У 2012 році з народженням пілотного проекту державного регулювання цін на ліки для хворих на гіпертонію пов’язували досить оптимістичні перспективи. Згодом з’явилися труднощі перехідного періоду. Нині вже можна говорити про досягнення чи помилки «пілота», про те, хто від нього виграв, хто програв. Експерти роблять різні висновки, але сходяться на тому, що успіх проекту оцінюється кількістю врятованих ним життів і залежить не лише від доступності, а й від ефективності ліків, задіяних у ньому. Чи відповідально підійшло до їх вибору МОЗ України на старті «пілота»? І чи гарантує Міністерство в особі ДЕЦ, що гроші, витрачені державою на придбання цих ліків, досягнуть проголошеної проектом мети?
Полтавську область ставлять у приклад щодо реалізації згаданого проекту, адже минулого року ми не тільки своєчасно освоїли всі 7 млн 244 тис. грн коштів субвенції з Державного бюджету, а й попросили додатково 2 млн грн, отримали їх у грудні 2013 року і тоді ж понад 85% цих коштів використали. Натомість у деяких регіонах країни у 2014 році використання коштів на реалізацію пілотного проекту ледве сягає 30%.
Віктор Лисак, директор Департаменту охорони здоров’я Полтавської облдержадміністрації, Заслужений лікар України, кандидат медичних наукПерше, що ми зробили на початковому етапі реалізації проекту, — створили обласний реєстр хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), розробили та впровадили в практику локальні протоколи (на основі уніфікованого клінічного протоколу), забезпечили заходи щодо правил виписки рецептів і здійснювали постійний моніторинг за цим процесом.
На другому етапі, у вересні 2012 року, обласне управління ОЗ видало наказ, у якому обласне КП «Полтавафарм» (воно нараховує приблизно 240 аптек та аптечних пунктів, розташованих у всіх населених пунктах області) було визначене уповноваженою установою на відпуск та відшкодування вартості лікарських засобів для зазначеної категорії хворих. За кожним лікувальним закладом закріпили відповідну аптеку цього підприємства. Також було розроблено чіткий механізм реалізації відшкодувань у рамках пілотного проекту: хворий звертається до лікаря та отримує рецепт, потім звертається до відповідного аптечного закладу (цей заклад володіє інформацією про всіх лікарів, які мають право виписувати пільгові рецепти на гіпотензивні препарати, і вносить щоденні дані до реєстру); до 12-ї години наступного дня КП «Полтавафарм» вже має інформацію про суму коштів, яка відшкодовується за день звіту, та суму, яка залишилася для відшкодування, і звіряє ці дані з закріпленим лікувальним закладом; далі «Полтавафарм» подає загальну інформацію по області до Полтавського обласного клінічного кардіологічного диспансеру як розпорядника кошторисних призначень; той, своєю чергою, перевіряє відповідність цих даних та готує необхідні фінансові документи до органів Державного казначейства, яке відшкодовує кошти КП «Полтавафарм». Ця схема, розроблена два роки тому, діє ефективно й нині.
Зауважу й таке: медичні заклади на місцях провели величезну роз’яснювальну роботу серед населення, залучаючи його до проекту. Без перебільшення скажу, що не залишилося жодного будинку в області, мешканці якого б не отримали цієї інформації. А у віддалених селах цю функцію взяли на себе сімейні лікарі: вони йшли до пацієнтів, щоб виписати пільговий рецепт та забезпечити їх ліками. У цьому проекті якнайкраще проявився контакт «пацієнт — лікар». Також у певні дні лікарі приймають людей в аптечних закладах КП «Полтавафарм», вимірюючи їм тиск та виписуючи гіпотензивні препарати.
Цього року пілотний проект на Полтавщині вже працює як відлагоджений механізм — без застосування адміністративного ресурсу. Станом на сьогодні освоєно вже понад 61% коштів, виділених області на 2014 рік (щодня державне відшкодування становить понад 86 тис. грн).
Сьогодні в області приблизно 400 тис. осіб хворіють на артеріальну гіпертензію. 65% з них уже взяли участь у пілотному проекті, й кожен хворий за 2 місяці заощадив на придбанні ліків до 50 грн. Тож жодних сумнівів у ефективності проекту немає, і ми плануємо й надалі його реалізовувати й удосконалювати. Сподіваюся, що подібні проекти держава запровадить і для хворих на інші хронічні недуги, які потребують щоденного пожиттєвого вживання ліків.
Орест Середа, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Львівської обласної державної адміністраціїА ще ж інший клопіт — запровадження 7% ПДВ на ліки у квітні 2014 року. І з тієї суми, яку ми перерахували аптекам у червні (як борг), вони мають ці відсотки сплатити! На обурення цим фактом податківці відповідають, мовляв, нехай аптеки подають до суду, і ці кошти їм потім повернуть. Хто ці питання мав вирішувати? Певно, що центральні органи влади. Зокрема, наше рідне Міністерство. Та коли нашого Міністра нещодавно відсторонили від виконання обов’язків, він під час виступу на телебаченні сказав, що «перебував» на цій посаді. Саме так — перебував, а не працював! Коли я запитав під час селекторної наради, хто має напрацювати з податківцями механізм відшкодування, враховуючи 7% ПДВ, чіткої відповіді не отримав. Тож порадив скористатися тими напрацюваннями, які ми маємо на Львівщині. До речі, ми з податківцями вирішили ці питання за лічені дні — тепер цим можуть користуватися по всій Україні.
Так само хотілося б дізнатися правду про те, чому не всі ліки, які використовуються для лікування АГ, внесено до переліку для відшкодування. Якщо ми говоримо про лікування гіпертонії, то не може бути так, що одні препарати в цьому переліку є, а інших немає. Якщо це так, виникає запитання: напевно там є якась корупційна складова? Адже незрозуміло, на чому базується такий вибір. А потім лікар змушений виписувати кілька рецептів, відправляти хворого до аптеки, щоб той попросив продати йому інший препарат, який по ціні відповідатиме вказаному в рецепті. Ось така складна «комбінація», якої бути не повинно.
Від Львівської області надходили пропозиції, щоб усі препарати, які стосуються лікування гіпертонічної хвороби, були внесені в перелік на реімбурсацію. Переконаний, таку пропозицію підтримають лікарі з усієї України. До того ж держава має потурбуватися про реімбурсацію на ліки інших категорій, як, приміром, у Польщі. Всі розуміють, наскільки складною є економічна ситуація в Україні, але реімбурсація — це один з елементів повноцінних реформ охорони здоров’я. І вже сьогодні, формуючи Держбюджет на наступний рік, це потрібно врахувати, як і попередні помилки. Коли, приміром, через затримку коштів на відшкодування реімбурсації не відбувалося — рецепти лікарі виписували, а аптеки ліків не відпускали.
Тож іще раз повторю — проблема не в тому, щоб освоїти кошти. Ми щодня моніторимо цей процес. Але чи маємо ми гарантію, що до кінця року отримаємо всі необхідні кошти? Рецепти випишемо, ліки надійдуть, а кошти на відшкодування? Знову залазити в боргову яму? То це стимулює реімбурсацію чи навпаки — гальмує? Відповідь очевидна. МОЗ разом із Мінфіном та Мінекономіки мають тісно співпрацювати у налагодженні механізму реімбурсації. МОЗ має впевнитися, що Мінекономіки все прорахувало, Мінфін на 100% гарантує оплату, а казначейство ці гроші проведе. Тоді проект дійсно реалізується, всі будуть впевнені, що ніхто нікого не підставить і не обдурить. Інакше ми, розпочавши гарну справу (а пілотний проект дійсно потрібний), зводимо все до нуля, а з нуля починати набагато складніше — на це витрачається багато зайвого часу й енергії. І це стосується не лише реалізації згаданого проекту.
Наведу інший приклад — реформування галузі, яке потрібно було розпочати з наповнення конкретним змістом закону про екстрену швидку допомогу. Сам закон відповідає європейським взірцям, але ми почали його виконувати недолуго. Потрібно було забезпечити належну матеріально-технічну базу служби, придбати транспорт, створити центральні диспетчерські тощо. А потім, після налагодження догоспітальної допомоги, вже реформувати первинний і вторинний рівень, а не братися за все й одразу, не довівши нічого до ладу. На місцях очікують змін до Конституції України, які нададуть більше повноважень регіонам. Свого часу територіальним органам влади передали субвенції на закупівлю інсулінів, які раніше здійснювало МОЗ України. І що? Стало тільки краще. Нині ми не маємо жодного звернення чи скарги від пацієнтів, хворих на цукровий діабет. Адже у нас є реєстр усіх пацієнтів, вчасно формуються замовлення, медико-технічні обґрунтування для проведення конкурсних торгів. І з 2009 року жодних проблем з інсулінами в області немає. Дехто говорив, що ціни на інсуліни відрізнятимуться в різних регіонах. Але цього нині немає, коливання мінімальні — до 0,5%. Регіони краще знають свої потреби, а якщо ці питання вирішуються десь там нагорі, ми маємо дефіцит одних препаратів і надлишок інших, за що нам потім ще й дорікають.
Олена Ільчишина, головний позаштатний кардіолог Житомирської областіАле на початку втілення пілотного проекту у нас були зовсім інші проблеми. Передусім, необхідно було проводити активну роз’яснювальну роботу як серед населення, так і серед медперсоналу, щоб переконати їх у важливості нової справи. Практично по-новому доводилося вчити лікарів виписувати рецепти, адже помилок там було достатньо для того, щоб аптеки такі рецепти не приймали. Нині у нас уже немає зауважень до лікарів із цього приводу.
Але проблеми були не тільки з лікарями. Деякі аптеки не відпускали ліків за рецептами, пояснюючи це тим, що у них ціни на ліки й без того знижені, тож вони не бажають брати участь у пілотному проекті. У деяких аптеках не було відповідних програм, за якими фармацевти визначають референтну ціну, тощо. Крім того, не всі аптечні заклади пропонували відповідний асортимент ліків з групи передбачених для реімбурсації (за різними цінами). Тож і хворі, і лікарі повідомляли, що в аптеках пропонували один-два найдешевших препарати (можливо, це було пов’язано з побоюванням аптек, що відшкодування вартості ліків не буде) або ж відповідали, що даних ліків взагалі немає (і це при тому, що в рецепті вказується лише хімічна формула препарату). Деякі пропонували звернутись до іншої аптеки, мовляв, вони за пілотним проектом не працюють. Аби вплинути на такі аптечні заклади, ми зверталися до Голів райдержадміністрацій, які брали ці питання під особистий контроль. Після того, як влада стала більше впливати на аптечні заклади, вони почали активніше працювати за проектом (уже на першому етапі його реалізації було укладено угоди з багатьма аптеками всіх форм власності).
Однак і сьогодні ми стикаємося з низкою проблем. Приміром, жителям віддалених сіл, де немає аптечних закладів, потрібно їхати до райцентру, щоб взяти рецепт та придбати ліки. Тому ми залучили до реалізації проекту фельдшерів ФП та ФАПів, зобов’язали їх не тільки розповідати людям про проект, а й формувати перелік хворих на гіпертонію для сімейного лікаря, який обслуговує дільницю і виписує рецепти. А фельдшер передає їх хворим. Більше того — людям, котрі не можуть самостійно доїхати до аптеки, фельдшер зобов’язаний придбати ці ліки й доставити. Для ефективного використання коштів, які виділялись для реалізації проекту в області, розроблено помісячний план їх використання. Крім того, лікарів зобов’язали не лише виписувати рецепти, а й відслідковувати, щоб кожен пацієнт прийшов до аптеки з даним рецептом для отримання препаратів.
Звісно, втілення будь-якого нового проекту спочатку дається трохи важко. Але згодом, коли люди розуміють його важливість, проблеми вирішуються. Це засвідчили й опитування хворих, проведені обласним медичним центром здоров’я та спортивної медицини. Якщо під час першого опитування деякі респонденти навіть не чули про проект, то вже через чотири місяці більшість із них знали, що можна звернутись до лікаря й виписати ліки за зниженими цінами. Відповідно й впровадження пілотного проекту значно поліпшилося. Тож втілюючи наступні подібні проекти, необхідно проводити активну роз’яснювальну роботу, диспансеризацію населення, оновлювати реєстри хворих, досягати максимального звернення хворих до аптечних закладів та забезпечувати відпуск препаратів усіма аптеками. Врахувавши проблеми нинішнього пілотного проекту, реалізувати наступні буде значно легше.
Олена Пруднікова, Голова Громадської організації «Всеукраїнське об’єднання «Миколаївська фармацевтична асоціація ФармРада»В червні 2014 року ми зверталися з цими проблемами до Кабміну, пояснювали ситуацію на конкретних прикладах, розрахунках. Втім отримали відповідь аж наприкінці серпня, й на папері нам усе дуже гарно розписали. Але насправді виглядає це зовсім інакше — багато аптек досі не отримали компенсацію за грудень минулого року! Чи захочуть вони далі працювати в проекті? Чи надалі вчинять так, як це зробили більшість великих аптечних мереж, котрі взагалі ніколи не працювали з пілотним проектом і працювати не будуть? Адже на них навряд чи хтось зможе «натиснути» й примусити робити те, чого вони не бажають. Їхні високі покровителі ніколи не ризикуватимуть. Тому основну роботу з реалізації пілотного проекту взяли на себе невеликі аптечні мережі, які залежать від місцевої влади і відчули на собі адміністративний тиск. Ось саме вони й зазнали економічних збитків.
Як бути далі? Існує кілька варіантів виходу, щоб пілотний проект не зайшов у глухий кут. Але якщо «реанімувати» проект виключно методами адміністративного тиску на суб’єктів ринку, у нього не буде жодних перспектив. Усе, що робиться примусово, не дасть позитивних результатів.
