Первинна ланка – водій ритму системи охорони здоров’я?

Сімейний лікар мусить і може все – займатися профілактикою, діагностикою, лікуванням, вести вагітність, пацієнтів з туберкульозом та психічними розладами. Продовжити перелік легко, виконати – важко, особливо якщо всі стрілки перевести на первинну ланку. Як цю проблему бачать і вирішують у світі і чи завжди досягають успіху?

Коли первинка працюватиме ефективно?

Марина ШЕВЧЕНКО, доцент Школи охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор медичних наук

За даними ВООЗ 4 з 5 пацієнтів з потребами, пов’язаними з ментальним здоров’ям, можуть отримати необхідну допомогу на рівні ПМД. Цю тезу постійно повторюють в Україні як мантру, часто забуваючи про те, що український сільський лікар і європейський сімейний доктор мають різні можливості, а пацієнти – різний рівень доступності до них. Експерти ж наголошують: якщо на рівні ПМД широко використовуються стаціонарзамінні технології, то це дає змогу зменшити витрати на медичну допомогу в цілому на 19%. При цьому 75% пацієнтів у світі цінують можливість відвідати заклад ПМД, оскільки він забезпечує надання тривалої та безперервної медичної допомоги, виходячи з потреб споживачів. А можливість отримання такої допомоги вдома дійсно є привілеєм, тільки не тому, що сімейний лікар просто не виїздить на виклик і дає поради телефоном, а тому що у цивілізованому світі він координує надання ПМД пацієнту вдома, залучаючи до цього процесу і вузьких спеціалістів, і соціальні служби. Це також дає змогу зменшити витрати на медичну допомогу на 17%. За даними ВООЗ безперервність надання ПМД зменшує кількість госпіталізацій на 13%, екстрених викликів – на 27%.

Хто є центром координації

Рахуючи згадані вигоди, розвинені держави, які дедалі частіше стикаються із зростанням витрат на охорону здоров’я (через старіння населення та збільшення кількості пацієнтів із множинними хронічними захворюваннями), якнайбільше уваги зосереджують на зміцненні ПМД, а також її можливостей координувати роботу з постачальниками інших послуг. Хоча й визнають – це найскладніше завдання, але воно є ключовим компонентом високоефективної первинної медичної допомоги. Тому вона має взяти на себе центральну роль у координації послуг медичних спеціалістів, лікарень та громадських і соціальних організацій.

 Оскільки політики вимагають дедалі більшого обсягу ПМД, важливо оцінити, чи може первинка задовольнити зростаючі вимоги.

Таку мету поставили дослідники Commonwealth Fund, які у 2019 році провели міжнародне опитування (International Health Policy Survey of Primary Care Physicians) і порівняли досвід в цих питаннях у 11 країнах із високим рівнем доходу (Австралія, Канада, Франція, Німеччина, Нідерланди, Нова Зеландія, Норвегія, Швеція, Швейцарія, Великобританія, США).

У всіх країнах в опитуванні взяли участь лікарі загальної практики та сімейні лікарі, а також лікарі-інтерністи та педіатри (їх включили до вибірки у трьох країнах). Дослідники намагалися з’ясувати проблеми, з якими вони стикаються при виконанні своїх обов’язків, котрі потребують взаємодії з іншими службам чи рівнями надання медичної допомоги.

Табл. Відсоток лікарів первинної медичної допомоги в 11 країнах, які повідомили, що мають медичну інформаційну технологію, що полегшує координацію медичної допомоги з іншими медичними працівниками у різних регіонах, 2019

Замість виклику додому – позаурочний прийом

Результати дослідження вказали на проблеми із розширенням доступу до первинної медичної допомоги, зокрема, щодо відвідування пацієнтів вдома. В Україні це стало трендом нещодавно. Натомість у США лише 37% відсотків лікарів вдаються до такої практики. Однак в інших досліджуваних країнах подібних ентузіастів виявилося набагато більше – до 70%. Це не означає, що вони мчаться до пацієнтів за першим дзвінком, але частина лікарів вказали, що здійснюють візити додому часто, а частина – час від часу. Експерти констатують, що США відстає від інших країн із високим рівнем доходу з точки зору надання розширеного доступу до таких послуг ПМД, як відвідування вдома та домовленість щодо консультування поза робочим часом. Бо, наприклад, понад 90% лікарів у Німеччині, Нідерландах, Новій Зеландії та Норвегії повідомили, що вони практикують роботу закладу в позаурочні часи, тобто все одно залишаються фізично доступними до пацієнтів для очної консультації. В інших країнах такою практикою охоплена менша частка постачальників ПМД, найменша ж вона у США та Канаді. Там небагато пацієнтів можуть відвідувати лікаря або медсестру ПМД після закриття практики, тож вихід у них один – чекати прийому або екстреної медичної допомоги.

«Вузькі» спеціалісти ігнорують «сімейників»?

Також лікарі первинки досліджуваних країн повідомили про різні можливості обмінюватися важливою інформацією з лікарями-спеціалістами інших рівнів медичної допомоги. Зокрема, всі респонденти скаржилися на те, що вони набагато частіше надсилають інформацію про своїх пацієнтів фахівцям спеціалізованого рівня, ніж отримують такі дані від них. У Німеччині, Нідерландах, Швеції та США менше половини опитаних отримували інформацію від лікарів-спеціалістів про зміни, внесені до призначень ліків або рекомендацій щодо лікування своїх пацієнтів, тоді як у Франції, Новій Зеландії, Норвегії та Великій Британії таких 70%. Є претензії й до вчасності надходження згаданої інформації. У США вона надходила найоперативніше, однак лише третина американських лікарів зазначила, що зазвичай отримують звіти від фахівців протягом одного тижня після консультації.

Більшість опитаних в інших країнах повідомили, що їм надходить інформація про звернення пацієнтів в позаурочний час у служби екстреної медичної допомоги або приймальні відділення лікарень, в тому числі й про госпіталізацію. У Нідерландах та Новій Зеландії її отримує 79% лікарів первинки, у США та Канаді – лише 50%. Водночас респонденти нарікають, що дані зі стаціонарів про виписку пацієнтів затримуються (52% відсотки американських лікарів зазвичай отримують такий звіт протягом 48 годин), в інших країнах – таку проблему озвучили до 30% опитаних. Найбільше пощастило в цьому плані лікарям Німеччини (63%) та Нової Зеландії (57%): вони досить швидко дізнавалися про виписку з лікарні «свого» пацієнта.

На кому догляд за пацієнтами?

Координація первинки із соціальними службами у більшості країн ще тільки розвивається. Виняток – Німеччина і Велика Британія, де з 2016 року уряд визнає пріоритет соціальних призначень. Тобто у практику лікарів загальної практики включено можливості координувати роботу з надання послуг, які безпосередньо не пов’язані з медичною допомогою. Тож 65% лікарів у Великій Британії (74% у Німеччині) повідомили, що вони часто координують догляд за пацієнтами із соціальними службами чи іншими громадськими організаціями. Однак це роблять лише 38% лікарів Австралії, 40% у США та 42% в Канаді. Найменш поширена така співпраця у Франції (21% опитуваних) та Швеції (12%). Що їй заважає? По-перше, відсутність відповідної системи направлення пацієнтів для отримання таких послуг. По-друге, недостатня забезпеченість персоналом, який їх надаватиме. На останню проблему вказують більше половини лікарів ПМД навіть у Великій Британії.

Інтеграція як вихід

Низка країн пішли шляхом інтеграції надання медичних та соціальних послуг в догляді за пацієнтами. Наприклад, у Норвегії понад 400 муніципалітетів об’єднали свої бюджети на первинну медичну та соціальну допомогу. Починаючи з 2015 року, Англійська національна служба охорони здоров’я перевела більше третини населення Англії в інтегровану систему догляду, передавши відповідальність за надання медичних і соціальних послуг місцевим органам влади. А у 2019 році до нових угод з постачальниками ПМД було включено пропозиції щодо створення мережі таких постачальників з метою поширення надання соціальних послуг та встановлення більш цілісних зв’язків з послугами громадських організацій. Понад 99% лікарів первинної медичної допомоги зараз беруть участь у майже 1300 таких локальних мережах.

У США The Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) виділив 32 п’ятирічних гранти на розробку моделі залучення громад до надання послуг зі скринінгу та координації послуг у громаді. CMMI також фінансує державні інноваційні моделі в 11 штатах, які розробляють та перевіряють ефективність зв’язків між наданням первинної медичної допомоги, діяльністю організацій, що забезпечують громади (наприклад, комунальні служби), та соціальними службами.

З інформаційними технологіями подружилися не всі

Ефективна координація допомоги пацієнтам потребує своєчасного та ефективного обміну інформацією між різними ланками охорони здоров’я та іншими службами. Здавалося б, які можуть бути з цим проблеми за наявності сучасних інформаційних технологій? Втім, виявилося, що в більшості досліджуваних країн вони й досі не «вмонтовані» в практику. У США та інших державах (крім Нідерландів, Нової Зеландії та Норвегії) не досягнуто повноцінного двостороннього обміну інформацією про пацієнтів. Електронний обмін стримується наявністю технічних, фінансових, регулятивних та інших бар’єрів. Натомість переважна більшість лікарів ПМД у Норвегії та Новій Зеландії вже налагодили ефективний зв’язок із постачальниками послуг, що перебувають поза їхньою практикою (завдяки державним електронним інформаційним мережам). Наприклад, у Норвегії державна агенція Тhe National Health Network забезпечує електронний обмін інформацією про пацієнтів між усіма його учасниками в секторах охорони здоров’я та соціальними службами. Телекомунікаційний зв’язок надано лікарям загальної практики, стоматологам, фармацевтам, клінікам, закладам для людей похилого віку тощо. У Новій Зеландії постачальники ПМД можуть обмінюватися медичними записами між практиками, надсилати електронні направлення та отримувати електронні звіти про виписку пацієнта з лікарні.

Чи прижилося дистанційне лікування?

Пацієнтів менше цікавить «кухня» спілкування спеціалістів між собою, для них головне – отримати онлайн консультацію з лікарем, котрого вони обрали. Та й медики від цього аж ніяк не відмовляються. До такої практики найбільше схильні американські лікарі: 77% пропонували пацієнтам консультування електронною поштою або захищеним веб-сайтом. Дещо менше серед них виявилося агітаторів за відеоконсультації та дистанційний моніторинг пацієнтів із хронічними захворюваннями. Лікарі інших країн (на відміну від США) не виявилися симпатиками двох останніх засобів комунікації. Найменше їх у Канаді, Франції, Німеччині та Швейцарії. Вони заявили, що рідко пропонують пацієнтам веб-засоби комунікації або портали із планування візитів, призначення рецептів та консультування за результатами тестування або консультування.

Ті ж, хто пропонували такі можливості, найчастіше обирали планування консультацій, значно меншим був запит на перегляд результатів досліджень та консультування. Цікаво, що лікарі тільки двох країн (Швеції та США) використовують у своїй комунікації з пацієнтами всі згадані ІТ-технології. Українським лікарям такому «розмаху» поки що залишається тільки позаздрити. Зрештою, не тільки їм. Тоді як більшість їхніх колег (від 72% до 93%) у Нідерландах, Новій Зеландії, Норвегії та Швеції повідомили, що можуть без проблем обмінюватися клінічними висновками пацієнтів, результатами лабораторних та діагностичних досліджень та призначеннями ліків, серед американських лікарів загальної практики таких лише половина, а в Канаді та Німеччині лише 12% і 33% відповідно. Як бачимо, проблеми виникають не тільки в державі, де на охорону здоров’я виділяють 3% ВВП.

Куди рухатися далі

Розвиток ІТ та комунікаційних технологій відкриває нові шляхи для результативного і ефективного спілкування та обміну даними між закладами охорони здоров’я та постачальниками соціальних послуг. Цифрові інструменти охорони здоров’я можуть залучити пацієнтів та провайдерів до нових форм координації. Тільки вдосконалених технологій буде недостатньо. Потрібне розуміння того, що первинна ланка не «витягне» на собі функцій, для яких необхідно скоординувати роботу різних служб. Можна навантажувати її новими компетенціями і навіть стимулювати за окремими напрямками, але якщо вони виходять за межі медичної складової надання допомоги пацієнтам, цього буде замало.

Тому спільними складовими ініціатив у різних країнах є прихильність урядів до зміцнення первинної медичної допомоги, розробка інноваційних її моделей та активна співпраця між професіоналами із секторів охорони здоров’я й соціальних послуг. Розвиток ініціатив за цими напрямками може поліпшити координацію послуг та покращити стан здоров’я населення без зайвого збільшення витрат.