона є основним доказом у судових процесах. Того, що в ній не записано, просто не існує. І зі слів лікаря неможливо довести, якими насправді були обставини, унаслідок котрих виник конфлікт.
Навіть якщо пацієнт сам відмовився від лікування чи окремої процедури. Усе має бути зафіксовано в медичній картці: стан хворого на момент звернення, особливості перебігу хвороби, що було зроблено, від чого пацієнт відмовлявся, а на що давав згоду тощо.
На жаль, на практиці часто трапляється, що лікар чогось не записав, відклав на потім. І коли медичну документацію вилучають, а вона заповнена неналежним чином, експертиза не зможе встановити відсутність провини лікаря або причинно-наслідкового зв’язку між його діями та негативними наслідками для пацієнта.
ВЗ Що робити, коли пацієнт відмовляється виконувати розпорядження чи приписи лікаря і конфліктує з цього приводу?
— Коли хворий не виконує призначень лікаря або правил внутрішнього розпорядку закладу, лікар має право від нього відмовитися. Але перед тим, як це право реалізувати, потрібно знову ж таки задокументувати факт такої поведінки пацієнта. Тоді це буде аргументом на захист лікаря.
Якщо пацієнт не прийшов на запланований візит, лікар може вказати це в медичній картці. Коли ж хворий не погоджується на проходження маніпуляції, потрібно взяти в нього письмову відмову встановленої форми. Якщо ж він відмовляється навіть підписувати такий документ, необхідно укласти відповідний акт (за участі свідків).
ВЗ А якщо лікар звинуватить пацієнта в тому, що не зафіксуєш у документі, наприклад, у хамстві чи приниженні гідності?
— Подібне іноді трапляється. Однак юридичних наслідків такі дії практично не матимуть. Та й лікарю буде важко це довести. Тому повертаємося до головного механізму залагодження конфліктів — розмови з пацієнтом, вибачення, чемної поведінки. Хоча подібні звинувачення можуть бути й безпідставними.
Сьогодні в соціальних мережах інколи «розганяють» фейкові повідомлення про те, як погано поводив себе той чи інший лікар (був неуважним, п’яним, грубіянив тощо). Безперечно, дописи в соцмережі не розглядають у юридичній площині, однак репутацію лікаря й закладу вони можуть «підмочити». До того ж сучасне суспільство надто довіряє соцмережам. Тож і керівники закладів можуть почати тиснути на лікаря, аби не плямував «честь мундира». Втім, вони не мають жодної підстави покарати чи звільнити такого працівника, якщо факт його вини не зафіксовано й не доведено.
Навіть якщо конфлікт набув значного резонансу. Коли працівник не написав заяви за власним бажанням, то факт його звільнення вважається незаконним, і він має право оскаржити рішення керівника в судовому порядку.
ВЗ Чи може пацієнт фіксувати конфлікт чи його «передчуття», наприклад, на відео чи робити аудіозапис під час прийому в лікаря?
— Правилами внутрішнього розпорядку може бути заборонено здійснювати таку фіксацію на території лікувального закладу. Щодо лікаря, то законодавство забороняє фотографувати, знімати на відео будь-яку фізичну особу без її згоди. Та й взагалі, якщо пацієнт приходить на прийом до лікаря з диктофоном у кишені або з бажанням усе фільмувати, то він уже налаштований на конфлікт. Це має насторожити лікаря. Тоді він має право вдатися до юридичних механізмів захисту: заперечити проти відеозапису, заборонити це робити, покликати керівництво тощо.
ВЗ Існує ще один документ — поінформована згода пацієнта. Чи може лікар покладатися на неї як на надійний захист від подальших претензій?
— Це форма, затверджена МОЗ України. Тож вона здатна захистити лікувальний заклад під час перевірки з боку Міністерства. Але я сумніваюся в тому, що вона захистить лікаря у конфлікті з пацієнтом, бо містить загальні фрази, суть яких зводиться до одного: «мені все пояснили — я усе зрозумів». Коли ж справа доходить до конфлікту, пацієнт каже: «А ось цього конкретно мені не повідомили, про це не попередили». Тож з поінформованої згоди не зрозуміло, чи пояснював, наприклад, лікар, що саме надмірна маса тіла є фактором ризику під час оперативного втручання. Або ж про те, що через наявний у хворого цукровий діабет може виникнути конкретне ускладнення. Тому в моїй адвокатській практиці часто траплялося, що пацієнт наполягав: конкретні ризики йому не озвучували, а поінформована згода була «про все й в цілому». Тож лікарю в суді вона мало допоможе. Ніхто не каже, що її не потрібно підписувати — краще щось, ніж нічого.
Коли ми говоримо про надійний юридичний захист лікаря, кожному лікувальному закладу потрібно подбати про розширення спектра медичної документації для фіксації тих чи інших фактів, у тому числі й самостійно розробити різні види поінформованої згоди пацієнта. Нині таке вже практикують у приватних клініках, де окрім загальноприйнятого документа від МОЗ впроваджують власні згоди на різні види оперативних втручань, де конкретизовано різні аспекти.
Чим більш деталізованим, чітким та фаховим буде опис можливих наслідків для здоров’я пацієнта у поінформованій згоді, тим більш певним виявиться становище медичного закладу в разі виникнення будь-якого конфлікту.
ВЗ Предметом розгляду в суді може бути факт заподіяння шкоди пацієнту чи ненадання йому допомоги. За конфлікт до суду не подаси. Але як можуть покарати лікаря, якщо він дійсно став його причиною?
— Усе залежить від того, які наслідки спричинив конфлікт. Однак я не раджу головним лікарям і медичним директорам одразу після надходження претензії, не розібравшись, робити висновки щодо своїх підлеглих і більше того — виносити «догани», сподіваючись, що пацієнту цього буде досить. Іноді все не зовсім так, як здається на перший погляд. Тому краще почати не з доган чи морального тиску або, навпаки, з надмірного прояву корпоративної солідарності — найкращим кроком буде проведення службового розслідування. Варто також дочекатися висновків судово-медичної експертизи, якщо таку буде призначено, або висновків КЕК.
ВЗ Аби розібратися в таких перипетіях, потрібно бути юристом. На жаль, у штатних розписах комунальних закладів їх практично не побачиш.
— Так, керівникам лікувальних закладів дійсно не вистачає юридичних знань. Хоча нині відчувається дуже гострий попит на них. У медичних університетах вивчають загальні основи медичного права, яких не вистачає для вирішення конкретних, особливо складних ситуацій. В ідеалі бажано мати в штаті закладу юриста. Однак він мусить розумітися на особливостях медичної сфери, яка є дуже специфічною.
Нині багато керівників лікувальних закладів та й звичайні лікарі вдосконалюють свої юридичні знання. Бо всі розуміють, що найближчим часом юридичний захист лікаря залежатиме від нього самого. Якщо в нього є відповідні знання, він захищений і озброєний. Оскільки я працюю у цій сфері понад 15 років, то добре знаю, які питання найбільше хвилюють лікарів і керівників медичних закладів.
Проблема конфліктів із пацієнтами є однією з найактуальніших, бо з кожним роком їх кількість неухильно збільшується.
Топова тема на сьогодні — розголошення медичних даних про стан пацієнта. Здавалося б, усе має вирішити лікарська таємниця. Та на сьогодні до лікувальних закладів надходить безліч запитів від ЗМІ (у разі резонансних подій) та інших органів, і лікар має орієнтуватися, що розповісти й кому. Адже одна справа — родичі (та й тут виникають нюанси), інша — сторонні особи, і зовсім інша, наприклад, правоохоронні органи. Аби не виникало конфліктів, лікар має бути обізнаний в юридичних тонкощах і розуміти, де пролягає межа між цивільно-правовою та кримінальною відповідальністю.
Світлана Тернова, «ВЗ»
