(Продовження. Початок див. у «ВЗ» № 37-38 від 20.09.2013 р.)
У групі порушень функції шлунково-кишкового тракту були характерними диспепсичні прояви, зокрема печія — в 0,17% від усіх зареєстрованих ПР АБ, нудота — у 10,52%, блювання — у 5,61%, здуття живота — в 0,63%, діарея — у 4,41% пацієнтів. Больовий синдром спостерігався у 4,38 % випадків, зміни функцій печінки та жовчовивідних шляхів відмічено в 0,93% від усіх ПР при застосуванні АБ.
Коли аналізується тип виникаючих ПР, то, безперечно, найбільш цікавими є випадки непередбачених ПР, тобто таких, які не описані в інструкції до клінічного застосування препарату. Разом з тим, перевищення визначеної частоти відомої ПР є також надзвичайно цінною інформацією, оскільки дозволяє вчасно відреагувати на зниження якості відповідного препарату шляхом здійснення адекватних організаційних кроків.
У 2012 р. в Україні серйозні передбачені ПР АБ зареєстровано у 13,94% ПР АБ, несерйозні передбачені — у 85,99% (див табл.).
По 1 випадку (0,035%) спостерігались несерйозна непередбачена і серйозна непередбачена ПР. Зокрема, при застосуванні цефоперазону відмічена несерйозна непередбачена ПР, яка проявлялася серцебиттям, слабкістю, головним болем. Інформація про ці розлади відсутня в інструкції до даного препарату. При застосуванні азитроміцину виникла серйозна непередбачена ПР у вигляді ангіоневротичного набряку верхньої губи і шиї. Знову ж таки, інформація про подібну ПР відсутня в інструкції до застосування азитроміцину.
У 98,26% випадків ПР АБ змушувала припинити їх призначення.
У 12 пацієнтів (0,4%) вдалися до зменшення дози, що не є при застосуванні АБ раціональним кроком з огляду на зменшення ефективності лікування та зростання ризику розвитку резистентності мікроорганізмів. У 3,94% випадків при появі ПР на АБ лікарі відмінили супутні лікарські засоби, які використовувались при відповідній патології.
У переважній більшості випадків (73,13%) проводилась медикаментозна корекція ПР АБ, що завжди суттєво підвищує вартість лікування пацієнтів.
Лише у 10 випадках (0,33%) причинно-наслідковий зв’язок між клінічними проявами ПР та підозрюваним ЛЗ був визначений: у 96,36% ПР — ймовірний, у 3,31% — можливий.
Серед АБ, які викликали ПР, домінували закордонні препарати (57,65%). ПР АБ українського виробництва відмічено у 42,35% випадків (див. рис.).
Частота виникнення ПР при застосуванні АБ прямо корелювала з «модними течіями» у сфері антибактеріальної терапії. Зокрема, лідерами серед груп антибактеріальних АБ, які викликали ПР, були такі: цефалоспорини — 32,55% випадків, фторхінолони — 24,26%, пеніциліни (більшою мірою — інгібіторозахищені) — 19,65%, макроліди — 8,46%, аміноглікозиди — 5,28%. До Топ-10 препаратів, при застосуванні яких найчастіше реєструвались ПР, належали цефтріаксон, амоксицилін/клавуланат, левофлоксацин, амоксицилін, ципрофлоксацин, азитроміцин, цефотаксим, цефуроксим, гатіфлоксацин, рифампіцин (див. табл.). Щоправда, останній препарат, хоча й має широкий спектр антимікробної активності і належить до антибактеріальних АБ, використовується головним чином як засіб I ряду при лікуванні туберкульозу. Менша частота ПР інших груп антибактеріальних препаратів (зокрема, ПР тетрациклінів відмічено в 1,07% випадку, лінкозамідів — 0,9%, хлорамфеніколів — 0,57%, карбапенемів — в 0,17%), на наш погляд, пов’язана не з вищим профілем їх безпечності (адже загальновідомо, що тетрацикліни, лінкозаміди та, особливо, хлорамфенікол належать до високотоксичних АБ), а з меншою частотою їх призначення лікарями.
Необхідно звернути увагу й на те, за якими показаннями призначалися препарати, які спричиняли ПР. Застосування АБ не завжди було етіологічно обґрунтованим. Так, загальновідомо, що використання антибактеріальних АБ при ГРВІ (13,47% ПР), гострому фарингіті та ринофаринготрахеїті (0,53% ПР), без наявності додаткових показань для їх призначення (приєднання бактеріальної інфекції), є помилковим. Відомо також, що, відповідно до існуючих протоколів, АБ не показані при гострому бронхіті чи трахеобронхіті, якщо вони не викликані бактеріальною флорою (відповідно 1,13% і 0,4% випадків ПР). На жаль, ці важливі моменти раціонального застосування АБ не тільки невідомі пересічним людям, які використовують АБ для самолікування, але й залишаються поза увагою деяких лікарів.
Не останню роль у порушенні принципів раціонального призначення АБ відіграє тиск на лікаря з боку членів сім’ї хворого, особливо якщо це дитина. Нерідко причиною безпідставного застосування АБ стає бажання «перестрахуватися», що яскраво проявляється у лікарів хірургічних спеціальностей. У 2,21% випадках ПР були наслідком застосування АБ для самолікування, що насамперед свідчить про ігнорування фармацевтами факту, що всі АБ належать до рецептурної групи ліків.
У 2,77% ПР зареєстроване неналежне застосування АБ з боку лікарів (зокрема, при наявності протипоказань та при непереносимості в анамнезі, перевищенні дози, помилковому призначенні). В 0,2% випадків помилки були допущені пацієнтами в процесі самолікування і лише 1 випадок ПР АБ (0,03%) був пов’язаний із помилкою середнього медичного персоналу.
Алергійні реакції на різні чинники (нестероїдні протизапальні препарати, місцеві анестетики, антибактеріальні препарати різних груп, харчові продукти, препарати побутової хімії, полівалентна алергія, загальна алергізованість без точного визначення причинного агента) спостерігались в анамнезі у 4,18% пацієнтів, у яких виникали алергійні ПР при призначенні АБ.
Особливу увагу слід звернути на те, що в 11 випадках (0,37%) причиною алергійної реакції став засіб з групи бета-лактамних АБ, який призначався, незважаючи на наявність в анамнезі алергійної реакції на препарати даної групи. Причому три ПР були серйозними: перша становила загрозу життю хворого, друга була причиною госпіталізації, третя спричинила тимчасову непрацездатність. Із зазначених 11 випадків у 4 хворих використовувався амоксицилін за наявності в анамнезі алергічної реакції на цей препарат. Амоксицилін також призначався, коли було відомо про гіперчутливість до пеніциліну, в іншому випадку — до цефалоспорину. У цих ситуаціях грубо ігнорувався факт високого ризику перехресної алергійної реакції між усіма бета-лактамними антибіотиками.
Те ж саме спостерігалось при застосуванні цефтріаксону при алергійній реакції на пеніцилін в анамнезі. Цефтріаксон вводили і при наявності полівалентної алергії (на цефтріаксон, новокаїн, димедрол, левоміцетин), алергійної реакції в анамнезі на цефотаксим. У ряді випадків, ймовірно, причиною помилкового призначення АБ було те, що цей препарат мав іншу (торгівельну, а не міжнародну!) назву, ніж той, про який повідомлялось в анамнезі. Іншими словами, не в усіх випадках призначення антибіотиків лікар цікавився міжнародною назвою препарату, що обов’язково треба робити.
У контексті вищезазначеної інформації доцільно ще раз підкреслити високий ризик виникнення перехресної алергії між бета-лактамними антибіотиками (пеніцилінами, цефалоспоринами, монобактамами, карбапенемами), а саме: між природними пеніцилінами (бензилпеніцилін, феноксиметилпеніцилін, біциліни) та напівсинтетичними пеніцилінами (ампіцилін, амоксицилін, оксацилін), в тому числі — інгібіторозахищеними пеніцилінами; між пеніцилінами та цефалоспоринами, особливо I та II покоління (відповідно до даних літератури, спостерігається у 5-18% хворих); між цефтазидимом (цефалоспорин III покоління) і монобактамом азтреонамом (в структурі цих антибіотиків — подібний бічний ланцюг); між пеніцилінами та карбапенемами (тієнам, меропенем) (відповідно до існуючих даних, перехресна алергія між ними спостерігається у 50 % випадків). Водночас, не описується перехресна алергія між пеніцилінами та монобактамами (азтреонам), між пеніцилінами та карбацефемами (лоракарбеф).
При оцінюванні важкості ПР при застосуванні АБ встановлено, що 5 пацієнтів загинуло внаслідок розвитку ПР (0,17%). Загроза життю спостерігалась у 133 (4,45%) випадках розвитку ПР. Тимчасова непрацездатність зареєстрована у 8 (0,27%) пацієнтів. Госпіталізації внаслідок виникнення ПР потребували 197 (6,58%) пацієнтів, подовження терміну госпіталізації — 65 (2,17%) хворих.
О.В. Матвєєва, К.А. Посохова, О.М. Олещук
