«Короля робить свита» — цей вислів дуже влучно характеризує стан, за якого атеросклероз «сусідить» з іншими патологіями, на перший погляд, мало пов’язаними із серцево-судинними захворюваннями. Але з кожним новим кроком сучасної науки стає очевиднішим, що головна проблема світової медицини потребує мультидисциплінарного підходу, оскільки патогенез атеросклеротичних процесів постійно підкидає вченим нові сюрпризи.
Здорові нирки — судини без тромбів
Першими словами в сумній історії про розвиток «масового вбивці» — захворювання, яке є основною причиною смертності в усьому світі, були б такі: «Все почалося з ендотеліальної дисфункції». Основні чинники ризику цього процесу відомі навіть школярам початкових класів, які змалку чують про шкоду куріння, користь фізичних вправ і правильного харчування. Але сучасні дослідження доводять, що причини розвитку атеросклерозу можуть лежати і в іншій площині.
Зокрема, самостійним несприятливим чинником серцево-судинної захворюваності та смертності є альбумінурія (або мікроальбумінурія).
Андрій Несен, завідувач відділу популяційних досліджень ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», доктор медичних наукСпеціаліст зазначає, що найбільшу небезпеку щодо розвитку атеросклерозу несе хронічна хвороба нирок, яка через стан протеїнурії призводить до вираженої дисфункції ендотелію.
Пацієнти з хронічною хворобою нирок I-IV ступенів належать до груп високого або дуже високого серцево-судинного ризику. Рівень кардіальної летальності в таких хворих у 5-20 разів вищий, ніж у загальній популяції. Серед причин смерті пацієнтів із хронічною хворобою нирок гострий інфаркт міокарда складає 7-15%, раптова кардіальна смерть, обумовлена аритміями, — 12-27%, хронічна серцева недостатність — 3-5%.
А. Несен зазначає, що до термінальної хронічної недостатності нирок доживають лише 10% хворих, решта 90% помирають на більш ранніх етапах, у першу чергу від серцево-судинних ускладнень. У зв’язку з цим експерти Американської асоціації серця рекомендують відносити цих хворих до групи високого кардіоваскулярного ризику і прирівнюють хронічну хворобу нирок до ішемічної хвороби серця.
Звичайно, ситуація, що склалася, потребує комплексу заходів, спрямованих на уповільнення темпів прогресування хронічної хвороби нирок. Згідно з європейськими рекомендаціями, мають застосовуватися провідні підходи до нефропротекції (NKF, ERA-EDTA). У пацієнтів із хронічною хворобою нирок необхідно проводити постійний контроль артеріального тиску, що включає застосування інгібіторів АПФ та/або блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА ІІ) навіть при нормальних показниках (менше 130/80 мм рт. ст. при рівнях протеїнурії 1 г/добу). До речі, в оновлених рекомендаціях цільові цифри дещо змінені: у попередніх редакціях пропонувалося застосовувати антигіпертензивні препарати у пацієнтів уже при 125/80 мм рт. ст.
Оскільки близько третини випадків складають пацієнти з цукровим діабетом 2 типу, таким хворим потрібно проводити контроль глікемії. Також важливий контроль анемії препаратами rHuEPO. Бажано, щоб пацієнт відмовився від куріння, зменшив вживання нестероїдних протизапальних засобів або зовсім забув про цей клас препаратів. Ренопротекція також передбачає контроль гіперфосфатемії та ліпідемії, обмеження вживання білка (до 0,7-0,8 г/кг ідеальної маси тіла на добу), кухонної солі (не більше 2-3 г на добу) і рідини, якщо є така необхідність.
Тактика ведення пацієнтів із хронічною хворобою нирок передбачає дотримання таких пунктів:
- для всіх стадій захворювання цільовим артеріальним тиском є 130/80 мм рт. ст.;
- білок у сечі й артеріальний тиск визначаються для контролю відповіді на антигіпертензивні препарати, термін зменшення протеїнурії вдвічі не повинен перевищувати 6 місяців;
- інгібітори АПФ або БРА II — препарати, яким надається перевага;
- у більшості пацієнтів повинні застосовуватися діуретики (петльові й споріднені);
- бажаний підбір додаткових препаратів, які зменшують кардіоваскулярний ризик;
- пацієнти з хронічною хворобою нирок — вища група ризику щодо виникнення ускладнень фармакологічної терапії, тому їх потрібно контролювати частіше, ніж звичайну популяцію;
- всім хворим потрібно рекомендувати модифікацію стилю життя для зниження артеріального тиску й ризику кардіоваскулярної патології.
«Важливо пам’ятати, що у 75-100% пацієнтів із хронічною хворобою нирок III-V ступенів відзначається дисліпідемія, яка зростає в міру зниження функції нирок у зв’язку з підвищенням синтезу атерогенних ліпідів у печінці і видалення їх із циркуляції, внаслідок порушення катаболізму. Тому всім хворим I-IV ступеня рекомендовано оцінити ліпідний профіль. Таку оцінку проводять натщесерце, зазвичай через 12 годин після прийому їжі. Ліпідний профіль слід оцінювати в термін 8 (± 4) тижнів після початку або зміни фармакологічного лікування. Надалі — проводити моніторинг кожні 6-12 місяців», — радить А. Несен.
З метою контролю гіпер- і дисліпідемії у якості додаткового лікування застосовуються фібрати, ніацини або статини. Але потрібно пам’ятати, що згадані класи препаратів не можуть розглядатися як самостійна стратегія зниження серцево-судинного ризику. До того ж на різних стадіях хвороби рекомендовано окремі підходи до фармакотерапії.
Кримінальні партнери
«Поганою компанією» для здоров’я організму також є поєднання атеросклерозу й хронічного обструктивного захворювання легенів (ХОЗЛ).
Масштабне дослідження за участю 11 493 хворих на ХОЗЛ із групою контролю 22 986 осіб показало, що частота серцево-судинних захворювань достовірно вищою була в пацієнтів із ХОЗЛ (Curkendall S.M., Еpidem Am.J., 2006). За даними багатоцентрових досліджень за період 1990-2007 рр. поширеність ХОЗЛ у пацієнтів з атеросклерозом складає від 7 до 13%.
«Різні регістри говорять про те, що в США та ЄС ці дані неоднакові. Спеціалісти Інституту кардіології
ім. М.Д. Стражеска отримали дані, згідно з якими в Україні поширеність поєднання згаданих патологій складає 31%, що співвідноситься з показниками США. Респіраторні симптоми значно збільшують смертність у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Внутрішньогоспітальна летальність при коморбідності атеросклерозу з ХОЗЛ також є вищою. Пацієнти з ХОЗЛ частіше помирають від серцевої недостатності», — розповідає Ірина Князькова, професор кафедри клінічної фармакології Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук.
Ірина Князькова, професор кафедри клінічної фармакології Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук«Відомий вчений Нурмухамед Мухарлямов вважав, що на тлі ХОЗЛ розвивається вторинна симптоматична пульмогенна гіпертензія. Одночасно існує точка зору: розвиток артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця — це самостійні процеси, які просто поєднуються з ХОЗЛ.
Уже підраховано, що поєднання атеросклерозу і ХОЗЛ у старших вікових групах зустрічається досить часто, і дві ці патології можна вважати «кримінальними партнерами». Таким чином, сьогодні це мультидисциплінарна проблема», — пояснює Ольга Яковлева, завідувачка кафедри клінічної фармації з клінічною фармакологією Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор. Спеціаліст підкреслює, що навіть за простого бронхіту в поєднанні з ішемічною хворобою серця ризик смерті підвищується на 50%.
Однією з причин, через які серцево-судинний прогноз при коморбідності атеросклерозу з ХОЗЛ погіршується, є, знову ж таки, ендотеліальна дисфункція. Гіпоксія стимулює експресію гена ендотеліну-1 та підвищення кількості рецепторів до нього (Earley S. et al., 2002).
Предиктором смерті в даному випадку може стати куріння, через яке відбувається швидке зниження ОФВ-1, що призводить до приросту аритмій у 3-5 разів (Агєєв С.Н., Баймаканова Г.Є., 2008). Ще один загальний чинник — це окислювальний стрес, пов’язаний із курінням, який реалізується через порушення імунітету. Епітелій змінюється, пошкоджені клітини не пізнаються дендритними клітинами й несуть змінену інформацію в лімфовузли до Т-лімфоцитів. За імунною відповіддю слідує проліферація цитотоксичних CD8, потім перфоріни запускають каскад реакцій епітелію, і весь цей процес закінчується клітинною смертю або апоптозом.
Також серед загальних чинників велику роль відіграє хронічне запалення: єдині місцеві та системні каскади синтезу цитокінів, фібриногену, С-реактивного білка (СРБ), амілоїдного протеїну. Системне запалення стимулює прокоагулянтний статус. Електронна мікроскопія показує, що фібрин при загостренні ХОЗЛ дещо відрізняється від нормального і є стійкішим до лізису, що сприяє утворенню тромбів (Kaczmarek P. et al., 2009, Sabit R. et al., 2010). Нарешті, медіатори запалення (молекули адгезії, Е-селектин, СРБ) є незалежними чинниками ендотеліальної дисфункції та предикторами смерті при ХОЗЛ
(Celli B.R. et al., 2012).
Більше ніж у 80% випадків із коморбідністю патологій спостерігається порушення серцевого ритму. «При цьому, якщо ми знімаємо кардіограму в таких пацієнтів, фіксується порушення тільки у 3% випадків, у той час як за даними добового моніторингу порушення ритму мають 98% пацієнтів», — підкреслює І.Князькова.
Спеціаліст нагадала, що прогноз серцево-судинних захворювань на тлі ХОЗЛ може погіршуватися також у зв’язку з призначуваною фармакотерапією. Згідно з різними даними, ризик фібриляції передсердь зростає при застосуванні пероральних глюкокортикоїдів у 2,7 рази, препаратів теофіліну — в 1,8 рази. У першому випадку ризик надшлуночкових тахікардій збільшується в 2,1 рази, при застуванні холіноблокуючих засобів — в 1,7 рази. Своєю чергою, ризик шлуночкових аритмій зростає із застосуванням агоністів бета-адренорецепторів у 7,1 рази (Huerta C. et al., 2005).
На власному досвіді
Ольга Яковлева, завідувачка кафедри клінічної фармації з клінічною фармакологією Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор«За показником ОФВ-1 між учасниками дослідження не було особливої різниці. Але тест 6-хвилинної ходьби показав відмінності. У хворих на коморбідну патологію фізична толерантність знижується. Відповідно, індекс Борга за показником задишки великої різниці не виявив, у той час як комплексний тест BODE показав у групі з коморбідністю погіршення стану в 1,5-2 рази більше (на 184%), ніж у групі з однією патологією. Тиск у легеневій артерії відрізнявся й був вищим у пацієнтів із коморбідним станом. Фібриноген крові в пацієнтів із двома патологіями був удвічі вищим за групу хворих тільки на ХОЗЛ», — розповідає О. Яковлева.
Підходи до терапії у двох групах також відрізнялися. У хворих без коморбідності дослідники застосовували один препарат із групи антагоністів кальцію для зниження тиску в легеневій артерії на тлі базисної терапії. У групі з коморбідністю пацієнти приймали 2 антигіпертензивних препарати: антагоніст кальцію та інгібітор АПФ.
«У другому ступені ХОЗЛ ми мали покращення стану на 25-30%. Але у третьому погіршення стану зберігалося й ефективність фармакотерапії, на жаль, була значно нижчою», — відзначає О. Яковлева.
Такі результати свідчать про необхідність ранньої діагностики ХОЗЛ та особливого підходу до хворих із супутнім атеросклерозом. Згідно із сучасними поглядами, кращим біомаркером на сьогодні є тест BODE, що дає прогноз 12 міс. і навіть 5-10-річне виживання. Він включає оцінку таких показників, як індекс маси тіла, обструкція дихальних шляхів, диспное, а також переносність фізичних навантажень. Спеціалісти підкреслюють, що традиційні маркери, такі як показник ОФВ-1, що оцінює обструктивні процеси в трахеобронхіальному дереві, або частота загострень сьогодні вже не є інформативними, оскільки можуть залежати від якості дослідження і не враховують коморбідності та важкості ускладнень.
Хвороба, що «сидить у печінках»
Неочевидним чинником кардіоваскулярного ризику також є неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) — звісно, після поправки на традиційні предиктори: цукровий діабет, підвищення артеріального тиску та ліпідний профіль. Серцево-судинні захворювання залишаються однією з найчастіших причин смерті пацієнтів із НАЖХП, що впливають на прогноз захворювання більше, ніж, власне, патологія.
Своєю чергою, розвиток атеросклерозу на тлі НАЖХП, як і в попередніх випадках, обумовлений порушенням функції ендотелію. Причому це порушення є вираженим незалежно від того, чи є у хворого інші предиктори серцево-судинного захворювання.
Також жир у печінці пов’язаний із таким маркером серцево-судинних ускладнень, як зміна товщини комплексу інтима-медіа. У хворих на НАЖХП цей процес пов’язаний із віком, причому отримані достовірні відмінності р=0,04 у віці між групою контролю та пацієнтами з НАЖХП для значення товщини комплексу інтима-медіа більше 0,64 мм.
«Річ у тім, що НАЖХП, як і атеросклероз, є хронічним запальним процесом. У ряді досліджень показано, що сама по собі НАЖХП призводить до підвищення маркерів запального стресу, запалення, тромбофілічного статусу. Кардіоваскулярний ризик, як правило, обумовлений низьким рівнем холестерину (ХС) ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), високим рівнем тригліцеридів, дрібних щільних частинок ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), білків. Посилення синтезу тригліцеридів печінки і надмірна продукція ліпопротеїдів дуже низької щільності, які вдруге знижують рівень ХС ЛПВЩ і збільшують кількість частинок ЛПНЩ, поряд зі зниженням активності ліпаз та акумуляцією жиру в печінці, що може бути незалежним чинником дисліпідемії, обумовлюють формування дисліпідемії на тлі інсулінорезистентності», — пояснює Олена Колесникова, заступник директора з наукової роботи ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», доктор медичних наук.
Олена Колесникова, заступник директора з наукової роботи ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», доктор медичних наукЩо стосується медикаментозної терапії НАЖХП, пов’язаної з кардіоваскулярним ризиком, то на меті має бути зменшення ступеня вираженості основних складових метаболічного синдрому, в тому числі дисліпідемії, покращення функціональної активності гепатоцитів, позитивна динаміка печінкових ферментів, а також поліпшення кардіоваскулярного прогнозу», — розповідає О. Колесникова.
Спеціаліст наголошує: незважаючи на певні досягнення, пов’язані з вивченням патогенезу НАЖХП, у повсякденній клінічній практиці, як і раніше, відсутні єдині алгоритми ведення даної категорії пацієнтів. У першу чергу це пов’язано з недостатньою поінформованістю про НАЖХП як серед пацієнтів, так і серед лікарів. Проблемним залишається питання скринінгу та ранньої діагностики захворювання, особливо в пацієнтів з ожирінням і цукровим діабетом 2 типу. Однак усе це сьогодні необхідно, аби вчасно почати терапевтичні втручання з метою запобігання прогресування серцево-судинного ризику й хвороби печінки.
Раціональна допомога пацієнтам із НАЖХП, асоційована з кардіоваскулярним ризиком, включає проведення відповідних заходів. Зокрема, кожні 6 місяців потрібно визначати антропометричні параметри (вагу тіла, індекс маси тіла, об’єм талії, об’єм стегон), робити печінкові проби (трансамінази, лужна фосфатаза, гамма-глутамілтранспептидаза), УЗД печінки, оцінювати ліпідний профіль. До того ж рекомендується щорічно визначати відсоток жиру в печінці.
О. Колесникова нагадує просту формулу кардіоваскулярного здоров’я: все, що добре для печінки, — добре і для серця. На її думку, первинна профілактика і пропаганда здорового способу життя можуть бути шляхом запобігання хворобі та майже на 70% скоротити її тягар.
Винних багато
Звичайно, це не всі захворювання, які під маскою «стороннього» провокують розвиток атеросклерозу. Наприклад, сьогодні багато говорять про роль остеоартрозу як чинника кардіоваскулярних катастроф, перш за все, через неспецифічне запалення, яке супроводжує обидві ці патології. Розмаїття предикторів серцево-судинних подій якоюсь мірою пояснює, чому навіть у розвинених країнах не вдається суттєво вплинути на стан кардіологічного здоров’я населення. Також ці дані підкреслюють актуальність мультидисциплінарного підходу, коли мова йде про атеросклеротичний процес.
У статті використані матеріали науково-практичної конференції «Профілактика, діагностика та лікування в практиці сімейного лікаря»; науково-практичної конференції «Проблеми атеросклерозу як системної патології».
Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
