Кажуть, кожен рак унікальний, як і кожна людина. Мабуть тому онкологи всього світу вже багато років намагаються персоніфікувати лікування цієї «чуми» нашого століття. На жаль, Україна досі пасе задніх: у більшості медичних закладах нашої країни навіть віддалено не дотримуються правил персоніфікації. Все відбувається згідно із протоколом, однаково для всіх. Основна причина — нестача технологій та коштів. Але є приватні заклади, що намагаються слідувати інноваційним європейським та американським технологіям і методикам. Онкологічна клініка «Інновація» зробила величезний, дійсно інноваційний крок у майбутнє — першою в Україні запровадила методику молекулярної діагностики типу пухлини та персоналізований підбір хіміотерапії.
Багатоступенева діагностика
Я розповім про наші наробки з персоніфікованого лікування раку на прикладі раку молочної залози, — розпочав бесіду лікар-онколог, генеральний директор клініки «Інновація» Павло ГРИНЕВИЧ. — В Україні ця хвороба є найчастішим онкологічним захворюванням у жінок. За даними Національного канцер-реєстру, на неї щорічно хворіють понад 16 000 осіб. У більшості випадків на ранніх стадіях рак молочної залози можливо вилікувати. І індивідуальний підхід до кожної пацієнтки — запорука успіху.
Потрапляючи у клініку, жінка віком до 35 років проходить УЗД молочних залоз, більш старшого віку — одразу направляється на мамографію. Це «золотий стандарт» діагностики. Мамографія — основний метод діагностики захворювань молочних залоз — із його допомогою можна виявити пухлини розміром від декількох міліметрів у діаметрі. Із цією метою у клініці використовується апаратура, яка, порівняно зі звичайними мамографами, дозволяє провести дослідження зі зниженням дози опромінення на 30%. Мамографічна система M-IV Hologic Lorad забезпечена спеціальними відсіваючими HTC-гратами, які забезпечують більш високу контрастність зображень завдяки більшому поглинанню розсіяного випромінювання та безперешкодному пропуску прямих рентгенівських променів. Це дозволяє лікарю побачити навіть незначні відхилення від норми.
«Для допоміжної діагностики захворювань протоків молочної залози ми використовуємо один із найбільш інформативних методів рентгенівської діагностики — дуктографію, — продовжує Павло Гриневич. — Головна особливість цього методу — введення контрастної речовини в протоки молочної залози. Потім проводиться мамографія в двох проекціях. Такий метод дослідження дозволяє з максимальною точністю діагностувати патологічні зміни в молочних протоках, такі як: внутрішньопротокові папіломи, ектазія проток, аденоми, а також визначити їх характер і точне місце розташування».
Для подальшого гістологічного/імуногістохімічного дослідження проводиться біопсія — забір пухлинних клітин. Для діагностики мікроутворень (1-2мм) і непальпованих рентгеноконтрастних утворень молочних залоз ми виконуємо стереотоксичну трепан-біопсію. Ця технологія представлена сучасним високотехнологічним комплексом, виконується в амбулаторних умовах, під місцевою анестезією. Також проводиться вакуумна аспіраційна трепан-біопсія. Її переваги у тому, що патогістолог отримує великі високоінформативні фрагменти тканин молочної залози. Для евакуації вмісту кіст молочної залози, а також для забору матеріалу з лімфатичних вузлів, які знаходяться поблизу магістральних судин або мають маленькі розміри, застосовується тонкоголкова біопсія під ультразвуковим контролем. Товстоголкова біопсія дозволяє отримати дещо більшу за розміром ділянку тканини молочної залози, адже для її проведення використовується товста голка, оснащена ріжучим пристроєм. Окрім цього проводяться такі види біопсій, як інцизійна та ексцизійна. Це вже міні-операції, які набули широкого використання у разі певних показань.
Паралельно з цими методами діагностики визначаються онкомаркери та рецептори до естрогену і прогестерону ER, PR, HER2/neu, KI-67. Проводиться також FISH Test (Fluorescence in Situ Hybridization). Це генетична діагностика тканини пухлини. Для дослідження беруться тканини пухлини, спеціально оброблені і зафіксовані в парафіні. Тест проводиться у разі сумнівних результатів імуногістохімічного дослідження — інакше кажучи, він може бути використаний для візуалізації конкретних генів або їх ділянок.
Малотравматичне оперативне втручання
В усьому світі давно намагаються використовувати сучасні органозберігаючі методики. У недавньому минулому і за мастектомії, і за лампектомій рекомендувалося повне видалення пахвових лімфатичних вузлів — аксилярна (пахвова) лімфаденектомія. Але при цьому частими наслідками такої операції для пацієнток були набряк верхньої кінцівки (лімфедема) і порушення рухливості у плечовому суглобі. На сьогодні онкологи можуть використовувати у своїй роботі сучасні методики, які дозволяють зберегти по можливості лімфатичний вузол, тим самим поліпшуючи якість життя пацієнтки, що перенесла рак молочної залози.
«Окрім цього ми активно використовуємо методику маркування та гістологічного контролю чистоти краю резекції пухлини. Ця методика призначена для максимального збереження здорових тканин молочної залози. Під час проведення операції патогістолог отримує зразки вилученої тканини і готує їх таким чином, щоб було видно край розрізу і край видаленої пухлини. За такої підготовки добре видно, чи достатньо хірург відступив від вогнища новоутворення. Для того, щоб точно визначити, де знаходиться край резекції в препараті, його потрібно зафарбувати спеціальними барвниками. Тоді чітко видно межу розрізу і наявність або відсутність у ньому пухлинних клітин. Якщо в краї резекції буде виявлено пухлину, то це значить, що її клітини ще залишилися в молочній залозі. Такий результат гістологічного контролю є сигналом для розширення операції. Маркування дає можливість точно визначити, з якого саме боку в молочній залозі залишилася хвороба, і дозволяє видалити залишок, але максимально зберегти здорову тканину.
Радіотерапія є важливою частиною лікувального процесу, бо дозволяє зберегти молочні залози, руйнуючи при цьому всі ракові клітини, що залишилися, аби запобігти виникненню рецидивів після видалення ракової пухлини хірургічним методом. У традиційній радіотерапії вся залоза опромінюється за допомогою лінійних прискорювачів. Однак при цьому всі тканини піддаються дії високої дози опромінення. Тому з метою зменшення побічних ефектів необхідну радіотерапію розтягують на 6 тижнів, по 5 разів на тиждень. В останні 1-2 тижні часто застосовується посилене опромінення в підвищених дозах. Ми використовуємо єдину в Україні методику цілеспрямованої інтраопераційної радіотерапії. Лікування виконується під час операції після видалення пухлини, і пошкоджена тканина в ложі пухлини піддається опроміненню зсередини. Цей метод використовується більше 10 років і на підставі останніх даних, отриманих у результаті клінічних досліджень Targit, 98,8% пацієнток, що отримали інтраопераційну радіотерапію, протягом 4-х років не мали рецидивів. Окрім цього, скорочується загальний час лікування пацієнтки в середньому на 6-7 тижнів та суттєво зменшуються витрати на лікування.
Індивідуальна «хімія»
Нажаль, ефективне лікування раку молочної залози неможливе без хіміотерапії. Вона може призначатися як до, так і після операції. Під час підготовки до хірургічного втручання цитостатичні препарати сприяють зменшенню пухлини, що дозволяє зробити операцію менш травматичною і максимально зберегти здорові тканини молочної залози. Післяопераційна хіміотерапія допомагає зупинити метастазування і запобігти рецидиву захворювання. Але кожному відомо, що хіміотерапія «по протоколу» не завжди дає бажаний результат і ліки часто доводиться змінювати. «Раніше ми також намагалися «персоніфікувати» хіміотерапію: підбирали для кожної пацієнтки дозування і послідовність препаратів, — зазначає Павло Юрійович. — Але визначити, який саме препарат буде найбільш ефективним, до цих пір не мали змоги в жодному медичному закладі України. На сьогодні наукові досягнення та видатні відкриття в науці і техніці зробили можливим визначення типів пухлини на молекулярному рівні. За рахунок аналізу протеїнів і генетичної інформації раку розробляється детальний молекулярний «відбиток» пухлини. Методика визначає клітинні компоненти — біомаркери, характерні для конкретної пухлини (у загальній базі їх більше сотні). Цей «відбиток» порівнюється з останніми і самими достовірними медичними даними для визначення того, які доступні варіанти лікування найбільше підходять. Методика дозволяє підібрати саме такий препарат для хіміотерапії, який підійде конкретному пацієнтові за конкретної пухлини. Це актуально у трьох випадках: коли самому пацієнтові важливо підібрати індивідуальний препарат і для цього є можливість; під час переходу з однієї лінії хіміотерапії на іншу (у випадку малоефективного лікування); у разі, коли всі курси «хімії» по протоколу пройдено, а потрібного результату не досягнуто. Що потрібно для молекулярної діагностики? Просто взяти тканину пухлини, помістити її у спеціальну ємність і відправити у лабораторію в США, де буде проводитися аналіз. Результати надійдуть через 7-10 днів. Ми отримуємо панель хіміопрепаратів, до яких чутлива пухлина.
У перспективі такий аналіз буде доступним не тільки для наших пацієнтів, а для всієї України. Хворі, яким буде потрібен такий аналіз, зможуть привезти до нашої клініки «блоки» із сировиною для діагностики, а решту ми візьмемо на себе. «Блоки» стандартизовані — їх зможе підготувати будь-який лікувальний заклад. Але оплачувати сам аналіз, на жаль, доведеться пацієнтові».
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
