Превентивна медицина в Україні нагадує єдинорога: усі знають, як вона повинна виглядати, але в дійсності ніхто її не бачив. Медичній спільноті добре відомі причини, з яких профілактика залишається особистою відповідальністю пацієнта: катастрофічно не вистачає ресурсів, у тому числі кадрових, немає доказової бази, яка обґрунтувала б необхідність профілактичних заходів, нарешті, існує багато інших проблем, на тлі яких наївно сподіватися, що держава виділить мільйони або навіть мільярди гривень «на майбутнє». Проте Росія, маючи схожі проблеми, все ж таки запустила у себе профілактичні програми, завдяки чому вдалося призупинити процес депопуляції. І в цьому плані досвід сусідів може бути вельми корисним.
Профілактика усім світом
Зниження загальної смертності на 18%, летальних випадків, пов’язаних із хворобами системи кровообігу, — на 21%: порівняно з досягненнями профілактики в європейських країнах російські цифри не дуже вражають. З іншого боку, у Західній Європі заходам щодо збільшення тривалості життя приділяється увага впродовж останніх 30-40 років, а Росія включилася в гонку нещодавно, тому її результати, отримані за короткий період, можна вважати вагомими.
Взагалі у світі процеси зниження смертності здебільшого були природними, але з часом з’явилися масштабні проекти, які довели, що сплановані дії щодо профілактики неінфекційних захворювань здатні змінити ситуацію кардинально. Зокрема, таким виявився Північно-Карельский проект. Ретроспективний аналіз, проведений у рамках цього проекту на межі 90-х–початку 2000-х рр. у 18 популяціях відносно різних періодів, показав, що знизити рівень смертності у 2-4 рази за 20-25 років можливо, якщо впровадити добре скоординовані профілактичні заходи з корекції факторів ризику. Їх сумарний внесок у досягнення успіху склав 56%, у той час як лікувальні заходи впливають на процес лише у 39% випадків. Але зараз у деяких популяціях ситуація починає змінюватися на діаметрально протилежну у зв’язку з тим, що поширеність факторів ризику вже достатньо знижена. Наприклад, у Великій Британії внесок профілактичних заходів становить 34%, а високотехнологічних сучасних методів терапії — 52%.
Досвід, набутий різними країнами у напрямку превентивної медицини, давно систематизований, закріплений у керівництвах ВООЗ, а також у багатьох національних стратегіях і визначається трьома основними напрямами,
які призводять до позитивних результатів, якщо задіяти їх одночасно.
Як змусити людей бути здоровими?
Нещодавній аналіз факторів смертності у Росії показав, що за останні 10 років вона знижувалася головним чином на тлі такої структури факторів ризику: на першому місці для чоловіків — підвищений рівень систолічного тиску, для жінок — систолічного й діастолічного тиску. Друге місце у чоловіків посідає куріння, у той час як у жінок куріння залишається одним з останніх факторів ризику. При цьому такий чинник, як ожиріння для чоловіків виявився малозначимим, а для жінок — це визначальна позиція. Дуже важливим і для чоловіків, і для жінок виявився чинник алкоголю. Нарешті, для представників обох статей типовим був цілий комплекс факторів гіперліпідемії і гіполіпідемії.
«На базі нашого центру проведено аналіз — щоправда, з деякими обмеженнями, пов’язаними з недостатньою кількістю рандомізованих клінічних досліджень із жорсткими кінцевими точками. Але якщо спиратися на динаміку факторів ризику, що прослідковується у зазначеному дослідженні, можна сказати, що за 10 років головним внеском у зниження смертності у країні була нормалізація популяційного рівня артеріального тиску. На другому місці за ступенем значущості — змінення маси тіла, хоча при цьому є деякий парадокс, оскільки у нас зараз динаміка поширення ожиріння мінімальна — 25-26% протягом 8 років», — розповів Сергій Бойцов, доктор медичних наук, професор, директор Державного науково-дослідного центру профілактичної медицини (м. Москва, Росія).
За його словами, серйозним поштовхом до активізації профілактичних заходів у Росії стала перша глобальна міністерська конференція, яка відбулася у 2011 р. у Москві за участю 90 міністрів охорони здоров’я з різних країн. Під час конференції держава прийняла чітку концепцію, згідно з якою формування здорового способу життя можливе лише на міжвідомчій основі. Особливо підкреслювалося, що самотужки система охорони здоров’я з цим завданням не впорається. Ряду міністерських відомств було поставлено завдання виділити у своїй діяльності сектор охорони здоров’я з конкретними програмами і прозорим фінансуванням. Упродовж реалізації зазначеної концепції у 2012 р. у Росії була розроблена програма розвитку охорони здоров’я, де перший блок складався з двох компонентів: формування здорового способу життя і розвитку первинної медико-санітарної допомоги у плані профілактичних дій.
«Якщо між ними провести паралель, то перший комплекс заходів — це популяційна стратегія, другий — стратегія високого ризику. Однією з найважливіших проблем під час реалізації згаданих стратегій є забезпечення умов здорового способу життя для населення. Міністерство охорони здоров’я з цим завданням не здатне впоратися, але воно повинно говорити іншим відомствам, що саме потрібно зробити, аби забезпечити такі умови», — пояснив С. Бойцов.
Формальні поступки
Звичайно, під час формування здорового способу життя серед населення держава неминуче виявляється втягнутою у конфлікт інтересів із виробниками та дистриб’юторами — насамперед, алкогольної, тютюнової, а також харчової продукції. Особливо запеклі бійки точаться на полі тютюнопаління.
«Ми на 1,5 року пізніше, ніж Україна, прийняли концепцію здійснення державної політики протидії споживання тютюну. І поки що у нас реалізація цього закону відбувається важко. Буквально місяць тому наша рада прийняла поправки до кодексу адміністративних правопорушень, ввела чіткі штрафи за куріння у громадських місцях — 10 тис. рублів і більше. Також спробували вплинути на масштаби куріння за рахунок підвищення вартості акцизного збору, однак тютюновим компаніям вдалося нас обманути: вони дійсно підвищили акцизи, але не на пачку, а власне на тютюн, вартість якого складає лише 10% від ціни за пачку сигарет. Тому, на жаль, у цій війні ми поки що програємо», — визнав С. Бойцов.
Отже, забезпечення умов для здорового способу життя включає вдосконалення нормативно-правової бази, акцизне та податкове регулювання виробництва тютюнової, алкогольної та харчової продукції, налагодження виробництва здорової їжі, у тому числі достатньої кількості овочів та фруктів, продуктів зі зниженим вмістом тваринних жирів, транс-ізомерів жирних кислот і солі, розміщення інформації, яка легко читається, щодо калорійності, вмісту жирів, вуглеводів і солі у продуктах, забезпечення здорового шкільного харчування. Стосовно останнього, С. Бойцов відмітив, що у законодавців здорове харчування часто асоціюється з поняттям «гаряча їжа», і вони не вникають у те, що це можуть бути, наприклад, гарячі сосиски, у яких нічого корисного для дітей немає.
Експерт нагадав, що у Великій Британії і Фінляндії успіхи щодо зниження смертності були досягнуті саме завдяки регулюванню рівня солі та жирів у харчових продуктах.
Державні мужі в освітньому полоні
Наразі у Росії за формування здорового способу життя та координування дій у цій царині відповідальні Центри медичної профілактики — на сьогодні створено 81 суб’єкт.
Диспансеризацію, допомогу щодо корекції факторів ризику здійснюють відділення або кабінети медичної профілактики (3800 суб’єктів), а також лікарі дільничні, сімейні та лікарі загальної практики (49 тис. робітників).
Окрім того, формування здорового способу життя та диспансеризація є основними завданнями центрів здоров’я (504 суб’єкти).
«Але недостатньо створити кабінети — потрібно ще навчити медичних працівників. Ми впевнені, що за 2-3 роки підготуємо дільничних лікарів, співробітників кабінетів медичної профілактики. Проте головною проблемою є навчання державних службовців, керівників закладів, адміністраторів, тобто людей, які приймають рішення і беруть участь у створенні медично-профілактичного середовища. Таких у Росії близько 2 тис. осіб, причому 30% із них щорічно відновлюються. Зі службовцями дуже важко працювати. Доходить до того, що ми саджаємо людей в автобус, вивозимо їх за місто і намагаємось там їм щось розповісти. При цьому вони постійно намагаються «втекти», ми їх «ловимо» — можна собі уявити, як усе це виглядає. Країні не вистачає людей, які горять ідеєю і на яких можна опертися. Іноді мені здається, що слово «профілактика» стає елементом спекуляції у політиків, і це мене дуже лякає», — поділився проблемою С. Бойцов.
Диспансеризація — точковий підхід
Найцікавішою з позиції корисного досвіду є російська диспансеризація, яка в сучасному вигляді дещо відрізняється від відомих нам варіантів.
За радянських часів диспансеризація була настільки масштабною, що врешті-решт захлинулася у власному об’ємі — звичайно, цьому сприяли й політичні процеси, що відбувалися у країні у 90-ті рр. У подальшому були спроби проводити диспансеризацію для працюючих людей. Але на тлі 100 млн дорослого населення вона «переварювала» лише 4 млн осіб — звісно, при таких результатах суттєвого ефекту досягти було неможливо.
Нарешті, російські колеги прийшли до ідеї здійснювати диспансеризацію з конкретною метою: знизити надмірну смертність від хронічних неінфекційних хвороб (на сьогодні їх сумний внесок у загальну структуру летальних випадків — 75%). Під час цієї диспансеризації акцент робиться на раннє виявлення не всіх хвороб, а лише тих, від яких помирають, а також їх факторів ризику. Передбачається, що таким чином за 2-3 роки вдасться знизити загальну смертність у країні на 30%. Для цього диспансеризація повинна охоплювати до 23 млн осіб щорічно.
«Ми почали диспансеризацію у липні 2013 р., станом на листопад її пройшли вже 13 млн осіб. Звучить фантастично, але це виявилося цілком реально завдяки диференційованому підходу до обстеження з урахуванням віку та статі, а також не виробничому, а дільнично-територіальному принципу організації: на чолі процесу стоїть дільничний лікар, його завдання — стати хазяїном ситуації на дільниці, ближче познайомитися зі своїми пацієнтами, навчити їх виявляти фактори ризику і вести здоровий спосіб життя», — розповів С. Бойцов.
Він підкреслив, що профілактичні заходи не повинні руйнувати поточну роботу поліклініки, окрім того, вони мають бути безоплатними для населення. Дільничний терапевт проводить тільки аналіз результатів обстеження, коротке профілактичне консультування, визначає подальшу тактику у відношенні пацієнта. Розрахунок часу — до 15 хв, максимум 2 відвідування за зміну. Для того, щоб позбавити лікаря паперової організаційної роботи, були створені відділення та кабінети медичної профілактики, які займаються анкетуванням, оформленням документації, поглибленим профілактичним консультуванням, що займає 30-40 хв.
«Коли ми починали, то хвилювалися, що буде багато людей похилого віку. Але за результатами обстеження 13 млн осіб — лише 22,7% виявилися старшими за 60 років. Молодь також дуже охоче йде на диспансеризацію — 37,7% людей, що до нас прийшли, були у віці 21-36 років. За результатами моніторингу ми дізналися, що за частотою виявлення патології на 1 етапі опитування дає 20,5%, антропометрія — 11%, невролог — 14,3%. УЗД черевної порожнини, яке також проводиться під час диспансеризації, не має під собою доказової бази, і в рекомендаціях ВООЗ ніякого УЗД немає, проте для нашого населення це міцна «привабинка», яка притягує людей на профілактику», — пояснив С. Бойцов.
Другий етап диспансерного огляду передбачений для людей, у яких при першому огляді виявлено тривожні симптоми. Але, за словами спеціаліста, на цей етап «доходять» не всі пацієнти. Наприклад, дуплексне сканування сонних артерій проходять лише 52% осіб, яким воно було рекомендоване. Найкраще люди доходять до уролога (з вірогідністю 90%), гінеколога (88%), офтальмолога (90%), хоча до останнього спеціаліста людину направляють тільки за фактом підвищеного внутрішньоочного тиску.
Незважаючи на всі проблеми, вже є перші результати диспансеризації 2013 р.
За інформацією С. Бойцова, вона дозволяє виявити на кожні 2000 осіб (середня чисельність терапевтичної дільниці):
- 84 хворих на артеріальну гіпертонію і 64 людини, які потребують уточнення;
- 25 хворих на ішемічну хворобу серця і 15 людей, які потребують уточнення;
- 15 хворих з цереброваскулярною патологією і 8 людей, які потребують уточнення;
- 13 хворих із патологією органів дихання й 11 людей, які потребують уточнення;
- 3 онкологічних хворих і 6 людей, які потребують уточнення.
Усіх пацієнтів, які пройшли диспансеризацію, поділено на групи здоров’я. Зокрема, до групи низького і помірного ризику смертності входять 31,5% пацієнтів, у групу високого і дуже високого ризику без доведених захворювань — 22,5%. Захворювання, що потребують динамічного нагляду, виявлені у 41,8%. У процесі уточнення діагнозу залишаються 4,2%.
«Але, згідно з нашими даними, якщо особам із низьким та помірним ризиком встановити дуплекс сонних артерій, то у 70% категорії помірного ризику виявляться бляшки, і вони автоматично перейдуть до категорії високого ризику. І тоді 32% пацієнтів входитимуть до групи високого і дуже високого ризику, а 22%, відповідно, у групу помірного та низького», — підкреслив С. Бойцов.
Він зазначив, що потенційно ці заходи дають 20-30% зниження ризику смерті у 50% пацієнтів. За результатами анкетування, населення загалом сприймає диспансеризацію позитивно: на її користь висловилися 85% людей. Роботодавці дуже рідко перешкоджають процесу — лише у 12% випадків вони не відпускали людей з роботи.
Основним джерелом інформації щодо диспансерного нагляду опитувані називають медичних працівників. Здебільшого люди проходять диспансеризацію за 2 і більше днів, впоратися за один день змогли лише 12% пацієнтів.
Звичайно, реалізація профілактичних заходів має деякі перешкоди. Зокрема, не всі російські лікарі розуміють необхідність диспансеризації, працівники центрів не завжди правильно виконують свої обов’язки, незважаючи на достатній об’єм методичної літератури і навчальні заходи. Нарешті, не завжди зацікавленість у власному здоров’ї проявляє пацієнт.
Але російські спеціалісти охорони здоров’я впевнені: якщо набратися терпіння, завдяки диспансеризації можна зменшити смертність на кожній дільниці, а потім і по всій країні.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
