Автономія медичних закладів в Україні отримала зелене світло, яке зваблює довгоочікуваною самостійністю рішень щодо майбутньої долі лікарень. На столі чи не кожного управлінця галузі — карта госпітальних округів, котра обіцяє перепрофілювання неефективних закладів і перекроювання медичного простору за новою моделлю. Залишилося лише натиснути на газ. Чому ж тоді буксуємо на місці? І чи передбачено гальма на випадок, коли щось піде не так?
ВЗ Перепрофілювання лікарень у процесі нинішніх реформ неминуче. Що потрібно для того, аби воно дійсно відбулося на користь галузі й пацієнтів?
Валерія ЛЕХАН, завідувачка кафедри соціальної медицини, організації та управління охороною здоров’я КЗ «Дніпропетровська медична академія», доктор медичних наук, професорБезперечно, усі намагатимуться довести своє право називатися лікарнею інтенсивного лікування. Адже, наприклад, надавати хірургічну допомогу — це престижно, економічно вигідно, а потреба в інтенсивних і оперативних втручаннях на території, яку обслуговує кожна лікарня, завжди є. Інше питання: чи здатні керівники скоротити ті потужності, які використовуються нераціонально і не забезпечують надання безпечної та якісної медичної допомоги, і наскільки ефективно вони можуть це зробити? На жаль, вони традиційно не навчені бачити картину в цілому, тим більше в перспективі. Та це й не їх завдання, оскільки вони концентрують увагу на власному закладі та борються за його виживання у будь-який спосіб. Тому їм важко правильно вибрати, у якому напрямку перепрофілювати діяльність лікарні (передусім наскільки це буде вигідно і необхідно для населення). Тобто ринковий баланс між попитом та пропозицією навряд чи вдасться встановити на рівні окремих закладів (за винятком, коли керівник виявиться справжнім талантом і окрім інтересів власного колективу зважатиме на потреби населення).
До того ж для такого рішення потрібно мати уявлення про масштаби і рух потоків пацієнтів, адже не секрет, що сьогодні хворі часто оминають первинку чи ЦРЛ, «самоскеровуючись» на вищі рівні надання медичної допомоги, відтак, і аналіз «місцевих потреб» створює дещо викривлену картину.
ВЗ Аби уникнути претензій на «пальму першості» всіх бажаючих, чи не варто окреслити чіткі критерії для її отримання?
— Варто. Бо головним питанням для перепрофілювання лікарень дійсно є те, яка з них стане закладом інтенсивного лікування. У 2011 році, напередодні реформування системи охорони здоров’я у пілотних областях були розроблені детальні критерії для лікарень інтенсивного лікування. У 2017 році МОЗ України оприлюднило новий документ, у якому запропонувало рамкові вимоги до таких закладів, терміни транспортування хворих до них тощо. Зокрема в ньому йдеться про те, яку кількість пологів має приймати така лікарня, яке там має бути хірургічне навантаження, скільки необхідно проводити стентувань (ці вимоги прописані для кількох найкритичніших напрямків, але не за всіма профілями). Хоча існують певні неузгодженості, наприклад, кількість стентувань при інфаркті міокарда розрахована на одного лікаря, а втручань при інсультах — на всю лікарню.
Так само можна варіювати терміни транспортування хворих, які залежать і від забезпеченості санітарним транспортом, і від його оснащеності (наприклад, якщо можна надавати необхідну допомогу в реанімобілі, терміни транспортування можуть бути подовжені). Однак у цілому згаданий документ потрібний і важливий. У деталізації він, можливо, і поступається попередньому, однак містить сучасніші вимоги. Але ж він стосується тільки лікарень інтенсивного лікування! А які критерії щодо закладів планового та відновного лікування, хоспісів? Їх взагалі не розроблено. Тож за яким «зразком» перепрофільовуватися? Кому як спаде на думку? Вочевидь, так і станеться — усе буде віддано на відкуп керівникам тепер уже автономних закладів. Наведу лише один приклад. У східних областях України багато промислових міст і містечок, у яких функціонують по 2 ідентичні лікарні — районна та міська, часто вони розташовані на відстані 1 кілометра одна від одної й майже однаково оснащені. Тож важко буде вибрати, котра з них стане закладом інтенсивного лікування, а яку потрібно перепрофілювати в планову чи взагалі закрити. А пояснити це колективам та населенню — іще складніше. Зрозуміло, що для вирішення питання будуть задіяні й закулісні домовленості, і лобіювання на вищих рівнях. Комусь «пощастить» домогтися свого, комусь — ні, але в населення — своє бачення цих процесів. Одного разу під час візиту до Франції я запитала у французьких колег, як у них закривають лікарні (коли виникає така потреба), аби не спричинити збурення громадськості. Вони сказали, що найкращий спосіб — знести дві старі лікарні й збудувати одну нову, комфортну та сучасну (на це пристають і пацієнти, і медики, бо всі — за кращі умови лікування й роботи). У нас таким шляхом не підуть, тож закриття, об’єднання чи зміни статусів лікарень супроводжуватимуться спротивом і навіть скандалами.
ВЗ Але ж центральні районні лікарні жодним чином не заважають одна одній і вочевидь зможуть «правильно» поділити територію рідної області?
— Так, це зовсім інша ситуація, і тут спрацьовує інший підхід до перепрофілювання, коли питання про призначення медичних закладів вирішують не їх керівники чи місцева влада, а на рівні регіону. Тут теж виникають питання до формування єдиного медичного простору, джерел фінансування (на регіональному чи національному рівні), адже коли заклад виконуватиме якісь функції для всього регіону або для кількох адміністративно-територіальних одиниць, потрібно, щоб кошти на це виділялися із загального пулу, а не з бюджету громади, на території якої він розміщений. Однак це вже, як то кажуть, деталі, хоча й дуже важливі. Передусім кожен регіон має розробити генеральний план розвитку медичних закладів на своїй території, згідно з яким і створюватимуть, перепрофільовуватимуть, розширюватимуть або ж скорочуватимуть ті чи інші лікарні. Саме такий підхід пропонує Світовий банк, який, до речі, створив 2 пілотні майданчики для його впровадження (Полтавська та Львівська області). Світовий банк допомагає регіональним управлінцям розробити такі майстер-плани у згаданих областях. Справа рухається не так легко, як того хотілося б, виникає чимало труднощів — об’єктивних і здебільшого суб’єктивних. Дійсно, на рівні областей уже можна визначити реальні потреби в тому чи іншому виді медичної допомоги, спланувати найкраще розташування відповідних закладів тощо. Але для цього варто зректися корисливих інтересів на місцях і «прихильності» до того чи іншого керівника або закладу «згори».
У вирішенні такого важливого питання має домінувати політична воля до кращих змін. І населення їх підтримає, якщо влада на місцях підтвердить вольові рішення конкретними справами. Бо генеральний план — це не вказівки пальцем на карті, куди що змістити. Передусім потрібно продумати, як реконструювати лікарні, оснастити їх необхідним для виконання нових функцій обладнанням, подбати про повноцінне кадрове забезпечення тощо. Тож потрібні й відповідні плани фінансування, технологічного оновлення медичних закладів регіону (із зазначенням конкретних термінів, послідовності реалізації заходів, визначенням пріоритетів тощо). Це складний документ, на місцевому рівні його не так просто розробити, тому допомога Світового банку дуже доречна.
ВЗ Однак няньок на всіх не вистачить, а необхідність щось змінювати, як то кажуть, наступає на п’яти. Якщо потягнуть ковдру кожен на себе — потім не зшиєш.
— Потрібно, аби управлінці охорони здоров’я усіх рівнів були мотивовані ухвалювати виважені рішення. Адже доки основним критерієм їх «успішної діяльності» буде відремонтований дах, а не результати діяльності медичних закладів на підвідомчій території, їм буде байдуже до того, наскільки ефективно працює медичний простір регіону. Тож і процес автономізації, і формування госпітальних округів, і розробка генерального плану розвитку медичних закладів мають іти в одній зв’язці. Перш ніж вивішувати карту госпітальних округів, якраз і потрібно прорахувати потреби регіонів у медичній допомозі, визначити чіткі терміни реалізації пунктів плану (закупівлі обладнання, підготовки спеціалістів тощо). Молдова та Монголія також розробили подібні стратегічні майстер-плани, і це не карта округів з прапорцями, а об’ємний документ з окремими розділами (інфраструктура, фінансування, інформатизація тощо). Варто передбачити і те, що не всі питання можна вирішити в межах системи охорони здоров’я, наприклад, будівництво доріг. У будь-якому разі цей процес тривалий, він має відбуватися в певній послідовності, а не хаотично і якнайшвидше, аби лише відзвітувати про «передовиків реформи».
Час спрацює на користь справи ще й тому, що населення поступово саме «протоптуватиме» доріжки до кращих закладів. Популярними в пацієнтів стануть лікарні, які зручніше розміщені, краще обладнані, освоюють нові технології. Маяк для хворого — якісніша і сучасніша медична допомога. Тож не потрібно «асфальтувати» пацієнтські стежинки твердою директивною рукою. Доки процеси автономізації в охороні здоров’я не набули масштабних обертів, слід врахувати всі ці аспекти, бо зруйнувати легко, а відновити — часто неможливо або дуже й дуже складно.
ВЗ Перепрофілювання згідно із загальним планом може розраховувати на регіональне фінансування. А хто оплачуватиме ініціативи окремого закладу?
— Поки що відповіді на це питання також немає, адже йдеться про капітальні витрати та довгострокове фінансування. Вочевидь, кошти на придбання обладнання, навчання спеціалістів мають бути закладені в національному і регіональних бюджетах на паритетних засадах. Це значні кошти, і, враховуючи нинішню економічну ситуацію в державі, усі ми розуміємо, як надовго може затягнутися такий процес. Та й узагалі система охорони здоров’я — надзвичайно інертна (і дуже затратна), тож зміни в ній потрібно здійснювати за принципом «тихіше їдеш — далі будеш». Жодна країна, навіть економічно благополучніша за Україну, навряд чи галопувала б такі процеси і змогла б «перекроїти» усталену систему в дуже стислі терміни. Тому я й віддаю перевагу варіанту перепрофілювання медичних закладів відповідно до стратегічних планів. Це цивілізований шлях, ставши на який потрібно озброїтися терпінням населення, професіоналізмом керманичів і політичною стабільністю. Бо навіть якщо ми створимо чудовий генеральний план і затвердимо його на найвищому рівні, а кожен наступний очільник галузі чи Уряду піддаватиметься моді ламати все, що було створено до нього, ми нічого не втілимо і не досягнемо.
ВЗ Якщо не можна змінювати стратегію, то наскільки це виправдано щодо тактичних кроків чи визначення пріоритетів?
— Аби їх часто не змінювати, потрібно виважено підходити до їх визначення. Скажімо, нині серед пріоритетів реформування і фінансування визнано первину ланку, екстрену та паліативну допомогу. Це дуже важливі напрямки, але ж вони не мають витісняти інші. Наприклад, якщо обирати між важливістю першочергового фінансування паліативної допомоги і вторинної ланки, одразу постає питання: що краще — вкласти ресурси в продовження тривалості життя хворого чи в те, щоб надати можливість гідно померти? Не заперечую, останнє має бути забезпечено, але ж не за рахунок відбирання коштів на лікування тих, хто може жити ще довго, коли отримає адекватне лікування! І той, хто каже, що на паліативну допомогу потрібно не так уже й багато коштів і що вигідно перепрофільовувати районні лікарні у хоспіси, той лукавить. Людям, які залишають цей світ, потрібні належні умови, а не голі стіни, лікарні доведеться перепланувати під 1-2-місні палати з усіма зручностями, а якщо там не потрібен «зайвий» медперсонал, то мають бути ті, хто здійснюватиме кваліфікований догляд. Зрозуміло, що перетворити лікарню на хоспіс значно легше, ніж на заклад інтенсивного лікування. Навіть з комерційної точки зору це вигідніше, бо я дуже сумніваюся, що до хоспісів потраплять усі знедолені, які цього потребуватимуть, натомість знайдеться багато людей, котрі захочуть сплатити за догляд своїх немічних родичів, на яких не вистачає часу чи сил і терпіння. Тому діяльність хоспісів легко буде комерціалізувати. А от у лікарні інтенсивного лікування потрібно надавати висококваліфіковану, негайну і здебільшого безоплатну допомогу (принаймні в екстрених випадках). Я голосую за життя і тому вважаю, що розвиток інтенсивної допомоги має бути серед першочергових пріоритетів.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точкa зору
Микола ДЕЙКУН, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професорХоча всі розуміють, що ЦРЛ не залишаться в нинішньому вигляді, доведеться частково скорочувати ліжка, вивільняти площі, на опалення та освітлення яких уже зараз витрачаються значні кошти (а що робитимемо з ними за відсутності державного фінансування?), докуповувати обладнання, якого не вистачає. Хоча із цим також матимемо клопіт — що робити з вивільненими корпусами або площами і як «потіснитися», коли лікарня розміщена в одній багатоповерховій будівлі (не можна ж опалювати два поверхи з п’ятьох, а додаткових коштів на реконструкцію системи опалення чекати марно — держава взагалі не хоче давати субвенцію). Так само немає коштів на закупівлю обладнання.
МОЗ рекомендує перепрофілюватися в хоспіси й лікарні паліативної допомоги (начебто тоді можна буде отримати державну субвенцію). Однак, наприклад, у нашій області ця ніша практично заповнена, максимум, що можемо — відкрити додатково 50-100 таких ліжок, а що робити ще з декількома тисячами ліжко-місць? Як їх перепрофілювати? Куди подіти кадри? Можна створити реабілітаційні заклади. Це дуже перспективний напрям, особливо, коли почнуть функціонувати лікарні інтенсивного лікування, де хворі перебуватимуть 3-5 днів. Однак щоб створити ефективний реабілітаційний центр, знову ж таки потрібне відповідне сучасне обладнання, кваліфіковані кадри, на підготовку яких теж доведеться шукати кошти. Нині Чернігівська міська лікарня №4 намагається створити на своїй базі центр реабілітації хворих неврологічного профілю, зокрема пацієнтів після гострих інсультів, тож ми на практиці бачимо, скільки для цього потрібно спеціалізованого обладнання, спеціально навченого персоналу. Неможливо перетворити районну лікарню на центр реабілітації, як то кажуть, одним розчерком пера, без вкладення значних коштів. Якщо МОЗ не планує їх виділяти, то всі розмови про перепрофілювання ЦРЛ у реабілітаційні центри залишаться на рівні балачок.
Проблемним залишається і перепрофілювання районних лікарень у заклади планового лікування або лікарні-мікс. МОЗ рекомендує залишати хірургічні відділення лише в лікарнях інтенсивного лікування, натомість планове терапевтичне лікування у європейських країнах здійснюється винятково амбулаторно, тобто в цьому випадку йдеться вже не про повноцінну лікарню, а про поліклініку (можливо, з денним стаціонаром). З іншого боку, якщо в лікарні буде хороше діагностичне обладнання, кваліфікований персонал і кількість ліжок, котра відповідатиме реальній потребі, такий профіль, можливо, й матиме право на життя. Тільки знову ж таки постає «вічне питання»: де знайти кошти на переобладнання і навчання персоналу?
Не виключаю, що частина медичних закладів об’єднаються. Наприклад, на рівні області ми відпрацьовуємо питання створення центру соціально-небезпечних хвороб, до якого увійдуть усі протитуберкульозні заклади і Центр СНІДу. Також плануємо об’єднати в один заклад усі психіатричні лікарні області та наркологічний диспансер. Це вимога часу, адже ми вже дійшли до того, що в протитуберкульозному закладі обласного значення — не більше десяти працівників, враховуючи двірника. Тож він має право на життя винятково у вигляді поліклінічного відділення. Можливо, подібне об’єднання відбудеться й на рівні районних лікарень. Не виключено, що частина з них зіллються з лікарнею інтенсивного лікування й функціонуватимуть як її поліклінічні або окремі спеціалізовані відділення.
На мою думку, залишаться ті заклади, які знайдуть можливості покращити матеріально-технічну базу, подбають про хороше кадрове забезпечення, оберуть правильну стратегію розвитку і надаватимуть затребуваний ринком перелік послуг. Хто швидше це зробить, той виграє.
Нині подібні процеси відбуваються і в інших країнах пострадянського простору, зокрема у країнах Балтії, але там до реформування галузі ставляться дуже виважено. Наприклад, Естонія 12 років поспіль переходила на сімейну медицину. Ліжка там скорочували поступово, «м’яко», аби максимально зберегти робочі місця медиків і не погіршити рівня медичного обслуговування населення. Тож, коли ми здійснимо перепрофілювання лікарень штурмом, за 2-3 роки, як пропонує МОЗ України, — наламаємо дров. Багато медиків залишаться без роботи, а пацієнтів — без медичної допомоги. Утім, сподіватимемося, що переможе здоровий глузд, і такого сценарію вдасться уникнути. Нині галузева Профспілка уважно слідкує за процесом реформування медицини, налаштована дуже рішуче й у випадку наступу на права медичних працівників обіцяє активно їх захищати, заручившись підтримкою міжнародних інституцій та громадських організацій. Дуже хотілося б, аби до протистояння між медичною громадськістю і владою справа не дійшла.
