Помилки в записах чи «накручування» виплат – результати моніторингу НСЗУ

Лікарі скаржаться, що записи в ЕСОЗ внести складно. Водночас там чимало дублювання випадків, в тому числі й нереальних, коли пацієнт одночасно перебуває у двох стаціонарах чи при цьому ще й отримує амбулаторні послуги, а жінки «народжують»  по кілька разів на рік. Що «світить» авторам таких неймовірних записів?

ВЗ НСЗУ попереджала про те, що здійснюватиме моніторинг щодо дублювання записів. Він уже проводиться?

Оксана СУХОРУКОВА, директор Департаменту моніторингу НСЗУ

— Так. Але наразі автоматичний моніторинг поширився ще й на записи, які неможливі з клінічної чи технічної точки зору. Наприклад, з клінічної точки зору неможливо народжувати частіше ніж 1 раз на 26 тижнів. Але в ЕСОЗ вносять записи про те, що одна й та сама жінка народжувала дитину кілька разів протягом 26 тижнів.

Трапляються записи, які засвідчують, що  по пацієнту в стаціонарі відкрито декілька різних госпіталізацій одночасно. Ми також розуміємо, що цього не може бути. Єдине, таке лікування може «накладатися», коли пацієнта в один день переводять з одного стаціонару в інший, тоді записи «перетнуться», але ж не свідчитимуть про тривале й одночасне лікування в обох відділеннях.

Ще один приклад: якщо оплачується пролікований стаціонарний випадок, це означає, що всі діагностичні й лікувальні процедури відбуваються в його межах. Але в ЕСОЗ ми бачимо, що деякі діагностичні дослідження, процедури, інтервенції в той самий період кодуються як амбулаторна допомога пацієнту. Це може стосуватися хіба що першого та останнього дня перебування хворого в стаціонарі. Ми розуміємо, що людина може прийти в поліклініку на діагностику і після її проведення отримати направлення на стаціонарне лікування, де в перший же день їй надають інші послуги — це також буде зафіксовано в ЕСОЗ.

У решті випадків, окрім отримання амбулаторних послуг із проведення гемодіалізу або перитонеального діалізу , які оплачуватимуться разом зі стаціонарним пакетом, а також діагностики, лікування та супроводу осіб з  ВІЛ/СНІД, осіб з психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання опіоїдів, стоматологічної допомоги , проведення вакцинації, це неможливо.

ВЗ Може таке трапитися, що в стаціонарі якихось послуг немає, і  пацієнта відправляють у поліклініку чи інший заклад на відповідне обстеження?

— Це може стосуватися, наприклад, стаціонарного лікування за пакетом терапія або хірургія.

Якщо раптом заклад, котрий законтрактувався на пакети, не може надати певних послуг за ними, то він має їх закупити в іншого закладу, але ж пацієнт сам не повинен туди звертатися.

Тобто пацієнт, якого госпіталізували, може отримати послуги або за місцем перебування, або в іншому стаціонарі, проте ніяк не амбулаторно.

ВЗ Наскільки поширені випадки, про які ви розповідаєте, і чи можна вважати їх просто безвинною помилкою?

— Вони непоодинокі. Наприклад, впродовж тижня після отримання листа від НСЗУ заклади  скасували близько 40  тис. записів. Безперечно, вони не обов’язково свідчать про якесь шахрайство з боку лікувальних закладів. Найчастіше, це помилки у веденні електронних записів. Але коли жінки «народжують» частіше, ніж це передбачено природою, ми розуміємо, що такі дані – не помилка. Багато подвійних записів про те, що пацієнт «лежить» одразу у двох відділеннях. Швидше за все, так відбувається, коли хворого госпіталізують з одним діагнозом, потім виявляють ще якесь захворювання, і лікарі кодують госпіталізацію в інше відділення, при цьому пацієнта туди не переводять.

Дізнайтеся більше: Нові вимоги до електронної звітності — що важливо знати, аби не втратити у фінансуванні?

ВЗ Чи проводили ви «зріз» того, де найбільше таких помилок? Скільки закладів потрапили під підозру?

— Це  майже 1,6 тис закладів. 

ВЗ Що чекає на «авторів» таких записів? Їх буде покарано фінансово?

— Оскільки ми розуміємо, що більшість таких записів — помилка, НСЗУ звернулася з листом до всіх закладів, у яких виявили записи, що перетинаються, хоча це неможливо (їх детально розшифрували).

Тобто, якщо виходить, що пацієнт одночасно лікувався в кількох відділення (а ми проводимо моніторинг у межах одного закладу), або отримував амбулаторну допомогу під час стаціонарного лікування,  потрібно залишити той запис, який є дійсним, щоб ці дані не потрапили в перерахунок за місяць. А такий перерахунок точно проводитиметься, бо ніхто не платитиме за «подвоєні» випадки.

ВЗ Чи можна виправити все заднім числом?

— Заклад завжди може зазначити в ЕСОЗ, що один із записів введено помилково, або скасувати обидва і ввести оновлені дані протягом 60 днів від дати їх внесення.

ВЗ А що буде, коли заклад проігнорує таку вимогу?

— Якщо «нереальні», тобто недостовірні дані залишаться, НСЗУ перерахує оплату за такі випадки  і залишить тільки один запис, тож і оплатить лише один випадок.

ВЗ За яким принципом обиратимете, що скасувати, а що оплачувати?

— На вказаний період лікування пацієнта в стаціонарі закодовані на нього амбулаторні послуги (окрім гемодіалізу, лікування ВІЛ/СНІД, психічних хвороб, надання стоматологічних послуг та проведення вакцинації) не оплачуватимуться. У «парі» стаціонар–стаціонар залишиться лише той запис, який було внесено першим.

ВЗ Надалі такі помилки можуть повторюватися. Чи проводитиме НСЗУ постійний моніторинг і що порадите лікарям?

— Так, ми проводитимемо такий моніторинг не рідше ніж один раз на три місяці. А надалі плануємо щомісяця.

Щодо порад. По-перше, лікарі повинні бути уважними під час ведення записів. По-друге, лікувальні заклади також мають вчитися працювати над власними помилками. По-третє, треба звернути увагу на те, що при виписці пацієнта зі стаціонару, дата початку госпіталізації вважається датою відкриття епізоду. При цьому, дата взаємодії з типом виписка є датою завершення госпіталізації. У зв’язку з чим, при виписуванні пацієнта зі стаціонару, епізод потрібно закривати. При повторній госпіталізації має відкриватися новий епізод лікування. Таким чином, в межах одного епізоду може бути оплачено лише одну виписку зі стаціонару. Наші регіональні департаменти перебувають на постійному зв’язку із закладами, тож завжди готові пояснити, допомогти, аби збоїв у кодуванні не траплялося.

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»