Ідея промивання черевної порожнини з лікувальною метою виникла ще в 1744 р., а в 1884 р. було експериментально доведено проникні властивості очеревини й продемонстровано постійний обмін між циркулюючою кров’ю та рідиною, що міститься в черевній порожнині. З кінця 40-х років минулого століття перитонеальний діаліз визнано методом замісної ниркової терапії (ЗНТ), який прогресивно вдосконалюється в технічному та клінічному сенсі й за деяким параметрами перевершує гемодіаліз.
Перитонеальний діаліз: аргументи «за»
Олена Таран, доцент кафедри нефрології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, член Української асоціації нефрологів, кандидат медичних наукДоцільність використання основних методів — гемодіалізу (ГД) і перитонеального діалізу (ПД) — при хронічній хворобі нирок (ХХН) V стадії ні в кого не викликає сумнівів, але вибір між двома методами, часто досить болісний, є нелегким як для лікаря, так і для пацієнта. Важлива перевага перитонеального діалізу — відносна автономність хворого. Він може самостійно проводити собі домашні процедури, відвідуючи спеціалізований лікувальний заклад для контролю основних показників функціонального стану організму та корекції режиму процедур, тоді як при застосуванні ГД пацієнт прив’язаний до відповідного часу й місця проведення сеансу. Окрім того, при застосуванні перитонеального діалізу хворий може піhttps://www.vz.kiev.ua/peritonealnij-dializ-problemi-viboru/д контролем свого лікаря адаптувати розклад процедур до робочого графіку та інших обставин власного життя. Також у разі автоматизованого ПД (АПД) пацієнт може повністю вивільнити свій день від процедур, оскільки останні проводяться в нічні години, під час сну, тобто в багаторазових щоденних процедурах немає потреби.
Однією з безсумнівних переваг перитонеального діалізу є його фізіологічність, оскільки як діалізну мембрану використовують очеревину, а не синтетичний фільтр. У зв’язку із тим, що процедури ПД проводяться доволі часто (кілька разів на день або один раз — у випадку АПД), вони не зумовлюють суттєвих коливань хімічного складу крові. Оскільки для хворого початок ЗНТ і процес адаптації до неї — дуже складні завдання, позитивні властивості методу можуть сприяти порозумінню лікаря з пацієнтом.
Допомогти у виборі методу діалізної терапії може не тільки аналіз великої кількості переваг ПД, а й адекватна оцінка недоліків ГД. Навіть якщо не звертати уваги на низку незручностей і психологічних аспектів у пацієнтів при застосуванні ГД, залишається багато медичних труднощів і несприятливих ефектів. Найпоширенішим побічним наслідком ГД є ускладнення, пов’язані з підвищеним тромбоутворенням, з огляду на необхідність постійного судинного доступу. Цю ситуацію значно ускладнює той факт, що у хворих із ХНН у 2,5 разу більша схильність до виникнення тромбозу, а у випадку гострого ураження нирок (ГУН) ризик розвитку тромбозів, а відповідно і тромбоемболій зростає більше ніж удвічі. Крім того, пацієнтам із системними запальними хворобами сполучної тканини, а також із цукровим діабетом ГД протипоказаний, навіть у випадках адекватної антикоагулянтної терапії (за даними дослідження робочих груп європейських урологічних, кардіологічних та ендокринних асоціацій). Прикладом може слугувати дослідження ефективності ПД у хворих з антифосфоліпідним синдромом.
Щодо препаратів: розчини для перитонеального діалізу подібні за хімічним складом до розчинів, які використовують при ГД. На світовому фармакологічному ринку багато подібних один до одного розчинів, головними об’єднуючими ознаками яких є їх висока вартість і важкодоступність в Україні. При цьому склад більшості препаратів для ПД суттєво не відрізняється.
Перитонеальний діаліз показаний пацієнтам із ХХН V стадії із супутньою патологією серцево-судинної системи і/або системними захворюваннями, пацієнтам із порушеннями коагуляційної системи крові. До переваг ПД для хворих із серцево-судинними захворюваннями належать: кращий контроль гемодинаміки, менші електролітні зсуви (особливо калію), що призводять до розвитку аритмій, кращий контроль анемії. Відомо, що периферичні та центральні венозні оклюзивні захворювання перешкоджають створенню деяких видів судинних доступів при ГД. У хворих на цукровий діабет із периферичним ураженням судин може виникнути тяжка ішемія, розвинутися гангрена; є ризик зниження перфузії при частих гемодіалізних артеріальних гіпотензіях у кінцевих судинних зонах. Крім того, з часом судинні доступи втрачають свою ефективність, а ревізії більше не відновлюють адекватного кровотоку. Унаслідок цього хворі отримують неадекватний діаліз і стають кандидатами на ПД.
Цей метод ЗНТ часто є методом вибору в дітей (особливо з низькою масою тіла) на початку лікування. Причин цього кілька: утруднення, пов’язані з підтриманням судинного доступу, віддаленість проживання дитини від педіатричного діалізного центру, доступність шкільної освіти в умовах домашнього діалізу.
Розвиток перитонеального діалізу в Україні: внутрішні проблеми
Причини повільного впровадження та розвитку ПД в Україні, незважаючи на наказ МОЗ України від 30.09.2003 р., залишаються незмінними протягом багатьох років:
- недостатня або зовсім відсутня інформація серед пацієнтів із ХХН IV-V стадій про ПД;
- занадто повільне впровадження ПД у центрах ЗНТ через його високу вартість (як для хворих, так і для медичного закладу в умовах сучасного державного фінансування);
- відсутність особистого досвіду лікарів, які працюють у центрах ЗНТ;
- мала кількість годин підготовки та вдосконалення на циклах післядипломної освіти;
- вкрай недостатня кількість шкіл-семінарів, конференцій, симпозіумів із питань ПД на теренах України.
Світова нефрологічна громадськість у своїй повсякденній діяльності керується практичними рекомендаціями NKF-DOQL PD, опублікованими в 2007-2009 рр. Згідно із цими рекомендаціями основними показаннями до ПД є непереносимість ГД (у хворих із серцевою або коронарною недостатністю, виражПеними судинними захворюваннями) або труднощі створення судинного доступу.
Протипоказання перитонеального діалізу
Безумовно, до застосування перитонеального діалізу є і протипоказання. Окрім того, існує загроза виникнення несприятливих ефектів, особливо потенційно високий ризик розвитку інфекційних ускладнень, оскільки при ПД необхідне встановлення постійного катетера в черевну порожнину.
H. Xue і співавт. опублікували дані про можливі ризики розвитку бактеріємії та подальшого сепсису під час масового переходу пацієнтів із ХНН термінальної стадії з традиційного стаціонарного ГД на АПД. Метою дослідження було вивчення відмінностей між двома конкуруючими методиками щодо можливих ризиків. У межах цієї роботи були проаналізовані дані пацієнтів із групи, у якій застосовувався традиційний амбулаторний гемодіаліз, і хворих, які використовували вдома AПД протягом чотирьох років у період із січня 2007 р. до грудня 2010 р. Усі пацієнти були приблизно одного віку (± 5 років), однієї раси і з подібним набором супутніх і фонових захворювань, окрема роль серед яких відводилася цукровому діабету. Автори встановили відсутність будь-якої різниці між частотою виникнення бактеріємії та рівнем смертності в обох досліджуваних групах.
Щодо інших протипоказань до перитонеального діалізу, більшість із яких становлять захворювання, пов’язані з порушеннями анатомічних і фізіологічних параметрів гомеостазу черевної порожнини, такі як спайкові процеси або кили різної локалізації, то вони не є абсолютними і в переважній більшості можуть бути подолані. Результати іншого дослідження, проведеного у 2014 р., свідчать про можливість уникнути поширених ускладнень, пов’язаних зі зміщенням і обструкцією катетера для ПД — одного з найпоширеніших аргументів противників ПД. У дослідженні брали участь 145 пацієнтів, у 93 із яких катетер був встановлений традиційно і не фіксувався. У решти осіб катетер був фіксований до черевної стінки — у цій групі не спостерігалось жодного поширеного ускладнення, такого як біль під час проведення процедури діалізу внаслідок зміщення катетеру, протікання діалізуючого розчину або зниження ефективності діалізу у вигляді обструкції катетера. В іншій групі ці ускладнення розвивалися та зникали після фіксації катетера, а під час наступного спостереження не реєструвалися. Крім того, заслуговують на увагу результати дослідження, автори якого провели ретроспективний аналіз 120 клінічних випадків: катетери для ПД були встановлені за допомогою одноразової лапароскопічної операції в період з 2009 по 2014 р., а також аналіз оцінки ефективності та переносимості діалізу в пацієнтів з різними захворюваннями черевної порожнини, зокрема кил передньої черевної стінки, за наявності оперативних втручань на органах черевної порожнини та у хворих без будь-яких порушень. Згідно з результатами дослідження відповідні лапароскопічні методики дають змогу хворим, які потребують ЗНТ, успішно й тривало використовувати ПД, навіть у випадку супутньої патології черевної порожнини. Таким чином, майже всіх ускладнень, пов’язаних із використанням ПД, можна уникнути шляхом застосування мінімально інвазивних і відносно простих методів оперативної хірургії.
Соціальні та психологічні моменти
Особливу увагу необхідно звернути на те, що в лікуванні хворих із ХХН термінальної стадії і застосуванні замісної терапії велику роль відіграє якість їх життя. Ці пацієнти відчувають постійну залежність свого здоров’я та життя від факторів, які вони не можуть контролювати, та й адаптація до цього методу терапії особливо складна. На початковому етапі дуже важливо делегувати частину відповідальності пацієнту і дозволити йому контролювати свій стан. За такого підходу в пацієнтів спостерігається стабільніший психічний стан і в цілому оптимістичний настрій. В одному з досліджень продемонстровано істотні відмінності психологічного стану хворих, які отримують ГД і ПД, а також важливість психологічного аспекту для здоров’я пацієнта. Дослідники встановили: частота інсультів, а також тимчасових часткових порушень мозкового кровообігу безпосередньо залежала від рівня тривоги та депресії у хворих, які перебували на діалізі, і значно перевищувала кількість таких факторів ризику, як гіпертонія або цукровий діабет. За результатами аналізу досліджуваний рівень депресії в пацієнтів, що отримували ГД, був значно більшим, ніж у хворих, які перебували на ПД. Щодо оцінки якості життя хворих із ХХН термінальної стадії, цікавим є дослідження, результати якого підтверджують: якість життя пацієнтів при застосуванні ПД значно вища, ніж при проведенні амбулаторного ГД.
Крім того, велику роль відіграє матеріальний аспект проблеми вибору методу діалізу. На увагу заслуговують результати досліджень, проведених в Нігерії. Вони не тільки показали велику перевагу ПД у фінансовому аспекті перед ГД, а й дали підстави говорити про ефективність ПД у лікуванні ГУН у дітей. Результати дослідження, проведеного в США, які опубліковані в грудні 2014 р., доводять: використання ПД набагато доцільніше з матеріальної точки зору. Ці дані зокрема змусили Medicare переглянути свою фінансову політику та рекомендувати застосування ПД у пацієнтів відповідної групи.
За матеріалами mif-ua.com (спеціалізований журнал «Почки»)
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
