Найпоширенішими травмами бійців у зоні АТО залишаються різноманітні пошкодження опорно-рухового апарату. Кістки, м’язи та суглоби нівечить і вогнепальна зброя, і військова техніка. Тому нині перед українськими ортопедами-травматологами стоїть нелегке завдання: не тільки скласти докупи зламані кістки, а й зберегти функціональні можливості пошкодженої кінцівки.
Лікування поранених з дефектами м’яких тканин кінцівок
Ушкодження кінцівок під час бойових дій — складна хірургічна проблема, оскільки нарівні із загальною терапією вогнепального перелому хірургу потрібно усунути дефекти м’яких тканин. У сучасних воєнних конфліктах спостерігається застосування високоенергетичної вогнепальної зброї, що призводить до збільшення частки поліструктурних пошкоджень у вигляді поєднання кісткових і м’якотканинних дефектів. Такі поранення обумовлють високий відсоток незадовільних результатів лікування у вигляді стійких контрактур суміжних суглобів (35,8%), порушень функції периферичних нервів (14,6%), хронічного остеомієліту (3,7%).
Олександр Борзих, Заслужений лікар України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, професор, доктор медичних наук, Головний клінічний військовий госпітальУсіх поранених лікували відповідно до стадартів військово-польової хірургії. Згідно із ними єдиним ефективним методом терапії таких ран є первинна хірургічна обробка (ПХО), від якості та повноти якої залежить подальша доля хворого. На етапі спеціалізованої хірургічної допомоги ПХО ран при пораненнях високоенергетичними елементами — складне реконструктивно-відновне втручання, яке потребує чіткого дотримання основних її принципів: широкого розсічення рани, висічення нежиттєздатних і забруднених тканин з урахуванням раціонального доступу, ревізії пошкоджених анатомічних структур, фасціотомії всіх м’язово-фасціальних футлярів на всій протяжності сегмента, адекватного дренування, ефективної іммобілізації та створення умов для відновлення анатомічної цілості пошкоджених структур. У всіх випадках надходження пораненого з попереднього етапу евакуації виконували під загальним знеболюванням повторну, а в деяких випадках вторинну хірургічну обробку в обсязі некректомії, дебридменту та лаважу рани великими об’ємами розчинів антисептиків. Кількість таких маніпуляцій коливалася від 2 до 7 — до появи грануляційної тканини в рані. Як правило, перші 2-3 операції виконували щодня, надалі інтервал між ними збільшувався до 2-3 діб — залежно від стану пораненого та клініко-інструментальних показників. За відсутності ознак гнійно-некротичних змін на рану накладали первинно-відстрочені або вторинні шви з налаштуванням системи вакуумної аспірації. Така схема лікування не завжди була доступною. При пораненнях з обширними дефектами м’яких тканин накладання швів на рани після їх «очищення» було неможливим через значний діастаз країв ран —
це потребувало виконання реконструктивно-відновних оперативних втручань.
Відповідно до втіленої системи програмованих повторних хірургічних обробок перемонтаж системи V.A.C. здійснювали під загальним знеболюванням із хірургічним обробленням, дебридментом, лаважем рани. Якщо під час ревізії рани ознак прогресування гнійно-некротичних змін не визначали, розглядали питання про накладання первинно-відстрочених швів. За неможливості ушивання рани, у випадку значного її обсягу, робили окремі шви по її краях з повторним монтажем V.A.C. із налагодженням постійного режиму аспірації. Згідно з нашим досвідом другий етап V.A.C. — лікування рани — триває від 48 до 72 годин, але зафіксовано й випадки перебування системи на рані протягом 7-8 діб за відсутності клінічних і лабораторних ознак прогресування інфекційних ускладень. Як правило, з 3-4-ї доби спостерігали поступове зменшення об’єму сукровичного відділюваного, що обумовлено зміною фази ексудації на фазу проліферації. При програмованій ревізії рани, на 5-6-у добу післяопераційного періоду, на фоні застосування V.A.C. у більшості випадків у просвіті рани визначалася грануляційна тканина без ознак гнійно-некротичних змін, що давало змогу повторно визначати спосіб закриття ранового дефекту.
Результати лікування оцінювали в ранній післяопераційний період і через 3-4 тижні після операції. Найменшу кількість гнійних ускладнень і найбільшу кількість випадків загоєнь первинним натягом спостерігали при застосуванні пластики дефектів острівцевими шкірно-м’язовими клаптями на ніжці та ротаційними шкірно-м’язовими клаптями за основним принципом пластичної хірургії — з’єднання пошкоджених тканин з непошкодженими. Репаративні процеси в клапті та стійкість до інфекційних ускладнень обумовлені наявністю м’язового компонента, що входив до складу клаптя. М’язова тканина при збереженні осьового або сегментарного типу кровопостачання клаптя забезпечує ефективну бактеріостатичну й адгезивну дію та гарантує високу вірогідність приживлення клаптя, а також запобігає вторинному компартмент-синдрому. Саме трофічні зміни «винні» в більшості некрозів і нагноєнь при виконанні пластики місцевими тканинами, накладанні первинно-відстрочених швів на краї рани з їх вимушеним натягом або пластики шкірними клаптями. Для знеболювання використовували препарат на основі лорноксикаму. Крім сильної анальгетичної дії він дає виражений протизапальний ефект, унаслідок чого значно поліпшується перебіг репаративних процесів, а також, що важливо, зменшується набряк. Доза такого препарату 8 мг 2 рази на день за силою знеболювального впливу зіставна з дією максимальних доз трамадолу та середніх терапевтичних доз морфіну.
Визначення оптимальних термінів проведення остеосинтезу в потерпілих
Сергій Герасименко, заступник директора з науково-лікувальної роботи, керівник відділу захворювань суглобів у дорослих ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» (м. Київ), Заслужений лікар України, професорМаркерами системної запальної відповіді є гострофазові білки: гаптоглобін, церулоплазмін і, більшою мірою, С-реактивний протеїн (СРП), визначення концентрації якого використовують у клінічній практиці для оцінки ступеня тяжкості та прогнозу запального процесу. Останніми роками загальноприйнятим є хірургічне лікування переломів довгих трубчастих кісток у випадку політравми. При цьому дискутабельним лишається питання вибору оптимального терміну виконання остеосинтезу. Крім того, не до кінця з’ясована роль переломів довгих трубчастих кісток у розвитку синдрому ендогенної інтоксикації, який, на думку деяких авторів, є патогенетичною ланкою травматичної хвороби.
Нами обстежено 40 потерпілих з політравмою, із них 17 хворих з переломом стегнової кістки, 18 — з переломом кісток гомілки і 5 пацієнтів з ускладненням (посттравматичний остеомієліт). Оцінка тяжкості стану за шкалою ISS не перевищувала 20 балів, за шкалою PTS — 35 балів. У середньому оперативне втручання на кістках нижніх кінцівок було проведено через 5±2,1 доби після травми при стабілізації загального стану хворих. Вивчали біохімічні показники сироватки крові в динаміці (до лікування, через 3, 7, 14 і 28 діб після оперативного втручання). У постраждалих з переломами кісток нижніх кінцівок при політравмі визначали концентрацію в сироватці крові церулоплазміну, СРП і гаптоглобіну.
Аналіз даних, отриманих при динамічному дослідженні рівня СРП у сироватці крові потерпілих з травмою нижніх кінцівок, свідчить: концентрація цього білка після травми зростає більше ніж у 10 разів і в абсолютних показниках становить 65,5±5,6 мг/л (норма — 6,0±0,05 мг/л). На 3-ю добу після початку лікування рівень СРП трохи знижується, досягаючи 51,4±6,2 мг/л, а на 7-у добу спостереження становить 28,5±3,7 мг/л. При цьому необхідно відзначити, що і на 3-ю, і 7-у добу показники концентрації СРП перевищують нормальні значення відповідно у 8,5 і 4,8 разу. У групі хворих із посттравматичними ускладненням (остеомієліт) рівні гострофазових білків, особливо церулоплазміну і СРП, у сироватці крові після перелому відрізняються від середніх значень показників, характерних для потерпілих із травмою довгих кісток без ускладнень. Якщо середнє значення рівня церулоплазміну у хворих з переломом довгих кісток становить 178,0±8,1 мг/л,
то в групі пацієнтів, у яких виникли посттравматичні ускладнення, — 140,0±2,4 мг/л. У потерпілих цієї самої групи рівень СРП перевищував норму в 13 разів. Отже, на тлі таких змін концентрації гострофазових білків у сироватці крові в 1-у добу після перелому довгих кісток оперативне втручання, ймовірно, ще більше посилить запальний процес.
Основою методологічного аналізу було встановлення критичних рівнів показників, які дають максимально істинну діагностичну оцінку (чутливість) для визначення ризику виникнення ускладнень при мінімальному рівні хибнопозитивного прогнозу (100% специфічність) зі встановленням статистичної значущості діагностичної моделі за параметрами ROC-моделі.Оптимальним пороговим рівнем сироваткових концентрацій окремих гострофазових білків для оцінювання ризику розвитку ускладнень є значення показника з оптимальним балансом чутливості та специфічності (максимальна прогностична ефективність). Отримані результати свідчать: статистично значуще збільшення частоти посттравматичних ускладнень може бути обумовлене зниженням рівня церулоплазміну < 150 мг/л (відносний ризик — 11,6; р=0,0007), підвищенням вмісту гаптоглобіну > 1,48 г/л (відносний ризик — 3,1; р=0,16), а також збільшенням концентрації СРП > 65,0 мг/л
(відносний ризик — 8,3; р=0,015). У разі поєднання зниженого рівня церулоплазміну та підвищеного вмісту СРП (відносний ризик — 18,6) також формується тенденція до зростання ризику виникнення посттравматичних ускладнень (відносний ризик — 18,6; р=0,0001).
Зменшення концентрації церулоплазміну нижче 98% від норми нарівні з підвищенням рівня СРП є несприятливою прогностичною ознакою виникнення інфекційного ускладнення. У цьому випадку операцію необхідно відтермінувати для проведення терапевтичної стабілізації рівнів досліджуваних білків. Будь-який аналіз або специфічне дослідження слід виконувати з урахуванням змін стану організму хворого в посттравматичний період. Проте неприпустима й суб’єктивізація діагностики, недооцінка об’єктивних критеріїв тяжкості стану. Варіабельність перебігу посттравматичного періоду на відміну від багатьох інших захворювань практично безмежна, індивідуальна в кожному випадку. Тільки обов’язкове врахування всіх доступних об’єктивних критеріїв оцінки дасть змогу достовірно визначити закономірності перебігу травматичної хвороби та вибрати найбільш дієву тактику лікування.
Особливості діагностики та лікування компартмент-синдрому
Сергій Страфун, керівник клініки мікрохірургії та реконструктивно-відновної хірургії верхньої кінцівки ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Ортопедія і травматологія», професор, доктор медичних наукЯкщо в мирний час частота виникнення компартмент-синдрому при високоенергетичних переломах кінцівок, особливо у верхній третині гомілки, досягає 20%, то у військовий час цей показник перевищує 40%. Розвиток компартмент-синдрому під час бойових дій зумовлюють фактори, які призводять до зменшення розміру футляра: циркулярні опіки (понад 2/3 окружності кінцівки), здавлювання масою тіла або стороннім предметом, тісна гіпсова пов’язка, ушивання м’язової кили, гематома. Важливу роль у патофізіології компартмент-синдрому відіграє зниження кровообігу у футлярі та зменшення толерантності м’яза до ішемії, що зумовлено пошкодженням судин, гіпотензією і шоком, підвищеним положенням кінцівки (положення overhead), анемією, інтоксикацією. У такому випадку достатньо навіть незначного збільшення ПФТ для розвитку незворотного ішемічного некрозу. Ефект кавітації, що виникає при проходженні кулі через м’які тканини, є основним фактором порушення мікроциркуляції в тканинах навколо ранового каналу та їх подальшої ішемії. Крім того, спричинена вогнепальною травмою гематома зумовлює зростання ПФТ, що призводить до стійкого (на 4-6 години) спазму магістральних судин, відповідного зниження перфузії м’язів і посилення набряку, які обумовлює розвиток некрозу м’язів.
Травматологи повинні пам’ятати, що підвищення ПФТ обов’язково призводить до зниження внутрішньокісткового тиску, який є інтегральним показником кровообігу в кістці. Тобто виникає ішемія кістки та формуються передумови для розвитку гнійно-некротичних ускладнень й ішемічної контрактури стопи. Больовий синдром при компартмент-синдромі є дуже вираженим, не відповідає тяжкості травми та посилюється в разі переведення кінцівки в підвищене положення. Такий пацієнт намагатиметься опустити кінцівку. При пальпації спостерігається щільний напружений набряк. Реєструють неврологічні порушення: парестезії або анестезію в зоні іннервації уражених ішемією нервів, біль при пасивному розтягненні ураженого м’яза, парез або плегію. Остаточний діагноз встановлюють за допомогою інвазивного вимірювання ПФТ за методикою Witesides. Похибка цієї методики в межах 10 мм рт. ст., але вона дає змогу встановити наявність критичних значень ПФТ. У сучасних клініках травматології й ортопедії вимірювання ПФТ здійснюють за допомогою пристрою Intra-Compartmental Pressure Monitor, який дає змогу проводити як одноразове вимірювання зазначеного показника, так і моніторинг змін ПФТ у процесі консервативного лікування. У разі збільшення ПФТ до рівня 50 мм рт. cт. лікарю слід негайно визначитися з подальшою тактикою лікування пацієнта з компартмент-синдромом.
За ступенем тяжкості розрізняють легкий, середнього ступеня тяжкості й тяжкий перебіг компартмент-синдрому. Легкий перебіг: дистальний сегмент теплий, пульс збережений, парестезія або гіпестезія пальців, ПФТ на 30-40 мм рт. ст. нижчий, ніж діастолічний. Середнього ступеня тяжкості перебіг: температура дистального сегмента знижена, пульс ослаблений, гіпестезія або анестезія пальців, ПФТ у межах діастолічного. Тяжкий перебіг (первинне або вторинне пошкодження магістральних артерій): порушення прохідності магістральних артерій, ПФТ вищий, ніж діастолічний. Оцінюючи рівень ПФТ, важливо орієнтуватися саме на відносні показники. Наприклад, при артеріальному тиску 120/80 мм рт. ст. критичним показником ПФТ є 40-50 мм рт. ст. Якщо ж артеріальний тиск становить 60/40 мм рт. ст., критична величина ПФТ — 10 мм рт. ст. Дуже високий ризик розвитку компартментсиндрому спостерігається при вогнепальних переломах у зоні ліктьового та колінного суглобів. У такому випадку ПХО варто д повнювати закритою профілактичною декомпресивною фасціотомією.
Лікувальні заходи включають місцеві маніпуляції: розсічення всіх циркулярних зв’язок, зменшення навантаження або демонтаж скелетного витягу, переведення кінцівки в положення «на рівні серця», уникнення позиційного здавлення (задні футляри кінцівки на шині Белера), дозоване охолодження уражених м’язових футлярів. Медикаментозна терапія має бути спрямована на покращання реологічних властивостей крові (пентоксифілін, розчин декстрану), збільшення онкотичного тиску крові (альбумін, плазма), корекцію гемодинаміки при артеріальній гіпотензії, оптимізацію тканинного обміну (антиоксиданти). Також призначають сечогінні, знеболювальні, протизапальні препарати та засоби, що покращують функції ендотелію.
У разі легкого ступеня компартмент-синдрому виконують підшкірну фасціотомію. При вогнепальному пораненні гомілки мають бути розкриті всі чотири фасціальні футляри. Цю маніпуляцію виконують з двох доступів — медіального та латерального. На передпліччі необхідно розкрити волярний і дорзальний футляри. У разі тяжкого місцевого гіпертензивного ішемічного синдрому має бути виконана дерматофасціотомія, ревізія судинно-нервових пучків та відновлення магістрального кровотоку, етапна ревізія і некректомія, вторинне закриття фасціотомних ран через 10-15 днів. Усі вогнепальні пошкодження є умовно контамінованими, тому потребують адекватної антибіотикотерапії. Необхідна складова лікування вогнепальних поранень — видалення нежиттєздатних тканин (єдиною ознакою життєздатності м’яза є його можливість скорочуватися при електричному подразненні) та сторонніх тіл.
Досвід ефективного лікування вогнепальних поранень кінцівок
Олександр Лоскутов, завідувач кафедри ортопедії і травматології Дніпропетровської державної медичної академії, лауреат Державної премії України, Заслужений діяч науки і техніки України, професор, доктор медичних наукСередня тривалість періоду між отриманням бійцями вогнепального поранення і госпіталізацією — 1,6±0,5 дня. У тяжкому і критичному стані було доправлено 9,2% поранених, середнього ступеня тяжкості — 40,2% і 52,6% потерпілих з легкими пошкодженнями. Пошкодження кінцівок спостерігали у 56,6% поранених. У кожному третьому випадку (36,7%) відзначалися переломи. Переважали вогнепальні переломи кісток нижньої кінцівки (52%), з них переломи стегна становили 20,3%, гомілки — 62,7%, стопи — 17%, таза і хребта — 1,2%. Серед переломів верхньої кінцівки (48%) 30,4% припадали на переломи плеча, 18,8% — передпліччя, 37,7% — кисті. Тактика лікування залежала від тяжкості стану постраждалих.
У хворих у стабільному стані виконували хірургічну обробку перелому й остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації. У пацієнтів у нестабільному і критичному станах з пошкодженням кісток застосовували тактику ортопедичного damage control. Хірургічну обробку ран і відкритих переломів у вкрай тяжких хворих не виконували до виведення їх із травматичного шоку, лише промивали антисептиками, видаляли магістральні судини, вводили антибіотики і накладали пов’язки. Після цього продовжували інтенсивну терапію. По краях рани також вводили антибіотики і закривали асептичними пов’язками. При травматичних відривах кінцівок накладали затискачі. ПХО вогнепальних переломів і ампутацію кінцівок проводили через 1,5-2,5 години після стабілізації вітальних функцій. При пошкодженні магістральних судин (5,3%) спочатку здійснювали пластику ураженої ділянки з подальшою стабілізацією стрижневим апаратом. Пошкоджені з дефектом нервові стовбури на етапі ПХО не відновлювали. Для подальшого лікування ранового процесу в зоні вогнепального перелому координовано поєднували кілька методик.
На першому етапі рани в зоні вогнепального перелому дотримувалися відкритої тактики. Після вторинної хірургічної обробки, залежно від розмірів рани, закриття здійснювали методами V.A.С.-терапії, шкірної пластики і накладання вторинних швів. V.A.С.-терапія була домінуючим методом підготовки до шкірної пластики та накладання вторинних швів. V.A.С.-систему на вогнепальну рану накладали на термін від 3 до 5 діб. Після очищення рани шляхом вторинного натягу закривали рановий дефект. Стабілізацію вогнепального перелому стрижневими апаратами зовнішньої фіксації здійснювали на етапі ПХО вогнепальної рани. Як правило, вона була остаточною. Однак у 8% потерпілих довелося виконати накістковий остеосинтез за Ілізаровим. Завдяки проведеному лікуванню в більшості хворих досягнуто стабілізації перелому, корекції деформації і загоєння ран.
Спираючись на здобутий досвід, можна стверджувати, що стрижневі апарати зовнішньої фіксації є основним методом лікування вогнепальних переломів: вони швидко монтуються на пошкодженому сегменті з надійною стабілізацією перелому, дають змогу здійснювати повноцінний догляд і лікування вогнепальної рани з використанням V.A.C.-системи, що сприяє зменшенню тривалості лікування рани і зниженню ймовірності розвитку інфекційних ускладнень.
За даними Другого з’їзду Української асоціації травматології та остеосинтезу і симпозіуму Європейського товариства травматології й невідкладної хірургії під головуванням президента та генерального секретаря ESTES.
Матеріал підготовлено Тетяною Приходько, «ВЗ»
