Асоціація «здоров’я» — «лікар» настільки вкорінилася в нашій свідомості, що відповідальність за всі негаразди зі здоров’ям окремих громадян чи популяції в цілому покладено виключно на медицину. Чи зміниться підхід у разі впровадження в Україні нової системи громадського здоров’я, спрямованої на профілактику захворювань і пропагування здорового способу життя? Розширить вона обов’язки лікаря чи, навпаки, звузить їх до ролі «лікувальника»?
Одним із пріоритетних напрямів розбудови сучасної системи охорони здоров’я України (нарівні з реформуванням фінансування, управління закладами та ресурсами, розвитком первинної ланки охорони здоров’я, змінами в госпітальному секторі та забезпеченні ліками) є формування якісно нової системи громадського здоров’я. Цей процес потребує глибокого розуміння наявних проблем, потреб населення, відповідності реформаторських змін стратегічним напрямам державної політики, врахування кращого світового досвіду, орієнтації на стратегічні документи ВООЗ та інших міжнародних організацій.
Тетяна Грузєва, завідувачка кафедри організації охорони здоров’я та соціальної медицини Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професорЗавдання охорони громадського здоров’я вирішуються за участі державних структур шляхом здійснення колективних дій, які включають аналіз стану здоров’я населення, епіднагляд, сприяння зміцненню здоров’я, профілактику, боротьбу з інфекційними хворобами, захист навколишнього середовища і санітарію, забезпечення готовності та реагування при медико-санітарних надзвичайних ситуаціях і гігієну праці. Новіші підходи відображають і такі аспекти, як посилення міжсекторального співробітництва, вплив на соціальні, економічні, екологічні детермінанти та соціальний градієнт здоров’я, а також стратегічне керівництво в інтересах здоров’я, загальнодержавний підхід, принцип участі усього суспільства й урахування інтересів здоров’я в усіх стратегіях.
Натомість охорона громадського здоров’я якнайтісніше пов’язана із загальною системою охорони здоров’я, тож МОЗ має виконувати основну роль у керівництві й організації згаданих послуг. Відтак одним з найважливіших напрямів медичних реформ в Україні повинне бути затвердження профілактичної стратегії в охороні здоров’я, що потребує створення національного плану розвитку громадського здоров’я в Україні.
Для реалізації цього необхідно передусім обґрунтувати сучасну функціонально-організаційну модель системи громадського здоров’я, визначити її інфраструктуру. До неї обов’язково слід включити національний центр контролю за захворюваннями і громадським здоров’ям та відповідні регіональні центри, які мають бути створені шляхом об’єднання закладів, що виконують ключові функції у сфері громадського здоров’я. Такі установи мають контролювати рівень захворюваності на інфекційні та хронічні неінфекційні захворювання, поширеність факторів ризику розвитку захворювань, їх профілактику (у тому числі впровадження профілактичних програм і стратегій, пропагування здорового способу життя і промоцію здоров’я, розвиток й адвокацію громадянських ініціатив у цій сфері тощо).
Надзвичайно важливе завдання — кадрове, фінансове, матеріально-технічне забезпечення служби громадського здоров’я та її структур. Зрештою, потрібне її «осучаснення» в усіх аспектах. Зокрема в Україні необхідно обґрунтувати й створити сучасну систему епіднагляду за інфекційними хворобами та хронічними неінфекційними захворюваннями, а також сучасну систему медико-соціального моніторингу факторів ризику, груп високого ризику розвитку захворювань, у тому числі соціально небезпечних. Також стратегію профілактики й моніторингу рівня здоров’я населення слід зробити пріоритетною в діяльності закладів охорони здоров’я — шляхом включення питань санітарної освіти й оздоровлення в стандарти надання медичної допомоги.
Усі ці питання неможливо вирішити без сучасної системи підготовки фахівців з громадського здоров’я та підвищення їх кваліфікації. Вони повинні володіти необхідними знаннями і навичками для виконання основних функцій з громадського здоров’я. Навчання таких фахівців не має обмежуватися університетським рівнем, необхідно постійно проводити фахове вдосконалення на робочому місці з питань економіки, біоетики, управління кадрами.
Віктор Ляшко, Голова громадської організації «Інфекційний контроль в Україні»Європа обрала власний шлях розбудови — від санітарного нагляду і боротьби з інфекційними хворобами до «нового» громадського здоров’я. І зосереджує увагу на зміцненні здоров’я, профілактиці захворювань та міжсекторальній взаємодії, яка виходить за рамки системи охорони здоров’я.
Водночас у країнах Східної Європи та пострадянського простору (в Україні зокрема) ще не повністю усвідомили суть «нової» системи громадського здоров’я, спрямованої на основні фактори, що загрожують здоров’ю населення. Тому служби громадського здоров’я тут позиціонуються як відповідальні за питання гігієни, санітарії й боротьби з інфекційними хворобами. При цьому проблеми зміцнення здоров’я та міжсекторальної взаємодії втрачають свою актуальність, а подеколи й зовсім випадають з поля зору.
Як приклад — на сьогодні в Україні дуже багато затятих державних борців із хворобами. Але ж стан здоров’я населення не покращується. Ми втрачаємо навіть здобуті позиції! Якщо свого часу система санепідслужби (завдяки вакцинації) досягла значного прогресу в ліквідації інфекційних хвороб, то нині в країні критично низький рівень охоплення щепленнями. Система виявилася неефективною відносно профілактики неінфекційних захворювань, гігієни праці та навколишнього середовища. Освітня робота щодо зміцнення здоров’я також залишилася в минулому столітті.
Нині Україна демонструє одні з найгірших показників охорони здоров’я в європейському регіоні. Смертність впродовж 1991-2012 рр. збільшилися на 12,7%: протягом двох десятиліть населення країни зменшилося на 7 мільйонів.
Усе це свідчить про кризу в системі охорони здоров’я, виходом з якої є негайне і глибоке її реформування. Метою реформ має бути створення системи, здатної адекватно реагувати на потреби пацієнтів, прозорої та справедливої з точки зору фінансування, а також економічно ефективної і результативної щодо профілактики та контролю неінфекційних захворювань.
Україна уклала угоду з Міжнародним банком реконструкції та розвитку щодо впровадження проекту «Поліпшення охорони здоров’я на службі людей», мета якого — зниження тягаря захворюваності, смертності та інвалідності, у тому числі і шляхом розширення послуг з громадського здоров’я на національному та регіональному рівнях. Якщо вдасться його реалізувати, в Україні буде збільшено масштаб профілактичних послуг на рівні первинної медико-санітарної допомоги.
Вертикальна інтеграція громадського здоров’я на різних рівнях надання медичної допомоги — досить складне завдання. Але, як свідчить світова практика, раціональне лікування неінфекційних захворювань можна забезпечити шляхом їх профілактики та раннього виявлення — через послуги для окремих осіб й населення у цілому (клінічні послуги та послуги з громадського здоров’я).
У багатьох європейських країнах лікарі — спеціалісти первинної ланки дедалі частіше залучаються до надання профілактичної допомоги (імунізація, профілактичні огляди, скринінг), також на них покладається відповідальність за повідомлення про випадки інфекційних хвороб.
Наприклад, у Хорватії вакцинацію дітей і підлітків здійснюють педіатри первинної ланки (як державного, так і приватного сектора), сімейні лікарі або лікарі загальної практики, шкільні лікарі. Натомість у Німеччині надання профілактичних послуг приватними лікарями розцінюється як малопрестижний фактор. Подібна «картина» і в Україні, оскільки все, що стосується громадського здоров’я, у нас або на межі фолу (вакцинація), або пов’язане з дуже віддаленим результатом (боротьба з тютюнопалінням) без можливості отримати «подяку».
Національна стратегія реформування системи охорони здоров’я в Україні на період 2015-2020 рр. виділяє громадське здоров’я окремим блоком. Але чи не становитимуть згадані в ньому питання «малопрестижний фактор»?
На мою думку, першочерговим кроком інтеграції функцій громадського здоров’я в систему первинної медико-санітарної допомоги має стати розробка базового пакету послуг, пропонованих на індивідуальному рівні та рівні громади, які й має надавати первинка, наприклад, щодо профілактики захворювань та пропаганди здорового способу життя.
Але жодна зміна не відбудеться, доки в цьому не будуть зацікавлені (як професійно, так і матеріально) самі медпрацівники. Тому вважаю: вже зараз потрібно проводити тренінги (без відриву від роботи) для всіх працівників служби громадського здоров’я і медсестер на рівні первинної медико-санітарної допомоги. І паралельно вирішувати питання оплати їх праці. Бо правило «працювати задарма — даремно працювати» може загальмувати будь-які гарні починання. У багатьох європейських країнах при оплаті праці та реалізації цільових програм зазвичай використовують орієнтири, частина з яких пов’язана саме із заходами громадського здоров’я.
Володимир Короленко, начальник управління лікувально-профілактичної допомоги Департаменту охорони здоров’я Київської ОДА, доцент, кандидат медичних наукОстанніми роками охорона здоров’я зазнає швидкого оновлення через зміни способу життя, глобальну мобільність, міграції, поширення хвороб тощо. Тому впровадження системи громадського здоров’я в Україні можливе лише в рамках розвитку глобального здоров’я, передусім на основі Європейської політики «Здоров’я-2020» та іншої нормативно-правової бази ВООЗ і ЄС. Основними завданнями нашої країни в цьому процесі є розробка програми (плану дій) розбудови громадського здоров’я України як інкорпорованої частини громадського здоров’я Європи та глобального здоров’я, формування пулу фахівців цього напряму, оптимізація мережі установ і закладів, які виконують функції охорони громадського здоров’я, а також залучення до виконання окремих функцій медичних працівників усіх фахів й усіх громадян.
Отож, медикам відведена значна роль у реалізації цих завдань. Побутує думка, що для формування спільноти фахівців з громадського здоров’я доцільно використати наявну «армію» медиків санепідслужби, яку нині ліквідують. Однак при цьому слід врахувати, що сучасна підготовка таких спеціалістів має включати знання, вміння та навички з біомедичних наук, епідеміології, біостатистики, екології людини, політики й управління охороною здоров’я, біоекономіки, медичної соціології, медичної кліодинаміки та психології. Наразі в Україні такі програми підготовки відсутні, а чинні — далекі від того, щоб надати ґрунтовні знання в галузі громадського здоров’я. Більшість випускників наших вишів (у тому числі й провідних шкіл громадського здоров’я) навіть не знайомі з назвами згаданих дисциплін. Щоб виправити ситуацію, потрібно спочатку підготувати когорту викладачів, які володіють цими знаннями та вміннями, а потім уже пул фахівців з громадського здоров’я (на до- і післядипломному етапах).
Функції охорони громадського здоров’я виконують й інші заклади і служби, де працюють медики, наприклад, Національний інститут стратегічних досліджень при Президентові України, Український інститут стратегічних досліджень та спеціалізованих центрів МОЗ України, регіональні центри медичної статистики, центри здоров’я, а також фтизіатрична, дерматовенерологічна і наркологічна служби.
Важливо залучити до виконання окремих функцій громадського здоров’я медичних працівників усіх спеціальностей, а не лише первинної ланки чи співробітників центрів здоров’я. Засновник біоекономіки, наш співвітчизник Сергій Томілін вважав, що «поки в клiнiцi не закріпиться остаточно усвідомлення того, що відносно кожного хворого необхідно вирішувати не тільки біологічну, а й соціальну проблему, вона відставатиме від вимог життя і випускатиме однобоких терапевтів, а не «організаторів здорового життя», якими, власне кажучи, повинні бути лікарі».
Профілактична складова має відігравати провідну роль у роботі медиків усіх рівнів надання медичної допомоги, адже профілактика — це не лише запобігання виникненню захворювань та їх ускладнень, а й соціальна, трудова та психологічна реабілітація осіб, які втратили здатність до повноцінної життєдіяльності, тобто так звана третинна профілактика.
Зрештою найважливішим завданням з оновлення системи громадського здоров’я вважаю ефективну реалізацію адвокаційно-комунікаційної програми залучення до виконання окремих функцій усіх громадян. Відтак необхідно змістити акценти з діагностично-лікувальних функцій медиків на профілактичні. Це потребує зміни цільових програм, стандартів і клінічних протоколів, перенормування робочого часу лікаря, навчання медиків основам адвокаційно-комунікаційної діяльності тощо. При цьому важливо не допускати перекосів у бік первинної профілактики за рахунок значного зменшення витрат на вторинну та третинну допомогу, оскільки це може призвести до відчутного погіршення якості життя і навіть загибелі пацієнтів із соціально незахищених верств. За нинішніх складних економічних умов, коли повсякчас доводиться дбати про економію бюджетних коштів, це особливо важливо.
Борис Нескромний, в. о. головного лікаря КЗ «Черкаський обласний центр здоров’я Черкаської обласної ради»Недосконалість нормативної бази з питань профілактики захворювань та гігієнічного виховання населення в наказах МОЗ України, які стосуються реорганізації системи охорони здоров’я, зокрема розмежування первинної та вторинної ланок, призвела до значного погіршення роботи в цих напрямах на первинці. Натомість мережа обласних центрів здоров’я могла б упоратися із багатьма важливими завданнями, якби їм надали відповідні можливості.
Зокрема ми пропонуємо впровадити донозологічний контроль з використанням електронної програми «Паспорт здоров’я». Також центри здоров’я могли б організовувати й аналізувати заходи щодо профілактики професійних захворювань, розробляти індивідуальні програми оздоровлення з використанням методів ЛФК, раціонального харчування, психофізіологічної саморегуляції, відмови від шкідливих звичок тощо, а також консультувати з питань зміцнення здоров’я. Працівники центрів можуть інформувати населення про ризики для здоров’я, засоби захисту й профілактики, здійснювати моніторинг стану здоров’я працюючого населення (своєчасність і якість профілактичних медичних оглядів — під час прийняття на роботу, упродовж трудової діяльності та інших медичних оглядів пацієнтів із груп диспансерного спостереження), контролювати рекламу шкідливих для здоров’я товарів і навіть впливати на податкову політику щодо них.
Проте виконати всі ці функції центри здоров’я не можуть. Передусім через мізерний кадровий потенціал. Наприклад, на сьогодні в нашому центрі санітарно-освітньою роботою займаються… три лікарі! Змінами до Наказу МОЗ від 23.02.2000 р. №33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я» у центрах здоров’я було скорочено ще й посади середніх медичних працівників. Нині ж у зв’язку з реорганізацією санепідслужби санітарно-освітня мережа фактично припинила своє існування. Тому вся робота з гігієнічного виховання населення повністю лягла на плечі медичних працівників лікувально-профілактичних закладів. Практично не контролюються питання аналізу та профілактики професійних захворювань.
Тож потрібно не скорочувати штати центрів здоров’я, а додатково ввести в них посади (з розрахунку на 1-2 мільйони населення) акушера-гінеколога, терапевта, дієтолога, лікаря ЛФК, гомеопата, рефлексотерапевта, психіатра, епідеміолога, трьох фельдшерів (інструкторів) санітарної освіти та трьох молодших медпрацівників. Також необхідно розширити їх діагностичну базу.
З такими пропозиціями в січні цього року ми зверталися до МОЗ України, але відповіді й досі не отримали.
Сьогодні замало перейматися лише проблемами наркоманії, алкоголізму та шкоди тютюнопаління. Потрібно змінювати підходи до профілактичної роботи, спрямовувати увагу на той напрямок, де реєструється зростання частоти захворюваності, задавненості хвороб тощо.
На жаль, деякі лікарі не усвідомлюють потреби в проведенні профілактичної роботи. Тоді як в кожному клінічному протоколі, затвердженому МОЗ України, є розділ щодо профілактики захворювання, розписані обов’язкові дії лікаря на всіх ланках. Є зразки пам’яток за різними клінічними напрямами, які лікар зобов’язаний видавати пацієнту. Але, звісно, ніхто їх не друкує, бо на це немає коштів. Хворий часто йде від лікаря не те що без пам’ятки, а й без усних настанов щодо профілактики ускладнень захворювання та корекції способу життя.
Якщо зруйнувати систему санітарно-освітньої роботи, ми втратимо дієвий спосіб впливу у сфері профілактики багатьох захворювань та формування здорового способу життя. Чомусь навіть у найтяжчі часи (наприклад, після Другої світової війни) знаходились і кошти, і бажання для утримання такої системи. Нині ж контроль за якістю проведення профілактичних оглядів призупинився, як і контроль за виконанням керівниками підприємств Закону України «Про охорону праці».
На жаль, реформа в медицині відбувається за принципом руйнації того, що маємо, без створення натомість нового.
