Сьогодні робоча мультидисциплінарна група експертів при Міністерстві охорони здоров’я України продовжує працювати над створенням клінічного протоколу «Передменструальний синдром».Вагомий внесок у його створення зробили експерти з психіатрії. Адже ретельне вивчення проблематики підтверджує ефективність підходів до лікування, прийнятих і цій галузі медицини.

Про сучасні уявлення про діагностику і лікування, що увійшли до клінічної настанови та стали частиною проєкту нового клінічного протоколу, розповідає лікар-психіатр вищої категорії, доктор медичних наук, професор кафедри психології, психосоматичної медицини та психотерапії НМУ імені О.О. Богомольця Олена ХАУСТОВА.

Гарний настрій або тривога і депресія: усе залежить від рівня естрогенів

— Ризик розвитку депресії, тривожні стани супроводжують жінку чи не все життя – від менархе до менопаузи. Адже рівень естрогенів визначає характер реакції на стрес і стан її психоемоційної сфери.

Тож справедливо стверджувати, що гарне самопочуття жінки обумовлене нормальним рівнем естрогенів (від 50 до 100 пг/дл), тоді як будь-які його відхилення у той чи інший бік супроводжуються розвитком різноманітних соматичних розладів, а також депресії або тривоги. При цьому відомо, що: знижений рівень естрогенів підвищує ризик депресії, підвищений — збільшує ризик розвитку тривоги.

Передменструальний дисфоричний синдром — окреме захворювання

— Сучасним жінкам певною мірою «пощастило» — нарешті вчені звернули увагу на зміни, що супроводжують передменструальний синдром і, зокрема, передменструальний дисфоричний розлад (ПМДР). Адже стало відомо, що ПМДР є наслідком аномальної реакції на нормальні гормональні зміни (на кшталт синдрому відміни в наркології) в певної категорії жінок.

Згадана теза підкріплена кількома теоріями, серед яких:

• теорія відміни серотоніну (через зміни стероїдних гормонів);
• теорія відміни ГАМК (через зниження рівня прогестерону).

Це відображено й у самому визначенні ПМС.

Взаємозв’язок між флуктуаціями гонадних стероїдів і змінами активності серотоніну пояснює час появи симптомів ПМС. Коли рівень або активність серотоніну падає нижче довільного рівня (через стрес, спадковість, інші фактори), можуть з’явитися дратівливість, тривога або депресія.

Тож, якщо простежити весь менструальний цикл, стає очевидним, що зоною ризику виникнення ПМДР є пізня лютеїнова фаза і початок менструації.

У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ) 10-го перегляду цей розлад було віднесено до дуже загальної рубрики (F38.8) афективних розладів, розладів настрою. Відповідно до сучасних знань це абсолютно неправильно, тому в наступній редакції (МКХ-11), в основу якої покладено DSM-5 (Діагностична і статистична настанова з психічних розладів), з’явився окремий діагноз «Передменструальний дисфоричний розлад» (GA34.41), який встановлюють за нижченаведених умов.

• Якщо впродовж більшості менструальних циклів протягом останнього року:
  • спостерігається патерн афективних, соматичних або когнітивних симптомів,
  • патерн виникає за кілька днів до початку менструації,
  • стає мінімальним або взагалі зникає протягом першого тижня після початку менструації.
• Якщо часовий зв’язок симптомів з лютеїновою та менструальною фазами підтверджений щоденником симптомів протягом принаймні двох симптоматичних менструальних циклів.

Тривалість симптомів ПМДР

Жінка може відчувати симптоми за 3-10 днів, а інколи й за 14 днів до початку менструації — усе дуже індивідуально. У деяких жінок симптоми зникають разом із початком менструації, у решти — наявні протягом усього періоду memses або виникають рівно за 14 днів до неї.

Критерії DSM-5, відображені в МКХ-11*

	DSM-5	МКХ-11
А	Протягом більшості менструальних циклів (МЦ) принаймні 5 симптомів наявні в останній тиждень перед початком менструації потім їх кількість зменшується упродовж кількох днів після початку менструації або зникають протягом 1 тижня після менструації	Упродовж більшості МЦ протягом останнього року патерн афективних, соматичних  або когнітивних симптомів, що починається за кілька днів до початку менструації поліпшення відбувається через кілька днів після початку менструації, кількість симптомів зменшується або вони взагалі зникають упродовж 1 тижня після початку менструації

*У таблиці наведено дані DSM-5, що їх брали за основу у МКХ-11. Вони будуть відображені в національних клінічних протоколах, коли чинною стане МКХ-11.

	DSM-5	МКХ-11
В	Має бути один або більше симптомів: виражена афективна лабільність (перепади настрою, безпричинний смуток, підвищена образливість); виражена дратівливість, часті міжособистісні конфлікти; виражене відчуття безнадії, пригнічений настрій, самопринизливі думки; виражена напруга, тривога, відчуття «на межі»	Принаймні 1 афективний симптом, такий як: лабільність настрою дратівливість знижений настрій тривога

 

	DSM-5	МКХ-11
С	Має бути один або більше симптомів, а разом із симптомами критерію В їх повинно бути 5: порушення концентрації уваги; порушення апетиту (потяг до певної їжі, переїдання); зниження інтересу до звичайної діяльності; швидка втомлюваність, брак енергії; відчуття пригніченості або неможливості контролювати свою поведінку; болючість молочних залоз, здуття живота, збільшення маси тіла або біль у м’язах/суглобах; гіперсомнія або безсоння	Додаткові соматичні або когнітивні симптоми, такі як млявість, переїдання, гіперсомнія, болючість молочних залоз, набряк кінцівок, біль у суглобах, труднощі з концентрацією уваги або забудькуватість

 

	DSM-5	МКХ-11
D	Симптоми супроводжуються клінічно вираженим дистресом або труднощами у професійній діяльності, навчанні, повсякденній активності чи взаємодії з іншими людьми	Симптоми спричиняють виражений дистрес або значні порушення в особистій, сімейній, соціальній, освітній, професійній та інших важливих сферах функціонування

 

	DSM-5	МКХ-11
Е	Розлад не є звичайним загостренням симптомів іншого патологічного стану або психічного розладу, такого як великий депресивний розлад (дистимія), панічний розлад або розлад особистості (хоча може відбуватися одночасно з будь-якими з них)	Симптоми не є проявами іншого психічного розладу (афективного або тривожного розладу, розладу, пов’язаного зі страхом)

 

	DSM-5	МКХ-11
F	Наявність критерію А слід визначати за даними проспективного щоденника симптомів протягом щонайменше 2 циклів, під час яких наявні симптоми	Часовий зв’язок симптомів з лютеїновою та менструальною фазами циклу в ідеалі повинен бути підтверджений у щоденнику симптомів протягом принаймні 2 симптоматичних циклів

 

	DSM-5	МКХ-11
G	Симптоми не пов’язані з фізіологічним впливом певної речовини (наркотиками, алкоголем, ліками) або іншим патологічним станом (наприклад, гіпертиреозом)	Симптоми не є проявом іншого захворювання (наприклад, ендометріозу, полікістозу яєчників, розладів надниркової системи та гіперпролактинемії) і не зумовлені впливом певних речовин або ліків на центральну нервову систему (наприклад, гормональна терапія, алкоголь), включаючи ефект відміни (приміром, стимуляторів)

Алгоритм діагностики

Отже, діагноз «Передменструальний дисфоричний розлад» встановлюють за таких умов.

• Наявність принаймні одного афективного симптому (лабільність настрою, дратівливість, знижений настрій або тривога).
• Наявність додаткових соматичних або когнітивних симптомів (млявість, біль у суглобах, переїдання, гіперсомнія, болючість молочних залоз, набряк кінцівок, труднощі з концентрацією уваги або забудькуватість).
• Наявні симптоми не є проявами іншого психічного розладу.
• Наявні симптоми не є проявами іншого соматичного захворювання/впливу ліків.
• Наявність вираженого дистресу або значних порушень в особистій, сімейній, соціальній, освітній, професійній чи інших сферах функціонування.

Диференціальна діагностика

З нормою

У нормі в жінки під час пізньої лютеїнової або менструальної фази циклу цілком можуть виникати помірні зміни настрою через природні коливання рівнів гормонів, що обумовлює підвищену емоційну лабільність, дратівливість, суб’єктивну напругу тощо. Якщо вони не надто виражені та не призводять до порушення функціонування організму жінки, їх не варто позначати як передменструальний дисфоричний розлад.

Із синдромом передменструального напруження

У багатьох жінок під час лютеїнової фази менструального циклу можуть з’являтися циклічні, фізичні або поведінкові симптоми, які заважають нормальній життєдіяльності та діагностуються як синдром передменструального напруження. Але за рівнем дистресу вони значно поступаються ПМДР.

Із психічними розладами, що загострюються в передменструальний період

Попри те що симптоматика може бути подібною, при ПМДР вона минає через тиждень після менструації.

З дисменореєю

На відміну від ПМДР, початок дисменореї збігається з початком менструації, а афективних симптомів при дисменореї немає.

Із впливом гормонів та їхніх синтетичних замінників і агоністів

Якщо жінка отримує гормональну терапію або використовує гормони у якості контрацептивних засобів, то в окремих випадках це може спричиняти афективні, соматичні або когнітивні симптоми.

Головна відмінність — симптоми не зберігаються після припинення вживання цих ліків навіть по закінченні періоду, коли їхній фізіологічний вплив повинен був зникнути.

Лікування ПМДР

Фармакотерапія

Відповідно до рекомендацій Міжнародної асоціації передменструальних розладів для терапії цього захворювання використовують селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).

Дозування не відрізняються від таких під час лікування тривоги та депресії. Розпочинати фармакотерапію можна після появи симптомів у лютеїновій фазі або постійно.

Дані останніх досліджень свідчать про доцільність постійного застосування СІЗЗС. Це дасть змогу «привчити» організм до того, що дисфорії на тлі підвищення рівнів гормонів не буде.

Сьогодні накопичено вагому доказову базу щодо безпечності та ефективності цих препаратів.

Але для лікування жінок у період переменопаузи використовують подвійні антидепресанти, які працюють краще, ніж СІЗЗС, саме в цей період.

Когнітивно-поведінкова терапія

Гарний ефект при ПМДР зазвичай справляє когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) — щотижневі сеанси у кваліфікованого терапевта з відповідною підготовкою, зокрема й з діалектично-поведінкової терапії (ДПТ).

Хочу наголосити, що кваліфікація фахівця є дуже важливою.

При тяжкому перебігу ПМДР може бути призначена спеціальна гормональна терапія, що пригнічує синтез стероїдних гормонів у яєчниках.

Модифікація способу життя

Цей вид лікування жінки часто недооцінюють і дарма. Нерідко саме такий підхід до лікування дає змогу обійтися без вживання ліків, а головне — справляє довготривалий ефект, за умови, що звичними для жінки стануть:

• раціональне харчування,
• адекватні (відповідно до віку і стану здоров’я) регулярні фізичні вправи,
• зменшене споживання кофеїну,
• зменшене вживання алкоголю,
• відмова від шкідливих звичок.

Такі прості речі насправді дуже дієві, а інколи є не лише частиною комплексної терапії, а й окремою лікувальною стратегією з доволі успішними результатами.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»