Держава поставила перед сімейною медициною завдання суттєво підвищити якість надання медичної допомоги населенню на первинному рівні. У зв’язку з цим у сімейних лікарів виникає багато питань щодо обсягів їх конфіденції. Чи не залишить сімейний лікар без роботи неврологів, ендокринологів, гастроентерологів та інших вузьких спеціалістів? Модель успішної взаємодії сімейного лікаря та невролога представила доктор медичних наук, професор кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО ім. П. Л. Шупика Ольга Коваленко.
Від клініки до топіки, або тактика і стратегія сімейного лікаря
Що повинен робити сімейний лікар, якщо стикається з симптоматикою захворювань нервової системи?
В першу чергу отримати найповнішу інформацію щодо змін у нервовій системі в межах клінічного огляду. Тактика лікаря первинної ланки має включати такі складові:
- неврологічний огляд у межах комплексного клінічного огляду, який розпочинається вже тієї миті, коли хворий переступає поріг кабінету лікаря;
- визначення наявності та ступеня відхилень від норми функцій нервової системи та їх інтерпретація;
- збір анамнезу, визначення причинно-наслідкового зв’язку, в тому числі з’ясування — зміни з’явилися вперше чи вже були раніше;
- якщо об’єктивні та суб’єктивні симптоми виникли раніше, слід визначити їх динаміку — вона може залежати від прогресування основного захворювання, через ко- або поліморбідність, шкідливі звички, відсутність чи неадекватність лікування, побічні ефекти;
- при виявленні причинно-наслідкового зв’язку з іншими захворюваннями лікарю слід з’ясувати, він має справу з первинним ураженням нервової системи (інфекція, травма, вроджена аномалія тощо) чи з ускладненням інших захворювань (наприклад, полінейропатія при діабеті, інсульт при серцевій аритмії, дисциркуляторна енцефалопатія при артеріальній гіпертензії тощо);
- при соматичних скаргах необхідно визначити, це центральні вегетативні розлади, вегетативно-вісцеральні синдроми або безпосередньо органічні зміни внутрішніх органів.
Ольга Коваленко, доктор медичних наук, професор кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО ім. П. Л. ШупикаПри клініко-неврологічному дослідженні пацієнта сімейний лікар може оцінити анамнез значно глибше, ніж фахівець наступного рівня, адже він безпосередньо спілкується з хворим і його родиною, знає всі особливості життя та поведінки, шкідливі звички тощо. І якщо сімейний лікар працюватиме «в одній упряжці» з неврологом, то не тільки допоможе йому, а й значно підвищить свій авторитет серед пацієнтів. Отже, не слід боятися своїх повноважень — їх потрібно використовувати повною мірою!
На жаль, іноді сімейні лікарі перестраховуються, хоча їх компетенції має бути цілком достатньо. Приміром, велику кількість пацієнтів складають хворі з церебральними ускладненнями тієї ж артеріальної гіпертензії, атеросклерозу, часто поєднаного з цукровим діабетом, які слід об’єктивізувати одразу і призначити відповідне лікування. Причому головною ознакою артеріальної гіпертензії терапевти найчастіше вважають підвищення тиску, інші ж скарги (неврологічні — як то головний біль, головокружіння тощо) залишаються без об’єктивізації на рівні первинної ланки. Направлення таких хворих сімейним лікарем на другу ланку до невропатолога передбачає повернення пацієнтів на повторний прийом, де мають бути узгоджені й нові призначення невролога, і свої попередні. Часто це несе ризики поліпрагмазії та втрати часу на 2 прийоми.
У чому ж полягає функція сімейного лікаря у співпраці з неврологом? Насамперед він повинен співставити неврологічні дисфункції та соматичні захворювання. У патогенезі хвороби участь нервової системи є беззаперечною, адже всі процеси з симптоматикою болю, запалення, дегенерації, зокрема наслідки травм, реалізуються нервово-гуморальними механізмами, а тому не можуть бути незалежними від змін у нервовій системі.
Маршрут пацієнта
Це планування подальшої тактики ведення хворого (характер додаткових обстежень, визначення показань до направлення або обґрунтування ненаправлення до вузького фахівця); просвітницька робота з пацієнтом — пояснення щодо характеру проблеми, можливих ускладнень, обговорення з ним лікування, реабілітації та профілактичних заходів (зокрема, необхідності позбавлення від шкідливих звичок, чіткого дотримання лікарських призначень тощо), а також визначення безпосередньої ролі самого пацієнта в їх виконанні.
В яких випадках хворий спрямовується на другий рівень медичної допомоги — до невролога? Насамперед слід терміново викликати карету швидкої у разі підозри на інсульт і направити пацієнта до профільного стаціонару (згідно з уніфікованими клінічними протоколами меддопомоги для хворих з інсультами та при втратах свідомості — Накази МОЗ України №620 (2012 р.) і №275 (2014 р.). Також це слід зробити у випадках вперше виявлених вогнищевих неврологічних синдромів; при поглибленні раніше існуючого неврологічного дефіциту; при неефективності профілактично-лікувальних заходів, застосованих на первинній ланці.
Підґрунтям для забезпечення якісної медичної допомоги людям із різною патологією є створення Уніфікованих клінічних протоколів, а на їх основі — локальних протоколів, де визначені обов’язки спеціалістів різних рівнів.
Курація пацієнта має включати і лікувально-профілактичні заходи, які потрібно обрати для нього. Вони полягають не лише у фармако- чи фізіотерапії, але й у роботі з сім’єю, адже найближче оточення хворого, особливо важкого, часто страждає на депресію та є групою ризику щодо розвитку психосоматичних й інших серйозних захворювань. Зараз перед лікарями первинної ланки постала величезна проблема, адже кількість і складність неврологічних пацієнтів зростає: мобілізовані воїни після поранень, близькі родичі захисників Вітчизни, що знаходяться в стані позамежового нервового напруження, переселенці із зони АТО зі стресами та спровокованими ними різними захворюваннями. Всі постраждалі звертатимуться за допомогою до сімейного лікаря, і до цього слід бути готовим.
Найближчим до пацієнтів є саме сімейний лікар, і його обов’язки настільки тісно переплетені з конфіденцією вузьких спеціалістів, що іноді їх важко розділити. Тому ці фахівці мають діяти по один бік барикади. Адекватне виконання своїх обов’язків сімейним лікарем і чітке розуміння меж його повноважень колегами зі вторинної ланки стануть запорукою ефективності медичного обслуговування.
