90% випадків смертей у віці до 18 років припадає на дітей перших чотирьох років життя — щорічно у світі помирає близько 11 мільйонів таких малюків. Більшість — через гострі респіраторні інфекції (пневмонії), діарею, порушення харчування, дитячі інфекції, травми. У середині 1990-х років ВООЗ у співпраці з Дитячим фондом ООН ЮНІСЕФ та іншими організаціями розробила стратегію інтегрованого ведення хвороб дитячого віку (ІВХДВ). Незважаючи на те, що основним приводом для її розробки була необхідність надання хворим дітям клінічної допомоги, стратегія приділяє значну увагу таким профілактичним аспектам, як харчування, імунізація, догляд за хворою дитиною, а також спеціальний догляд із метою її розвитку. Адже картина здоров’я складається з багатьох компонентів. І головне — стратегія передбачає принципово новий підхід до діагностики і лікування дитини — не «за окремими органами», а шляхом цілісної оцінки клінічного стану. Нині стратегія ІВХДВ впроваджена у більш ніж 100 країнах світу, і давно довела свою ефективність — такий підхід потенційно може запобігти 14% захворюваності! Це одне з найбільш економічно вигідних втручань в охороні здоров’я у країнах із низьким і середнім доходом на душу населення. У 2010 році МОЗ України видало Наказ про пілотне впровадження стратегії інтегрованого ведення хвороб дитячого віку в Україні у Житомирській та Івано-Франківській областях.
Людмила Квашніна:
Принцип світлофора важливий і для лікаря
Про те, що передбачає стратегія ІВХДВ, і чи приживеться вона в Україні — наша розмова з національним експертом із питань інтегрованого ведення хвороб дитячого віку, завідувачкою відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», доктором медичних наук, професором Людмилою КВАШНІНОЮ.
ВЗ У нас уже існує чимало стратегій профілактики і лікування. Вони виявилися неефективними і потрібна нова?
— Чому ж. Приміром, вакцинація в дитячому віці дає змогу значно знизити смертність унаслідок кору. Оральна регідратаційна терапія сприяє значному зниженню смертності унаслідок діареї. Навіть поліпшення практики грудного вигодовування дозволяє зменшити дитячу смертність. Та, не зважаючи на ефективність цих та інших заходів, для досягнення якісно нових результатів необхідний більш інтегрований підхід до ведення хворих дітей. Програми з охорони здоров’я мають займатися здоров’ям і розвитком малюків у цілому, а не контролювати одне захворювання. У багатьох дітей спостерігаються одразу декілька симптомів різних захворювань, тому встановити діагноз не завжди можливо. Це особливо актуально для медичних установ першого рівня, де обстеження проводиться за допомогою невеликої кількості інструментів, у незначних об’ємах або за відсутності лабораторних та рентгенологічних досліджень. Клінічні керівництва ІВХДВ розроблені для дітей віком до 5 років, які у групі найбільшого ризику смерті внаслідок найпоширеніших дитячих хвороб. І більшості цих смертей можна уникнути, зокрема, завдяки синдромному підходу ІВХДВ.
Ця стратегія включає три основні компоненти: поліпшення навиків ведення хворих у медичного персоналу шляхом надання адаптованих до місцевих умов рекомендацій з ІВХДВ (це покладено на медичного працівника); загальне поліпшення системи охорони здоров’я, необхідне для ефективного ведення хвороб дитячого віку (завдання МОЗ, яке курує напрям); поліпшення практики ведення хворих у сім’ї, що на сьогодні практично відсутнє.
ВЗ Тож що передусім повинен знати лікар, щоб дотримуватися вимог стратегії?
— По-перше, дитину потрібно обстежити на наявність «загальних ознак небезпеки», які вказують на необхідність термінової госпіталізації. По-друге, всіх хворих дітей слід рутинно оцінювати за основними симптомами (для дітей віком від 2 місяців до 5 років: кашель або утруднене дихання, діарея, лихоманка, проблеми з вухом, горлом; для немовлят у віці від 1 тижня до 2 місяців: бактеріальна інфекція, діарея і жовтяниця). Також необхідно рутинно оцінювати статус харчування, щеплення, проблеми вигодовування та інші можливі проблеми. По-третє, потрібно брати до уваги тільки обмежену кількість ретельно обраних клінічних ознак, базуючись на фактах їх чутливості і специфічності для виявлення захворювання.
Поєднання окремих ознак дає змогу лише класифікувати захворювання, а не одразу встановити діагноз. При цьому слід звернути особливу увагу на ступінь тяжкості захворювання. І вже потім приймати рішення щодо термінової госпіталізації, спеціального лікування чи ведення дитини вдома. Ці класифікації закодовані кольором: червоний колір вказує на необхідність спрямування у стаціонар, жовтий — на потребу розпочати лікування, а зелений — на можливість лікуватися вдома. Тож, як бачимо, принцип світлофора важливий і для лікаря.
Стратегія ІВХДВ — це низка настанов, що базуються на наукових доказах, які надають медичним працівникам первинного рівня простий та ефективний засіб у боротьбі з основними причинами дитячої смертності і захворюваності. Окрім того, ІВХДВ передбачає активне залучення членів сім’ї до процесу надання медичної допомоги.
ВЗ Хто краще підкаже мамі як доглядати дитину — серце чи лікар?
— Одним із основних компонентів керівництва ІВХДВ є консультування тих, хто доглядає за дітьми вдома (від того, як і чим годувати дитину, до того, коли слід звертатися до медичної установи). Лікарю необхідно налагодити ефективне спілкування з матір’ю або особою, що доглядає за малюком. Вони повинні вміти визначати, поліпшується стан дитини чи погіршується — від цього значною мірою залежить успіх лікування. Тому лікар зобов’язаний не лише розповісти, що робити (зрозумілими, простими словами), а й показати це на практиці (за допомогою засобів, які доступні вдома), перевіривши, чи мама впоралася із завданням, а у разі необхідності — знову повторити.
Існує багато латентних станів, які розвиваються непомітно. Наприклад, латентний остеопороз (виникає через незбалансоване харчування дитини) — його помічають уже тоді, коли у малюка виникає перелом кістки. Втім, 80% дітей мають низький вміст кальцію в кістках та вітаміну D (і це діти з благополучних родин!). Навчити профілактики — це також завдання лікаря. Крім того, існують ознаки гострої небезпеки. Це те, що має знати і лікар, і мама, — коли потрібно негайно реагувати і кликати на допомогу. На жаль, я часто спостерігаю, що лікарі самі не знають, про які стани йдеться і як їх відслідкувати. Стратегія ІВХДВ передбачає структуризацію знань. І сам алгоритм огляду дитини побудовано так, що навіть коли ви щось пропустили на першому етапі, ви все одно повернетеся до проблеми на наступному. Стратегія сприяє становленню певних моделей поведінки в сім’ї у питаннях звернення по медичну допомогу, раціонального харчування і профілактичного догляду, а також правильного виконання призначень медичних працівників. Батьки, якщо їх правильно інформувати і консультувати, можуть зіграти важливу роль у поліпшенні здоров’я своїх дітей. Також стратегія передбачає підвищення ролі середніх медичних працівників у питаннях ведення дитини.
ВЗ Перші кроки впровадження ІВХДВ були зроблені в Африці. Ми ж начебто кращі…
— На жаль, у деяких питаннях ми відстаємо навіть від Африки. Є дуже багато станів, за яких допомогу у країнах Африки можуть надати навіть волонтери. А ми стикаємося з ситуацією, що не кожен медпрацівник здатен провести ту чи іншу маніпуляцію, приміром: налагодити внутрішньовенне крапельне введення ліків немовляті чи поставити назогастральний зонд. У сільській місцевості на ФАПах працюють фельдшери, які ніколи не надавали допомогу немовлятам — вони просто не мали права лікувати дітей раннього віку, тож і відповідних навичок не мають. Вихід один — спрямувати дитину у стаціонар. Добре, якщо він поряд і встигають доїхати… Тому у нас часто трапляються випадки пізнього надання меддопомоги дітям.
Стратегія ІВХДВ передусім спрямована на первинну ланку охорони здоров’я, де, як відомо, у нас багато проблем. І це не лише відсутність стандартизованого підходу, заснованого на доказовій медицині у веденні основних хвороб дитячого віку, неадекватна організація праці дільничних медпрацівників (зайве документування, неповне використання потенціалу служби), а й недостатні знання і навички медичних працівників у консультуванні батьків. Впровадження стратегії ІВХДВ дає можливість удосконалити застарілі клінічні протоколи і розробити нові — на базі доказової медицини, зменшити необґрунтовану госпіталізацію дітей і поліпрагмазію, раціоналізувати призначення ліків, поліпшити «сортування» і ведення дітей під час надання первинної допомоги тощо.
На первинній ланці найголовніше не пропустити ситуацію, коли потрібно правильно і негайно надати невідкладну допомогу і транспортувати дитину в лікарню. Наступний комплекс дій — коли медичний працівник вирішив, що може лікувати та наглядати дитину вдома. При цьому він повинен уникати поліпрагмазії, яка у нас нині дуже поширена (більше того — батьки вважають лікаря некомпетентним, якщо він призначає лише 1-2 препарати), та нераціональної антибіотикотерапії.
Нова стратегія підвищує якість знань лікаря, запобігає занедбаним випадкам хвороб. Це сьогодні дуже важливо. Сама мала нагоду в цьому переконатися, коли мене попросили оглянути дитину з тяжкою двосторонньою пневмонією з обструкцією, якій лікар призначив перорально бісептол! Ще б доба такого лікування, і ніхто не знає, чи вдалося б її врятувати. Опісля довелося ще місяць лікувати у дитини міокардит, який виник як ускладнення. І це у столиці, а що вже казати про віддалені села, де немає ні сімейних лікарів, ні педіатрів?
Впровадження ІВХДВ важливе й тому, що на головну арену нині виходить сімейний лікар, який не знає педіатрії, оскільки їх сьогодні в основному готують із терапевтів. Спеціалізована допомога — це дуже добре, але всі проблеми починаються на первинній ланці.
ВЗ Які результати адаптації стратегії в Україні, адже «пілот» триває 2 роки?
— Ретельне вивчення матеріалів і думки практичних лікарів, які вже ознайомилися з ІВХДВ, переконують нас у доцільності і необхідності широкого впровадження стратегії в практику медичних працівників первинного рівня, лікарів швидкої допомоги і приймальних відділень стаціонарів. У пілотних регіонах змінилися важливі показники: наприклад, у пілотному районі Івано-Франківської області частота госпіталізацій дітей зменшилася в 1,3 разу (на тлі зниження малюкової смертності в 1,7 разу); в 1,2 разу знизилась захворюваність дітей віком до 5 років; відсутнє необґрунтоване призначення антибіотиків дітям із кашлем чи застудою. Такі ж тенденції спостерігаються і в пілотному районі Житомирської області — зменшення частоти госпіталізацій дітей віком до 5 років в 1,5 разу, при зниженні рівня малюкової смертності у 2 рази. До того ж батьки почали значно більше довіряти медичним працівникам первинної ланки — патронажним сестрам та фельдшерам. Усе це означає, що ми на вірному шляху.
Бесіду вела Наталія ВИШНЕВСЬКА, для «ВЗ»
ОКРЕМА ДУМКА
Олександра ТЯЖКА, завідувачка кафедри педіатрії №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України
На мою думку, ідея інтегрованого ведення хвороб дітей раннього віку не є якимось відкриттям чи ноу-хау. Адже що нового в тому, що дитину повинен спостерігати добре навчений спеціаліст, який має всебічно її оглянути (дихальну, серцево-судинну системи, визначити, чи немає у дитини зневоднення тощо), оцінити клінічний стан, коли потрібно надати невідкладну допомогу і вирішити, чи потрібна госпіталізація. Фахівці первинної ланки повинні бути дуже кваліфікованими, щоб правильно зорієнтуватися у цих питаннях. Тож я вважаю, що стратегія ІВХДВ — це нагадування про те, як повинні працювати кваліфіковані медики. Такі вимоги ставилися перед лікарем завжди. Стратегія ж детально описує алгоритм дій у тому чи іншому випадках, по суті вона є настільною книгою для лікаря первинної ланки. На 6-му курсі наші студенти проходять курс ІВХДВ, хоча аналогічних підходів їх навчали завжди (як визначити загрозливі стани за тієї чи іншої патології, як розрізнити основне і супутні захворювання, що при цьому робити), але я вважаю, що ці знання та навички потрібно закріплювати і на етапі навчання в інтернатурі. До того ж це повинні знати і середні медичні працівники, роль яких нині на первинній ланці значно зростає — на віддалених дільницях, де є ФАПи, також повинен бути весь перелік невідкладних станів та алгоритм дій для їх усунення. Така «карта» має лежати на столі у кожного медичного працівника у кожному медичному закладі. Втім, інтегрування передбачається на рівні не лише різнобічного визначення стану пацієнта з боку лікаря, фельдшера чи медсестри (особливо у разі поєднаних патологій), а й взаємодії різних рівнів надання медичної допомоги та догляду за дитиною. Медичний працівник має навчити батьків чи вихователів дитини елементів виходжування, догляду, організації раціонального харчування у різні періоди дитячого віку, своєчасного виявлення змін у стані здоров’я малюка та адекватного реагування на ті чи інші проблеми з її здоров’ям.
Тетяна ШЕВЧЕНКО, головний педіатр департаменту охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації
Як відомо, основний показник, який характеризує галузь охорони здоров’я, — рівень малюкової та материнської смертності. У нашій області протягом багатьох років відзначались його коливання, тому на сьогодні всі заходи, які проводяться, зокрема педіатричною службою, скеровані на його зниження. Пріоритетом у цій роботі на первинному рівні надання медичної допомоги є впровадження стратегії інтегрованого ведення хвороб дитячого віку (пілотним учасником програми у нашій області став Ємільчинський район), подальше впровадження програми імунопрофілактики та стратегії «Лікарня, доброзичлива до дитини». Першочерговим завданням із впровадження ІВХДВ була робота з громадою, адже досвід засвідчує: якщо хочеш отримати позитивний результат, необхідно пояснити цілі і шляхи їх досягнення. Тож громадам Ємільчинського району ми пояснили: необхідно докласти спільних зусиль для забезпечення роботи лікарів (облаштувати кімнати для огляду дітей із дотриманням температурного режиму, придбати необхідні розхідні матеріали тощо). Крім того, ми здійснили тренінгові навчання лікарів — у всі лікувальні заклади району за фінансової підтримки ЮНІСЕФ придбали роздаткові, інформаційні матеріали. Нині ми прагнемо надати змогу ознайомитись із технологією ІВХДВ не лише педіатрам, а й сімейним лікарям області, залучаємо до тренінгової роботи викладачів Новоград-Волинського медичного коледжу та Житомирського інституту медсестринства. Під час роботи за програмою ми переконалися, що інтегроване ведення хвороб дитячого віку потребує високопрофесійної підготовки медпрацівників та умов, за яких можливо проявити високий рівень знань, а також відповідної обізнаності батьків. Згідно з дослідженнями стану здоров’я дітей віком до п’яти років в області кожна п’ята дитина, з якою батьки звертаються до лікаря, має три й більше патологічних симптомів, багато батьків не знають ознак загрозливих станів у дітей і коли слід негайно звернутися до лікувального закладу. Низька обізнаність батьків у догляді за хворою дитиною є однією з вагомих складових формування малюкової смертності — досвід засвідчив, що приблизно 60% дітей, які померли у ЦРЛ, потрапили до лікарні у вкрай тяжкому стані, запізно або ж батьки взагалі не зверталися по медичну допомогу. Тому ми докладаємо зусиль у напрямку підвищення обізнаності батьків. Крім того, ми помітили проблеми неповного обстеження та недостатнього консультування хворих дітей, використання неадекватних методів комунікацій між медпрацівниками та батьками, випадки нераціонального використання лікарських засобів (наразі вже прораховано, що згідно з інтегрованим веденням хвороб дитячого віку керівникам закладів ПМСД достатньо мати 20 найменувань ліків для того, аби врятувати дитину). Тож лікарі-педіатри Ємільчинського району — учасники реалізації програми — відпрацювали так званий «золотий» стандарт інтегрованого ведення хвороб дитячого віку, за яким період від оцінки захворювання до призначення лікування стає набагато коротшим.Результатом «пілоту» стало те, що показник малюкової смертності в Ємільчинському районі у 2012 році знизився. Випадків постнеонатальної смертності не зареєстровано. Це стало підставою для прийняття рішення департаменту охорони здоров’я ОДА про реалізацію програми ще і в Житомирському районі.
Юрій ДОВГОПОЛИЙ, головний лікар Ємільчинської ЦРЛ Житомирської області
Програма впровадження стратегії інтегрованого ведення хвороб дитячого віку в Ємільчинському районі почала втілюватись у 2010 році. На той час наш район був недостатньо забезпечений лікарями-педіатрами, сімейними лікарями, мали місце проблеми малюкової смертності. На повну потужність проект запрацював у 2011 році. Насамперед на рівні району створили координаційну раду, яка окреслила шляхи впровадження проекту у співпраці з ЮНІСЕФ. На базі ЦРЛ створено навчально-тренінговий центр для медичних працівників. Ми провели моніторинг мережі лікувальних закладів і пересвідчилися: матеріально-технічна база у ФП, ФАПах, лікарських амбулаторіях лише на 60% відповідає вимогам табеля оснащення. Тож за сприяння ЮНІСЕФ ми отримали оргтехніку для тренінгового центру, обладнання на суму близько 400 тисяч гривень для закладів первинного рівня — учасників проекту, а також меблі, посібники, медичне обладнання для надання невідкладної допомоги. Оскільки ІВХДВ передбачає уніфікацію підходів до надання медичної допомоги дітям перших п’яти років, було розроблено уніфіковані протоколи — надзвичайно прості, але дуже ефективні — за ними не встановлюється діагноз, а класифікується наявність чи відсутність захворювання у дитини та визначається подальша тактика її ведення. За протоколом перша допомога надається дитині вдома фельдшером — ще до приїзду «швидкої» або відвідання дитиною лікувального закладу. Інтегроване ведення також передбачає наявність певного переліку медикаментів для надання невідкладної допомоги цим дітям та й для їх лікування вдома. Цей перелік невеликий, проте, враховуючи ціни на медикаменти, ми його змушені були, на жаль, трохи звузити. Ми підрахували, що для 100% забезпечення необхідними за протоколом медикаментами у 2010-2011 роках потрібно було виділити 250-300 тисяч гривень. А для району це дуже великі кошти. До заходів із упровадження інтегрованого ведення хвороб дитячого віку входять не лише медичні заходи, а й громадські, зокрема: залучення членів родини, в якій виховується дитина, до участі у її лікуванні, вихованні, формуванні у неї здорового способу життя. Фахівець, який приходить до дитини за викликом матері, оцінює крім стану здоров’я ще й умови її проживання, харчування, довкілля тощо. Важливим заходом впровадження програми є навчання медпрацівників — із їх числа були підготовлені, зокрема, один національний тренер, три регіональні, які в подальшому займаються навчанням медпрацівників району. На базі обласної дитячої клінічної лікарні пройшли навчання 105 медпрацівників, котрі працюють безпосередньо в ФП, ФАПах, амбулаторіях. У подальшому проводилися підтримуючі тренінги — двічі на рік медпрацівники ФП, ФАПів, лікарських амбулаторій проходять перепідготовку в нашому навчально-тренінговому центрі (після тренінгу вони складають залік для оцінювання рівня їх знань). Крім того, підготовлено 6 експертів, які двічі на рік проводять моніторингові візити до закладів первинної медико-санітарної допомоги, щоб з’ясувати на місці, як впроваджується стратегія. Наразі ми маємо позитивні результати від впровадження програми, тож вирішили працювати за нею й надалі. Головне, що маємо чіткий протокол для надання медичної допомоги дітям і як наслідок — зниження показника малюкової смертності (на початок 2013 року порівняно з 2010 — майже вдвічі). Крім того, знизився рівень госпіталізації дітей перших п’яти років до стаціонару. І, що дуже важливо, — ми маємо зменшення рівня госпіталізації дітей перших п’яти років у палату інтенсивної терапії (тобто тих дітей, яких госпіталізують у тяжкому стані).
