У стратегії реформування вітчизняної медичної галузі чітко обумовлено, що більшість хворих повинні починати і завершувати лікування на первинній ланці. Тобто переваги надаються амбулаторній допомозі. Однак і досі «терези» надання медичних послуг у нашій країні «кренить» у бік стаціонарного лікування. Що за цим криється? Небажання ламати стереотипи? Чи звичка пливти за течією замість освоювати нові технології лікування пацієнтів, у тому числі й амбулаторні, дуже поширені у світі?
Досить показовим у цьому плані є досвід відомої американської клініки Мейо, однієї з найбільших у світі (існує навіть термін «медицина клініки Мейо»). До її складу входить лише 3 лікарні на
2,5 тис. ліжок, де працює 43 тис. осіб. У 2007 р. у цій клініці було проліковано 500 тис. пацієнтів, але при цьому госпіталізовано лише 176 тис. осіб, із яких 125 тис. — прооперовано. При цьому дохід клініки становив 7,5 млрд доларів, а витрати на лікування пацієнтів — 6,9 млрд. Досвід роботи клініки сьогодні поширюється в усьому світі.
На разі хочу акцентувати увагу на необхідності дедалі ширшого застосування амбулаторного лікування у вітчизняній проктології — для цього існує низка об’єктивних і суб’єктивних причин.
Усе починається з навчання
Проктологія є досить молодою спеціальністю, як окрема наука вона існує лише з 1988 року. Тому кожен лікар-проктолог стикається з певними проблемами. По-перше, студенту медичного університету дають знання, які в більшості випадків знадобляться йому для роботи у стаціонарі — здебільшого вчать оперувати, зокрема хворих на рак прямої кишки тощо. Цей підхід не можна вважати неправильним — щоб за малою проктологічною проблемою не пропустити більшу. Проблема в іншому: навичкам амбулаторної проктології не приділяють достатньої уваги. І це не дивно, адже більшість викладачів наших медуніверситетів працюють саме в стаціонарах.
Друге важливе питання: хто і що повинен робити у веденні проктологічного хворого на кожній ланці охорони здоров’я? Лікар сімейної медицини може провести пацієнту лише попереднє обстеження (і це він повинен робити фахово), а у разі виявлення нескладної патології — і консервативне лікування за допомогою венотоніків та мазей. За умови складніших форм хвороб сімейний лікар повинен спрямувати хворого до фахівця вторинної ланки, який надає спеціалізовану кваліфіковану допомогу.
На жаль, зазвичай пацієнти (та й лікарі) вважають, що у стаціонарі представлені кращі технології, ніж у поліклініці, і звертаються саме туди. Однак у стаціонарі їм пропонують насамперед оперативне втручання, а не сучасні малоінвазивні технології для лікування проктологічних захворювань, яких там, власне, і не повинно бути — вони зосереджені у поліклініці. Не будемо окремо говорити про те, що стаціонари дещо «натягують» покази до оперативного втручання — щоб заповнити ліжка, набути більшу практику оперативного втручання тощо.
Як доказ — сьогодні у США й більшості країн Європи класична операція Міллігана-Моргана (при геморої ІІІ-
IV ст.) виконується лише у 17-21% (коли всі малоінвазивні методики були використані, але результату не вдалося досягти або він виявився мінімальним). У нас же склалася ситуація з точністю навпаки — малоінвазивні методики не використовуються або використовуються мало, а більшу частину хворих (70-80%), на жаль, оперують…
Тож і наші пацієнти з проктологічними захворюваннями, які є досить поширеними (гемороїдальна хвороба, анальна тріщина, їх поєднання, закрепи, кокцигоденія тощо), повинні отримувати лікування в умовах поліклініки.
Оперативне втручання в стаціонарі показане в рідкісних випадках: при 4-й стадії гемороїдальної хвороби з випадінням вузлів, при парапроктиті, свищах, хронічній анальній тріщині, яка не піддається консервативному лікуванню або за допомогою малоінвазивних технологій.
Скальпелем проти епідемії?
На першому місці серед проктологічних захворювань — гемороїдальна хвороба (понад 40%). В індустріально розвинених країнах це захворювання взагалі набуло розмаху епідемії. Спостерігається неухильне зростання його поширеності — до 130-150 випадків на 100 тис. дорослого населення, й «омолодження» (хворіють навіть школярі!), не кажучи вже про осіб працездатного віку (до 80%). Але саме при гемороїдальній хворобі у світі намагаються за будь-яку ціну уникнути оперативного втручання і віддають перевагу амбулаторному лікуванню. У старих лікарських посібниках написано: «Пацієнт, що страждає на геморой, повинен ЗАСЛУЖИТИ операцію своїм анамнезом». Якщо у такого хворого немає больових відчуттів, оперувати його не можна, бо після операції біль може з’явитися (це одна з найболючіших зон на тілі людини поряд із губами та кінчиками пальців) і тоді у хворого взагалі може виникнути депресія. До того ж нині фахівці починають розуміти, що всі 3 гемороїдальних вузли рідко гіпертрофуються одночасно. Найчастіше один вузол при гемороїдальній хворобі провідний, а два інші — не уражені. Але при оперативному втручанні видаляють усі вузли. Виникає заитання — а чи треба було це робити? І сьогодні цього можна уникнути.
Ще одна поширена помилка. Часто геморой поєднується з анальною тріщиною, яка утворилася через зміщення гемороїдальних вузлів. Але існують і спонтанні тріщини, що утворилися внаслідок порушення випорожнень. І таким хворим не потрібно поспішати «під скальпель», хоча їм зазвичай пропонують саме операцію. У першому випадку спочатку необхідно пролікувати геморой, що найчастіше зумовлює і загоєння тріщини. У другому — ретельно коригувати раціон харчування пацієнта і досягти нормалізації випорожнень, що призведе до одужання.
Розумна альтернатива
Серед усіх малоінвазивних технологій у проктології нині найчастіше застосовується метод лігування, запропонований Барроном ще в 1965 році. В Україну він прийшов у середині 90-х років. Метод дуже простий і полягає у втягуванні судинної ніжки і тканини гемороїдального вузла у вакуумну камеру, а потім на вузол скидається гумове кільце, яке перетискає судину, що живить гемороїдальний вузол, і той протягом 3-5 днів некротизується і виходить назовні разом із кільцем. На місці некротизованого вузла утворюється невеликих розмірів рана, яка потім епітелізується.
Пропагується цей метод як безболісний. Насправді ж ця процедура рідко переноситься так чудово, як того хотілося б. По-перше, вона повинна застосовуватися тільки при внутрішньому геморої. Але часто він супроводжується виникненням зовнішніх вузлів, у яких під час лігування внутрішніх гемороїдальних вузлів зазвичай настає тромбоз, що є небажаним результатом. По-друге, після відторгнення лігованого вузла може виникнути кровотеча. Тож лігування не завжди безпечне й безболісне…
Інфрачервоний коагулятор. Спочатку вважалося, що лазером можна ефективно розв’язати майже всі проктологічні проблеми. Але інфрачервона коагуляція спрямована тільки на артеріальні зони. При цьому гемороїдальний вузол як венозна структура ніяк не підпадає під її вплив. Тому сьогодні ця методика відійшла на другий план, її витіснили більш сучасні.
Гемороліз — одна з найбільш сучасних та ефективних малоінвазивних технологій сьогодення — метод електричного впливу (негативної гальванізації) на внутрішній гемороїдальний комплекс. Метод дійсно досить безпечний і безболісний. Він має широкі показання, а протипоказань до цієї методики практично не існує. Гемороліз є першим методом вибору і при супутніх патологіях (серцево-судинних захворюваннях, захворюваннях легенів, цукровому діабеті тощо), коли хворому небажана операція.
Процедура досить комфортна, і легко переноситься пацієнтами. Суть процедури: при впливі електричного струму певної частоти і сили запускається каскад хімічних реакцій в гемороїдальній тканині. Згодом ця зона порожніє і склерозується.
Первинно процедура спрямована на два гемороїдальних вузли. Лікування одного вузла триває 8-10 хвилин. Через 3 тижні, коли відбудеться зменшення гемороїдальної тканини, проводиться друга процедура. У разі необхідності виконується і третя. При 4-й стадії гемороїдальної хвороби (із кровотечею, випадінням вузлів) необхідні повторні курси з 5-7 процедур. За минулий рік у нашій поліклініці проведено 1400 процедур геморолізу (щодня таке лікування отримують 3-5 пацієнтів). Необхідне для цього обладнання існує і в інших установах країни.
Що стосується кріохірургії захворювань прямої кишки — сам по собі метод хороший і має свої показання, однак його варто віднести до оперативних методів лікування. До того ж сьогодні він відійшов на другий план. Метод має свої ризики: розвиток кровотеч, парапроктиту тощо.
Сім разів відміряй
При геморої проводиться класична операція Міллігана-Моргана. Впровадження цієї операції має свою повчальну історію. До 60-х років минулого століття професор О.Н. Рижих (засновник вітчизняної проктології) опублікував і пропагував розроблені ним операції гемороїдектомії. У 1967 році його учень В.Л. Рівкін побував у Лондоні у першому в світі проктологічному госпіталі Св. Марка, де його вразила саме радикальна операція при геморої. Цю операцію розробили в 30-х роках англійські проктологи Мілліган та Морган. Переконавшись в ефективності операції, О.Н. Рижих у наказовому порядку заборонив свою тільки нещодавно оприлюднену операцію, і всі хірурги клініки перейшли на нову методику.
Свого часу навчитися робити таку операцію вважалося вершиною хірургічної досконалості. Та оскільки при цьому радикальному втручанні ушкоджується значна зона тканини і загоєння триває дуже довго — з вираженим больовим синдромом і погіршенням якості життя, — нині ця операція зазнала змін. Кожен хірург напрацьовує власні прийоми, які мінімізують обсяг видаленої тканини і довжину ран, щоб досягти якнайшвидшого загоєння і зменшення больового синдрому. Цьому сприяє використання електро- або радіочастотного ножа, сучасної діатермії. Можна мінімізувати післяопераційну травму і завдяки накладанню тонкого шва за допомогою вікрилової нитки №4, а не кетгуту, як це робили раніше.
Нині набувають поширення і нові методи (операція Лонго, ТНD), але через дорожнечу забезпечення таких операцій набути досвіду їх застосування вдалося небагатьом вітчизняним клінікам.
Незмінним орієнтиром вибору методики оперативного втручання є найбільша раціональність, а головне — безпечність і безболісність. Однак усіх пацієнтів не можна пролікувати одним, нехай і найкращим, методом. Тому всі існуючі на сьогодні методики можна і потрібно застосовувати на практиці. Тільки б була така можливість.
На жаль, середньостатистичний проктолог вітчизняної поліклініки має у своєму розпорядженні тільки мазі та пігулки… А він повинен уміти не тільки провести якісне обстеження проктологічного хворого і призначити консервативне лікування, але й володіти методиками малоінвазивного лікування поширених проктологічних захворювань. А для цього потрібне відповідне обладнання проктологічного кабінету. У сучасних умовах це: достатня кількість ректороманоскопів, освітлювач, аноскопи, лігатор, апарат «Геморон», зручне крісло для хворого, апарат діатермії, петля для видалення поліпів, інструменти для взяття біопсійного матеріалу.
Коли все це буде в арсеналі проктолога амбулаторної ланки, кількість проктологічних хворих у стаціонарах зменшиться. Будемо сподіватися, що з часом наші поліклініки наближатимуться за своїми можливостями до стаціонару — так має бути. А от опускати стаціонар до рівня поліклініки (тобто брати на лікування пацієнтів, яких можна пролікувати амбулаторно) — не варто.
