На сьогоднішній день в обов’язки сімейних лікарів, окрім піклування про здоров’я дорослих членів родини, входить і «шефство» над вагітними та новонародженими. Малюки та їхні мами — досить специфічна когорта пацієнтів. І проблеми у них суто специфічні. На прикладі листа від породіллі, який отримала редакція «ВЗ», ми попросили спеціалістів прокоментувати важливі для сімейних лікарів нюанси.
«Місяць тому я народила дитину в звичайному міському пологовому будинку Києва, — розповідає в листі до редакції Марина М. — Це наш первісток, і ми з чоловіком довго готувалися до його появи. На третьому місяці вагітності ми записалися на курси «свідомого батьківства», куди ходили аж до пологів. Курси вела перинатальний психолог, яка всіляко налаштовувала нас на легкі, комфортні пологи. Чоловік, разом з іншими майбутніми батьками, навчався допомагати мені дихати і доглядати за майбутнім немовлям. Закінчили курси ми в якійсь ейфорії, будучи впевненими, що все піде за планом.
Лікар, із яким ми домовлялися про пологи, знав, що ми пройшли підготовку, і підтримував участь чоловіка в пологах. Ми домовилися про мінімальне втручання, й медикаментозне в тому числі. Решту нюансів пологів, на думку лікаря, було обумовлювати марно — ніхто не знає, як піде процес.
Пологи виявилися не такою «святковою» подією, як пропагували курси. У процесі розкриття шийки матки проблем і конфліктів із персоналом не було. Вони виникли, коли прийшов час народжувати. На курсах материнства і батьківства нам говорили про те, що пологи лежачи — найнебезпечніший (та й найболісніший) варіант. На екскурсіях до пологових будинків показують пологові зали зі стільчиками для допомоги породіллі, висять плакати з можливими позами в пологах. Але реальність така, що стандартна поза все ж таки одна — лежачи. Звичайно, можна наполягти на своєму і народжувати хоч рачки, але вислухати від медперсоналу доведеться дуже багато (собі дорожче, адже пологи — не найлегша ситуація в житті). Або потрібно шукати лікаря, який вміє допомогти в пологах у тій позі, яку обрала для себе породілля. Та в моєму випадку мене ніхто навіть слухати не захотів, і народжувала я лежачи.
Аналізуючи зараз свої пологи, я зрозуміла, що нас підготували психологічно, але ми були абсолютно «непідковані» з акушерської точки зору. Та й психологічно нам був нав’язаний якийсь ідеал, а мій емоційний стан у пологах і рівень болю диктували інші умови. Мене, наприклад, дуже дратувала музика, яку на самих курсах я слухала із задоволенням. А чоловікові хотілося виходити з пологового залу просто для того, аби викурити цигарку.
Однак, незважаючи на те, що ідеальних пологів не вийшло, ми народили здорову доньку і, звичайно, дуже щасливі. Окремо на курсах ми обговорювали питання вакцинації. І ми з чоловіком твердо вирішили щеплювати дитину — згідно з календарем щеплень. Але вже в пологовому будинку на нас чекав сюрприз — у вигляді відсутності вакцини БЦЖ. Виявилося, що її ніде немає, а зробити щеплення треба обов’язково. На запитання: «Як?», лікар відповіла розмито, що шляхи завжди знайдуться, якщо захотіти. Хотілося б розуміти реальну ситуацію: чи не зашкодимо ми доньці, якщо пропустимо вакцинацію, що нам поки робити і де шукати вакцину?»
Коментарі
Сергій Бакшеєв, акушер-гінеколог пологового будинку №3, м. Київ— Кожного місяця до мене на облік стає приблизно 50 жінок. Із них 80% рано чи пізно приходять і заявляють про те, що ходять на курси підготовки до пологів. Жінка, яка народжує вперше, потрапляє в ситуацію «зачиненої кімнати». Вона розуміє, що до неї народжували цілі покоління, але власного досвіду в неї немає. І правильно проведена допологова підготовка дозволяє жінці зрозуміти, що з нею відбуватиметься. Але, на жаль, у нашій державі вагітна стає колосальним джерелом доходів. Першими почали освоювати цю нішу фармакологічні компанії, виготовляючи і нав’язуючи усілякі вітамінні комплекси, біодобавки і препарати для підтримання вагітності. Приміром, препарати магнію: вони ніде у розвинених країнах не використовуються, а на пострадянському просторі призначаються як необхідні. Або суперпопулярні у наших гінекологів прогесторони. Тобто ніша вагітності з комерційної точки зору — досить вдячна. Курси для вагітних — також бізнес. І їх не варто плутати з поняттям «допологової підготовки».
ВЗ У чому різниця?
— Допологова підготовка — частина радянської акушерської школи, яка правильно називалася «психопрофілактикою в пологах». Необхідність у таких підготовчих заходах виникла після війни, коли суттєво зросла кількість пологів і багато з них були самостійними, а психологічно люди ще «жили» воєнними подіями. Вже тоді стало зрозуміло: якщо жінка теоретично і психологічно підготовлена до процесу, це істотно знижує ризик ускладнень.
ВЗ Що являють собою сучасні курси, і яким із них ви надаєте перевагу?
— У кожному пологовому будинку на громадських засадах створюються курси допологової підготовки. На моє абсолютне переконання — це оптимальний варіант. У нашому пологовому будинку такі курси веде практикуюча акушерка з освітою психолога — тобто людина, яка на практиці кожен день бачить нюанси пологів. Крім того, на ці курси періодично запрошують лікарів пологового будинку, які теж упритул знайомі з його специфікою. Але це не означає, що всі комерційні курси погані. Є різні. Приміром, курси, куди запрошують лікарів безкоштовно, — за це їм пропонують так звану клієнтську базу. Ось такий вид підготовки найбільш небезпечний, тому що лікар приходить попіарити себе, а не розповісти про нюанси пологів.
Для мене як для лікаря головне, щоб сім’я була готова до спільних пологів. А якщо чоловік із якихось причин не готовий брати участь, тягнути його в пологовий зал не варто. При цьому майбутнього батька так само не варто залишати повністю осторонь процесу — ступінь його участі визначає пара. Але я, наприклад, належу до тих лікарів, які просять чоловіків в активний період пологів вийти або повернутися спиною до промежини й зосередитися на дружині. Варто згадати французький афоризм: «Кесарів розтин — запорука сексуального здоров’я нації». Вагінальні пологи непередбачувані ускладненнями — тріщинами, розривами, розрізами, наступним опущенням органів та психологічними наслідками.
ВЗ Чи стикалися ви з неадекватними вимогами роділль, нав’язаними курсами?
— Так, і моя реакція ще три роки тому й сьогодні — абсолютно різна. У будь-якого акушера-гінеколога з великою практикою відбуваються такі метаморфози свідомості. Раніше, коли пара починала «правити балом» в пологовому залі й розповідати, що на курсах їм сказали, ніби народжувати лежачи не можна, я сперечався і наполягав на своєму. Тому що рішення в пологах приймаю я. Так було до моменту, поки до мене на пологи не прийшла сім’я, яка років з п’ять тому народжувала зі мною первістка. У момент договору про пологи вони показали мені «райдер» — список їхніх вимог. Він навіть називався «План пологів сім’ї Жукових». Там були зовсім різні пункти: неприпустимість присутності інтернів у пологовому залі, відмова від вагінальних оглядів кожну годину й активного відділення плаценти, наявність музики, Інтернету тощо. Спочатку я обурився. А потім подумав і зрозумів: це необхідний парі рівень комфорту.
ВЗ А що таке комфорт у пологах?
— Нещодавно в одному англійському журналі були опубліковані результати опитування про те, які пологи англійки вважають щасливими і благополучними. Ніхто не відповів, що головне в пологах — здорова дитина, оскільки для англійців це очевидний факт. Коли ж я ставлю нашим жінкам запитання: «Чому ви домовляєтеся про пологи?», то чую одну й ту саму відповідь: «Щоб народити здорову дитину». Цей приклад демонструє прірву між акушерством розвинених країн і нашим. В Англії комфорт у пологах — це умови, палата, знеболювання і, до речі, келих вина після.
Дуже цікава концепція Мішеля Одена, який говорить про те, що існує внутрішня регуляція пологової діяльності, обумовлена лімбічною системою і корою головного мозку. Обидві ці системи дуже залежні від зовнішніх впливів. Тому Мішель Оден активно пропагує необхідність створювати жінкам обстановку з мінімумом подразників: темна кімната, тиша, мала кількість людей тощо. Він не прихильник інформаційного впливу на жінку і говорить про те, що роділля повинна перебувати «всередині себе». Головне — їй не заважати, тоді йде повноцінний синтез окситоцину. А деякі концепції сучасного акушерства, які говорять про «якість життя в пологовому залі», наполягають на присутності чоловіка, музиці, Інтернеті, епідуральній анестезії…
Розібратися, чий підхід раціональніший, складно. Кожна жінка, яка народжує, повинна сама обирати атрибути комфорту в пологах. Але не можна забувати про ключові поняття: саме в пологах проявляються механізми і закони круговороту природи. І як би ми не розвивали акушерство, ці закони працюватимуть: будуть і невдалі пологи, і важкі діти.
Пологи — доленосний процес. І ми можемо змінити тільки зовнішній «антураж». А тут кожна пара вибирає свій сценарій, і немає нічого поганого, коли роділля — запеклий курець — викурює цигарку в спеціально обладнаному місці. До речі, такі пологові зали з ковпаками для куріння — у світі не рідкість.
ВЗ До речі, про позу лежачи, яку так критикують на курсах…
— Головна помилка — незнання принципів, за якими розвивалося акушерство кожної країни. Коли говорять, що пологи лежачи на рахманівському ліжку були придумані королем Людовиком для прилюдних пологів його фрейліни і з його легкої руки ввійшли в акушерство — це вказує на повну некомпетентність. Цей факт мав місце, але не він обумовив розвиток акушерської допомоги країн Європи. Така позиція дуже давно використовувалася в Японії і є оптимальною для жінок із вузьким тазом. І класики німецького акушерства говорять, що тільки в такому положенні, підклавши під поперек породіллі подушки, можна забезпечити проходження дитиною вузьких пологових шляхів. Це треба враховувати. І насправді, для першороділлі з великим плодом будь-яка інша позиція може бути помилковою.
Як народжувати — слід вирішувати спільно, ґрунтуючись на фактах і обставинах. До речі, пологи лежачи на рахманівскому ліжку з упором для рук донині є виходом із дуже багатьох акушерських ситуацій…
ВЗ Те, що присутність чоловіка під час пологів — благо, вже зрозуміло. А як ви ставитеся до спеціальних доул — нової західної тенденції?
— Так, це європейська тенденція, яка активно впроваджується в наше акушерство. Ця ніша розвивається досить швидко і цікаво. Але головна відмінність акушерства європейських країн — це елементарна повага до людей, чого зовсім немає в українському сучасному акушерстві. Це стосується, на жаль, і багатьох так званих доул. Їх основна функція — психологічна підтримка роділлі, її моральний комфорт. Доула може читати з жінкою книги, вмикати їй музику, масажувати поперек, психологічно налаштовувати… Головне — не заважати бригаді, яка приймає пологи.
Борис Донськой, кандидат біологічних наук, імунолог, науковий співробітник лабораторії імунології ДУ «ІПАГ НАМНУ», м. Київ— Усі щеплення робляться паралельно одне одному і ніяким чином між собою не пов’язані. Календар щеплень складався виключно для зручності малюка і з урахуванням імовірних ризиків зустрітися з патогеном. Є щеплення, які рекомендовано робити раніше, наприклад, БЦЖ. Причини: краща переносність у ранньому віці й організаційна зручність — їх справді простіше робити усім дітям у пологовому будинку, бо важливо дотриматись умов зберігання, способу введення та контролю стану до й після щеплення. «Жива» вакцина, яку в нас використовують найчастіше, викликає запалення і нагноєння.
Новонароджені легше переносять ці процеси, ніж, приміром, шестимісячні малюки. Але з точки зору імунного статусу дитини не принципово: зроблять щеплення БЦЖ у пологовому будинку чи протягом року. В цей період дитина, як правило, соціально захищена, і вірогідність потрапляння малюка у середовище з відкритою формою туберкульозу — мінімальна. Хоча зараз в Україні ситуація досить загрозлива, тому зволікати не варто.
ВЗ Тобто немає жодної проблеми у затримці вакцинації?
— Звичайно, краще все робити згідно з календарем. Але всім відомо, що вакцинацію часто переносять через недоношеність малюка, прийом деяких препаратів, температуру тощо. Краще зробити щеплення у правильний час, змістивши календар, ніж щепити хвору дитину, яка просто не відреагує на вакцину або матиме ускладнення. Усі календарі щеплень розробляються досить гнучко. Навіть в інструкціях виробників є рекомендований протокол А і резервний — для нетипових ситуацій. Тому нехай батьків не лякають усі ці зміщення. Головне, щоб дитина дошкільного віку отримала певний набір резистентності —
в ідеалі повний, календарний.
Календар щеплень складений з урахуванням того, що приблизно 10% дітей не можуть бути щеплені через медичні показники. Якщо така дитина кожна десята — епідемія не зможе сформуватися. Адже це ланцюгова реакція: один хворий має зустріти принаймні одного «неімунного». Тому, якщо в колективі він буде один, вірогідність заразити когось — мінімальна. Але зараз ми маємо іншу важливу проблему — самовільну відмову батьків від вакцинації. І якщо в одному колективі буде хоча б ще одна дитина, яку щепили тільки на папері, — наслідки будуть іншими. Для тих дітей, яких принципово не щепили батьки, — жодних, адже вони, як правило, здорові, тому перехворіють у легкій формі. А от для тієї дитини, яку не щепили через медичні показники, банальна інфекційна хвороба може закінчитися летально.
ВЗ Як бути батькам здорових дітей, які через відсутність вакцини БЦЖ не зробили це щеплення?
— Робити інше, згідно з календарем, і спокійно чекати, допоки певні структури нашої держави відновлять ліцензію на препарат. Дуже занепокоєним батькам, яким конче потрібно зробити щеплення БЦЖ саме зараз, можна порекомендувати «неживу» вакцину БЦЖ. Вона, звичайно, матиме значно меншу ефективність, але таку альтернативу використовують у деяких випадках — для недоношених малят чи тих, хто часто хворіє.
Гірше, коли проводять ревакцинацію вакциною іншої фірми. Це справді вплине на імунний статус і знизить ефективність. Тому ревакцинувати потрібно таким самим білком. Наприклад, якщо батьки ввели дитині першу вакцину проти гепатиту відомого німецького виробника, а за нею дві менш якісні, то вважайте, що зроблено лише одне щеплення. Підсиленої відповіді, необхідної для пожиттєвого імунітету, не буде.
ВЗ Якщо проблему з вакциною не вирішать найближчим часом, чи будуть наслідки для цього покоління дітей, враховуючи наявність епідемії туберкульозу?
— Тривале порушення календаря щеплень дійсно утворить «дірку» в популяції на фоні і так не дуже щільної імунності. Це створить проблему. Проте сподіваюсь, що паперова тяганина не затягнеться.
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
