Деякі патології викликають справжній резонанс, знову й знову вивчаються їх економічні і соціальні аспекти, проводяться пошуки оптимальних схем лікування та профілактики. На цьому тлі захворюванням, які не несуть прямої загрози життю, але значно його ускладнюють, часто не приділяється потрібна увага, незважаючи на мільйони випадків щорічно. Саме до таких «несерйозних» проблем належить цистит — найчастіша інфекція сечостатевої системи, пов’язана з впливом мікроорганізмів.
Липка інфекція
Зазвичай, коли постає якесь проблемне питання у сфері охорони здоров’я, українські реалії порівнюють з ситуацією у західних країнах. Але тільки не у випадку з циститом. У всьому світі досі немає узагальненої інформації щодо багатьох аспектів цього захворювання, подекуди вивчаються його окремі моменти. Проте масштаби проблеми вражають. Тільки у США щорічно 2 млн візитів до лікаря пов’язані з циститом. Близько 15% призначень антибактеріальної терапії припадає на цю патологію й обходиться населенню майже
в 1 млрд доларів США. Крім цього прямі й непрямі витрати, пов’язані з інфекціями сечостатевої системи, у країні оцінюються в $1,6 млрд доларів США.
Не новина, що цистит — це переважно жіноча проблема. Етіологічні фактори цього явища відомі: майже 80% усіх інфекцій нижніх сечових шляхів спричинені Escherichia Coli (кишковою паличкою). Більш ніж 25% E.Coli мають Р-фімбрії — «липучки», які стають основною причиною виникнення циститу. Так само «липкими» є епітеліальні клітини в організмі жінки, що створює умови для розвитку захворювання.
Це явище корелює з антигенами груп крові. Сахаридні елементи основних груп крові блокують доступ Р-фімбрій E.Coli до рецепторів епітеліальних клітин.
Різниця між статями у плані циститу дуже велика: якщо у молодих, сексуально активних жінок бувають у середньому 0,5 епізодів захворювання на рік, то у чоловіків — 1 епізод у 1000 років. Уникнути інфекції чоловікам допомагають анатомічні особливості — довга уретра та наявність простатичних антибактеріальних субстанцій.
Взагалі приблизно половина дорослих жінок колись мала інфекцію нижніх сечовивідних шляхів. Після самолікування циститу рецидив захворювання настає у 50% пацієнток протягом року.
«Ядерна зброя» профілактики
Оскільки рецидив при циститі — майже «звичайна справа», гостро постає питання профілактики цього захворювання. Власне, тут і починаються проблеми.
У світі відомі наступні схеми профілактики рецидивів циститу:
- припинення застосування сперміцидів;
- прийом низьких доз антибактеріальних засобів одноразово на ніч;
- одноразовий прийом антибіотика після статевого акту;
- самостійний прийом антибіотика за умови появи клінічної симптоматики;
- прийом журавлинного або брусничного соку/концентрату;
- імуноактивна профілактика (вакцинація):
- імуноактивні фракції E.Coli внутрішньо,
- в/м або інтравагінальна імунізація вбитими (нагріванням) уропатогенними бактеріями;
- спорожнення сечового міхура після статевого акту;
- у жінок в постменструальному періоді — періуретральне та інтравагінальне застосування гормональних кремів;
- пробіотики.
Дмитро Сидоров, доцент кафедри терапії
№ 2 Харківської медичної академії післядипломної освіти, лікар-терапевт вищої категорії, кандидат медичних наук, вважає, що жоден із цих заходів не може гарантувати 100% ефекту. Особливо багато нюансів має антибактеріальна профілактика.
«Якщо у пацієнтки спостерігаються не менше двох випадків загострення циститу протягом 6 місяців, такий цистит вважається рецидивним і вимагає антибіотикопрофілактики, але тільки після проведення адекватної терапії та ерадикації збудника. Постійна або посткоїтальна антибактеріальна профілактика повинна проводитися лише у випадках, коли інші методи лікування неефективні. Проте низка досліджень показує, що прийом антибіотиків не чинить довгострокового впливу на вихідну частоту інфекцій. Після припинення навіть тривалої антибіотикотерапії близько 60% жінок повторно інфікуються протягом 3-4 місяців. У першу чергу це пов’язано зі складністю підбору потрібного антибіотика в кожному окремому випадку», — повідомив Д. Сидоров.
Згідно з рандомізованим клінічним дослідженням, неможливо встановити оптимальний антибіотик для проведення профілактики. У плацебоконтрольованому дослідженні у групі антибіотиків порівняно з плацебо достовірно вищою виявилася частота неважких побічних явищ (свербіж у піхві, нудота) і недостовірно — кількість відмов від продовження антибіотикотерапії через побічні ефекти.
Існують декілька дискусійних питань щодо антибіотикопрофілактики циститу, на які поки що не знайдено відповідей.
1. Чи корелює кількість рецидивів в анамнезі з ефективністю антибактеріальної профілактики?
2. Як тривала антибіотикопрофілактика впливає на поширення резистентності?
3. Як довго слід приймати антибіотики (деякі автори рекомендують приймати 2 роки)?
4. За яких умов починати антибактеріальну терапію?
Д. Сидоров пояснив, що вибір антибактеріального препарату повинен бути індивідуалізованим і ґрунтуватися на алергійному анамнезі, переносимості, превалюванні бактеріальної резистентності в конкретному регіоні, доступності та вартості препарату.
Резистентність штамів E.coli значно варіює в різних країнах, тому специфічні лікувальні рекомендації не можуть бути універсальними. Тривалість первинної антибактеріальної профілактики повинна становити не менше 6 місяців. Якщо відзначається рецидив, профілактика поновлюється строком на 1-2 роки або до моменту, поки вона залишається ефективною. Зазвичай використовуються ко-тримоксазол або фторхінолон.
Але не можна вважати таку профілактику оптимальною через її тривалість і можливу шкоду для організму.
Пошук варіантів
Високі результати в профілактиці рецидивного циститу має прийом пацієнтками журавлини протягом 1 року. Це показали 2 дослідження за участю 511 жінок, які вживали журавлину в різних концентраціях.
«Однак відкритим залишаються питання, яка кількість журавлинного соку і в якій концентрації приймати. До того ж у жодному клінічному випробуванні не оцінювали мікробіологічну ефективність продуктів журавлини. Важливий момент: в одному з досліджень жінки відмовились від прийому журавлинних продуктів через симптоми рефлюкса», — відмітив Д. Сидоров.
Профілактикою майбутнього наразі вважається вакцинація пацієнток, яка вже показала ефективність порівняно із плацебо. Однак порівняння з антибіотиками не проводилося, тому про достовірну перевагу цього методу говорити поки складно. Д. Сидоров відзначив високі результати використання естрогенів у жінок в постменопаузальному періоді, які дають зниження рецидивів майже в 12 разів, що за ефективністю перевершує прийом антибіотиків. Завдяки застосуванню естрагенів відбувається колонізація піхви лактобактеріями у більшості пацієнток та зниження рівня рН в 1,5 разу.
Що стосується пробіотичної профілактики, то вона здебільшого концентрується на лактобактеріях з метою блокади можливих місць прикріплення уропатогенів, вироблення молочної кислоти і перекису водню, які перешкоджають проникненню і зростанню уропатогенів у піхві та підтримують низький рівень рН. Пероральний прийом дає значну редукцію уропатогенів у піхві, інтравагінальний — у 3,5 разу знижує частоту рецидивів. Але позитивні результати такої профілактики отримані лише при використанні добре вивчених штамів: L.Rhamnosus GR-1 та L. Reuteri RC-14.
Таким чином, можна зробити висновок, що більшість стратегій профілактики рецидивної інфекції нижніх сечових шляхів рідко підтверджувалися доказовими дослідженнями, і до цих пір не проводилися дослідження, які безпосередньо порівнюють ефективність різних методик.
Залишається сподіватись, що найближчим часом рецидивний цистит приверне до себе більше уваги і, нарешті, буде знайдено спосіб не допустити «бабиного літа» інфекції, яка одного разу вже цвіла пишним цвітом.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
