Перспектива медицини — за персоніфікованим лікуванням

Лікувати пацієнта, а не хворобу — саме за таким принципом нині працюють провідні фтизіатри та пульмонологи світу. Модель проста й зрозуміла, але поки недієва в українських реаліях. Бо замість індивідуального підходу нашим лікарям доводиться боротися із самопризначеннями антибактеріальних засобів і хіміорезистентними формами захворювань.

ВЗ Чи насправді пневмонія — така серйозна загроза сьогодення?

— Пневмоніям належить першість у структурі захворюваності органів дихання. Смертність від цієї недуги в різні роки коливалася від 14,1 до 10,3 на 100 тис. населення і практично не змінювалася з 2016 року. За статистикою, від ускладнень позагоспітальної пневмонії гине більше людей, аніж від ВІЛ-інфекції. При цьому рівень антибіотикорезистентності збудників бактеріальної пневмонії динамічно збільшується.

У Чернівецькій області домінують позагоспітальні пневмонії. Зах­ворювання легкого ступеня тяжкості лікують в амбулаторних умовах, середнього і важкого — у медичних закладах вторинного та третинного рівнів.

Збільшення частоти пневмонії пов’язано із сезонністю захворювання на грип та ГРВІ, оскільки вона є основним ускладненням цих патологій — виникає у 5-6% таких пацієнтів.

Курація хворих з інфільтративними (запальними) змінами в легенях має певні труднощі. Наведу приклад з власної практики. Якось на лікарському консиліумі довелося розглядати складний випадок: у пацієнта віком 20 років виявили зміни в середній частці правої легені, у динаміці лікування процес поширився на верхню частку. Таким чином, призначена терапія (респіраторний фторхінолон у якості препарату першого ряду) дала негативну динаміку. Після 10-денного курсу лікування антимікробними препаратами, у тому числі активними щодо мікобактерій туберкульозу, хворого направили на консультацію в обласний клінічний протитуберкульозний диспансер. Однак результати мікроскопії мокротиння та молекулярно-генетичного методу дослідження ДНК мікобактерій виявилися негативними. Тож постало питання: маємо справу з неспецифічним перебігом пневмонії чи туберкульозом? І таких випадків останнім часом дуже багато.

ВЗ Збудник пневмонії змінився?

— Характер його структури не заз­нав особливих змін. Переважно це бактерії, віруси, гриби та деякі найпростіші мікроорганізми. Розвиток бактеріальної пневмонії найчастіше зумовлюють пневмококи, стрептокок пневмонічний, гемофільна паличка, мікоплазма, однак найпоширенішою причиною є респіраторно-синцитіальна вірусна інфекція. У ВІЛ-позитивних пацієнтів виникнення пневмонічних інфільтратів спричиняє пневмоциста. У 25% випадків спостерігають мікст-інфекцію, що є особливістю перебігу захворювання в сучасних умовах, яка вимагає перегляду протоколу лікування.

ВЗ Що треба зробити, аби лікування стало дієвішим?

— Під час 49-ї Всесвітньої конференції зі здоров’я легень (UNION) у Гаазі пневмонію розглядали як захворювання, котре потребує ретельної диференціальної діагностики та своєчасного призначення сучасних схем лікування. Неабияку тривогу провідних науковців світу викликає недостатня кількість нових молекул, які володіли б антимікробними властивостями. Мова йде про препарати різних груп: чисті антибіотики, хімічні сполуки, поліпептиди, оксозолідинони та інші. На сьогодні тільки 3-4 молекули проходять випробування на доклінічному етапі дослідження. Тому слід потурбуватися про збереження дієвості тих антибіотиків, які маємо.

Нині ми користуємося європейськими протоколами діагностики та лікування пневмоній і захворювань нижніх дихальних шляхів. При найпоширенішому клінічному варіанті — позагоспітальній пневмонії — призначають препарати першого ряду, до яких належать захищені амінопеніциліни, макроліди, цефалоспорини (переважно 3-ї та 4-ї генерацій).

Препарати вибору потребують ретельнішого відбору, оскільки, до прик­ладу, застосування респіраторних фторхінолонів у лікуванні пневмонії в Україні обмежене через знач­не поширення хіміорезистентного туберкульозу, у схемах терапії якого вони є базовими. Безконтрольне і необґрунтоване їх застосування ускладнює проведення диференціальної діагностики легеневих інфільт­ратів, що зрештою призводить до поширення хіміорезистентного туберкульозу. Саме тому провідні фтизіатри та пульмонологи світу зазначають: майбутнє — за персоніфікованою, високоточною медициною, спрямованою на конкретного пацієнта. І всі цивілізовані країни рухаються в цьому напрямку.

ВЗ Чому Україна не може йти тим самим шляхом?

— В основі вітчизняних протоколів лікування лежать європейські рекомендації, проте нам бракує змін у нормативній базі. Уже давно потрібно було прийняти вольове рішення про припинення безрецептурного відпуску ліків, особливо антимікробних засобів. Хаотичне використання нашими громадянами антибіотиків призвело до значного поширення хіміорезистентності. Зокрема, відповідно до останніх рандомізованих досліджень стійкість до цефтріаксону сягає 70%, до левофлоксацину — майже 40%. Тому антимікробні засоби необхідно застосовувати тільки за рекомендацією лікаря! Нагляд за антибіотикотерапією є обов’язковою вимогою Об’єднаного комітету і цент­ру систем страхування Medicare і Medicaid (США).

Зусилля медичної громади нині мають бути спрямовані на профілактику. Нам треба прищеплювати українцям культуру здорового способу життя, виховувати дбайливе ставлення до власного здоров’я. У нас вистачає обладнання та ресурсів для своєчасної діагностики захворювань бронхолегеневої системи. Лікарі, зок­рема первинної ланки, готові й зацікавлені запобігати захворюванням. Далі — справа за пацієнтом.

Коли аналізувала минулорічні випадки смерті внаслідок пневмонії (у 2017 році в Чернівецькій області померли понад 30 осіб), дійшла висновку: частині з них можна було запобігти. Найчастіше не вдається врятувати хворого, який запізно звернувся по медичну допомогу. Жоден лікар не «проґавить» хворобу в динаміці. Проте в разі самостійного лікування антибіотиками, протикашльовими засобами без дотримання схем і протоколів, не варто сподіватися на позитивний результат. Я — лікар із чималим стажем, досвідом, вченим ступенем, але не соромлюся зізнатися, що іноді сумніваюся, раджуся з колегами, призначаю дообстеження. А люди чомусь вважають, що їх може вилікувати Google. І до лікарів звертаються з маніфестною картиною, у тяжкому стані, коли вже розвинулися ускладнення. У таких випадках важко передбачити перебіг захворювання і забезпечити позитивний прогноз лікування.

ВЗ Буковинський державний медичний університет підписав договір про співробітництво з інститутом фтизіопульмонології «Маріус Наста» (м. Бухарест). Розкажіть про співпрацю з румунськими колегами.

— За кордоном нині активно пра­цюють над елементами пацієнторієнтованої медицини, тобто лікують не хворобу, а пацієнта. З’явилися реальні можливості розірвати патогенетичне коло. Пропонується нова філософія ставлення до медицини взагалі. Натомість в Україні методологія поки що зводиться до протоколів сімейного лікаря, який повинен охопити всі спеціалізації й в усьому бути фахівцем. А це дуже складно.

Співпрацюючи з румунськими пульмонологами, ми маємо можливість навчитися долати туберкульоз у найкоротші терміни, і скористатися понад 20-річним досвідом впровадження страхової й сімейної медицини у цій країні. Адже донедавна Румунія, як нині Україна, належала до держав із високим тягарем туберкульозу та показниками смертності від захворювань органів дихання. Нині там усе кардинально змінилося. І румунські колеги готові до співпраці.

Нещодавно я брала участь у конг­ресі із захворювань органів дихання, що відбувався в Румунії, і помітила суттєву різницю в організації форумів такого рівня в наших країнах. Румунські науковці перетворили захід на майданчик для представлення власного досвіду не тільки фахівцями, які є флагманами галузі міжнародного рівня, а й практикуючими лікарями, представниками громадських організацій і пацієнтів. Лікарі мають змогу оприлюднити конкретні результати, щоб потім після дискусії й обговорення прийняти практичні рекомендації, спрямовані на покращення здоров’я співвітчизників. Саме так формується загальна стратегія і концепція боротьби з хворобами органів дихання для всієї держави.

Завдяки такій роботі Румунія долучається до всіх можливих глобальних інвестицій, постійно працює з грантовими проектами. Звідси — кошти на дослідження, медикаменти, розвиток лікувальних закладів. Що важливо, усі грантові процедури є абсолютно прозорими і зрозумілими. Наприклад, представляючи результати наукового дослідження на здобуття вченого ступеня доктора наук, науковець має зазначити, кошти якого гранту він використав. В іншому разі вони викликають сумнів. У нас нічого подібного, на жаль, немає.

Я сподіваюся, що саме співпраця з румунськими колегами допоможе нам змінити підхід до багатьох питань у галузі медицини, котрі стосуються і науки, і практичної охорони здоров’я. Тільки так ми зможемо запропонувати державі стратегію боротьби із хворобами органів дихання, зокрема туберкульозом. Здоров’я нації є найвищою цінністю, необхідним компонентом розвитку і соціально-економічного процвітання держави, основним зав­данням стратегії сталого розвитку «Україна-2020». А ще на часі зміна ставлення держави та суспільства до роботи лікаря, забезпечення належних умов його праці та гідної її оплати.

Ольга КАМСЬКА, спеціально для «ВЗ»