Програма медгарантій деталізується, але не до дрібниць. Найбільше претензій – у поліклінік, яким не вистачає коштів на утримання денних стаціонарів, кабінетів ЛФК та інших «сірих зон», не прописаних в пакетах. Куди подіти нужденних пацієнтів і «зайвий» персонал? Як цю проблему вирішують комунальні заклади охорони здоров’я?
Чи замінить сімейний лікар підліткового педіатра
ВЗ Чи змусив новий механізм фінансування реструктуризувати поліклінічні заклади?
Сергій ГОРІЩАК, директор КНП «Дитяча міська поліклініка № 6» Одеської міської ради– Вже на старті реформи кожен керівник мав замислитися, на що саме спрямувати свої зусилля, які ланки розвивати. Я особисто одразу вирішив, що набагато важливіше провести комп’ютеризацію закладу, під’єднатися до медичних операційних систем, аніж, наприклад, закупити кілька апаратів УЗД. І зараз всі переконалися, що це було правильним рішенням, адже НСЗУ вимагає від нас суворої звітності, і саме на її підставі ми отримуємо кошти за свої послуги. Далі ми проаналізували запропоновані пакети, на які ми могли укласти договір, і зрозуміли, що деякі послуги вони не покривають, наприклад, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК тощо. Бо частина з них взагалі не базується на принципах доказової медицини, інші надавалися формально. Зокрема, підлітковий лікар у поліклініці насправді виконував функцію «зв’язкового» між військкоматом та педіатром або сімейним лікарем. Тож останні просто перебрали на себе ці «диспетчерські» обов’язки і немає жодного сенсу утримувати підліткові кабінети та відповідний штат на кошти первинної ланки. У нашій поліклініці підліткового педіатра немає вже 2 роки і від того ніхто не постраждав – сімейні лікарі й педіатри добре розуміються на проблемах цієї категорії пацієнтів. Щодо кабінетів ЛФК, то їхні послуги ми оптимізували і зараз вони входять до новостворених реабілітаційних пакетів. Залишили лише ті кадри, які відповідають вимогам надання таких послуг, або ж прагнуть вдосконалювати свої навички.
Денний стаціонар – незрозуміла структура
ВЗ Чи не найбільш обтяжливими у фінансовому плані залишилися денні стаціонари. Як ви вирішили це питання?
– У нашій поліклініці також був денний стаціонар на 30 ліжок, але вони фактично не працювали. Я взагалі не розумію, навіщо потрібний цей підрозділ. Єдине, що він міг би взяти на себе, це послуги з хіміотерапії для онкохворих. Бо наразі їм доводиться звертатися до онкозакладів, щоб там пройти курс хіміотерапії. Але це нераціональне використання коштів – госпіталізувати хворого у спеціалізований стаціонар, аби лише він там «прокапався»! Дешевше і раціональніше, коли пацієнт прийде у денний стаціонар на 2 години, отримає згадані маніпуляції й піде додому. У разі якихось ускладнень, лікар денного стаціонару також може надати необхідну допомогу. Але ж у нас все доведено до абсурду, бо ніхто ніколи не рахував грошей. Пацієнти люблять, коли їх лікують не пігулками, а крапельницями (здебільшого для того немає жодних показань), часто наполягають на цьому, лікарі на це ведуться – для того й «потрібен» денний стаціонар. Спробуйте сказати пацієнту, що такі послуги будуть платними, і швидше за все «потреба» в крапельницях «відпаде» – він спокійно питиме таблетки. Теж саме й з багатьма процедурами, які не мають під собою доказової бази й ніде, крім колишніх радянських «просторів», не включені в медичні гарантії чи страхові поліси або й взагалі не використовуються у медичних закладах. Наприклад, магнітотерапія чи звичайний масаж – щось на зразок спа-процедур – чому вони мають оплачуватися НСЗУ як медична допомога? Ми, наприклад, вдвічі скоротили штат масажистів і вважаємо, що це правильно. Натомість скорочення дали нам змогу набрати фахівців немедичних спеціальностей – у контакт-центр, адміністраторів на ресепшн, фахівців з оцінки якості сервісу та комунікацій. У такий спосіб нам вдалося налагодити контроль за медичною сферою, а також за сервісною складовою діяльності закладу, що наблизило нас до умов, які пропонують приватні клініки: зручно, швидко, комфортно, якісно.
Кадри скорочено, спектр послуг – розширено
ВЗ Чи не обмежили такі скорочення можливостей забезпечити запити пацієнтів у широкому спектрі медичних послуг?
– Жодним чином. Наш заклад «входив» у реформу двічі: із первинною, а також із вторинною ланками, при цьому ми постійно розширювали спектр послуг. Якщо раніше це була лише педіатрія, то тепер у нас працюють і сімейні лікарі, бо багато пацієнтів, яким виповнилося 18 років, не бажають переходити з нашої поліклініки до інших закладів. Тож тепер ми обслуговуємо й дорослих пацієнтів. Також у нас працюють вузькі спеціалісти різних напрямків. Оскільки амбулаторна спеціалізована допомога увійшла в реформу на рік пізніше, з’явилися можливості підписатися на нові пакети, наприклад, з надання мобільної паліативної допомоги – раніше батьки не могли уявити, що такі послуги будуть доступними для їхніх дітей. Також ми уклали договір на реабілітаційні пакети: для дітей до трьох років і для дорослих. Раніше ці пацієнти не знали куди звертатися! Звичайно, основний наш профіль – первинна медико-санітарна допомога, тобто спостереження за дітьми (моніторинг, діагностика), але це активний патронаж. Якщо залежно від патології дитини необхідно «підключити» той чи інший пакет, це буде зроблено. А решта пакетів ще на етапі «розкрутки»: будемо розширювати і паліативну, і реабілітаційну допомогу. Хоча це відбуватиметься поступово – стримує дефіцит висококваліфікованих кадрів за цими напрямками, а також брак площі для створення додаткових кабінетів. Наразі ми обслуговуємо 45 тисяч дитячого населення, тож у нас незабаром і педіатрів нікуди буде розмістити.
ВЗ Як вам вдалося поєднати в одному закладі первинну та вторинну допомогу, якщо ці ланки реформою чітко розділені?
– Таким було рішення міської ради – поєднати обидва види медичної допомоги на базі єдиного закладу, без жодних розділень юридичних адрес. Тому до квітня минулого року ми фінансувалися і коштом НСЗУ (первинна ланка), і за рахунок субвенції (вторинна ланка). Звичайно, були певні диспропорції – у той час, як у лікарів первинки в 3-4 рази підвищилися заробітні плати (від 18 до 27 тис грн), то у вузьких спеціалістів вони залишалися на рівні мінімалки. Тому вони з нетерпінням чекали другого етапу реформи. На жаль, плани зіпсувала пандемія, але після того, як ми отримаємо остаточні статистичні дані за 2020 рік, оцінимо вклад кожного фахівця вторинки, з’явиться можливість мотивації лікарів вузьких спеціальностей. Саме за рахунок нових пакетів ми зможемо розділити загальну суму отриманих коштів таким чином, аби ніхто з медиків не був обділеним та ще й залишилися гроші на розвиток закладу.
Пакети не покриють усіх послуг
ВЗ Чи зможе поліклініка надавати платні послуги, якщо її основний контингент – діти?
– На сьогодні у нас усі послуги безоплатні. Тим більше якщо вони входять у пакети ПМГ і надаються за електронними направленнями. Але ми будемо надавати й платні послуги. Бо не всі пацієнти хочуть грати за правилами, наприклад, записуватися до електронної черги, звертатися за електронним направленням тощо. А саме це є умовою отримання безоплатних послуг. Так само деякі пацієнти бажають провести якесь дослідження, котре не показане для встановлення діагнозу чи контролю за захворюванням, або ж хочуть проходити таке обстеження частіше, ніж це передбачено рекомендаціями. Тож все, що не за показаннями, а як то кажуть на замовлення пацієнтів – буде платним.
ВЗ Наразі пакети НСЗУ можуть покрити весь спектр необхідних послуг, чи «сірі зони» все-таки залишаються?
– Ми проаналізували це питання й дійшли висновку: в середньому 80-85% послуг входить у пакети медгарантій. Але в жодній країні світу немає 100% покриття. Я вважаю, що надалі з’являтимуться додаткові пакети і тарифи також підвищуватимуться (як це й сталося у ПМГ-2021). Для цього потрібна об’єктивна, не спотворена пандемією статистика, детальні розрахунки потреб у тому чи іншому виді лікування. А щодо «сірих зон», на які не вистачатиме коштів, то вони завжди з’являтимуться там, де заклади отримують мало коштів через неготовність законтрактуватися на більшу кількість пакетів. Адже подекуди закупили МРТ, але забули комп’ютеризувати заклади, тож НСЗУ відмовило у підписанні договорів. Або ж через невідповідність специфікації послуг втратили можливість підписати пакети. Чи ж це вина НСЗУ? Хоча, звичайно, звинувачувати когось завжди легше ніж себе.
ВЗ Як реагують пацієнти на запроваджені у закладі зміни – ви відчуваєте, що виграєте у конкурентів?
– Якщо говорити про потік пацієнтів, то до нашого закладу він найбільший в Одесі та Одеській області. За кількістю укладених декларацій так само – 120% від кількості «приписного» населення. Тож відповідним є й фінансовий ресурс, і можливості розвиватися, залучати кращі кадри. Адже ми розуміємо: вкладаючи в кадри, в їхню підготовку, тренінги, ми забезпечуємо кращий результат, яким задоволені наші пацієнти, за якими й прийдуть гроші.
Передусім потрібно орієнтуватися на запити ринку
Даніель КАРАБАЄВ, директор КНП «Консультативно-діагностичний центр Дніпровського району м. Києва» – Одним з позитивних моментів реформи є те, що вона розв’язала руки керівникам у визначенні напрямку діяльності установ та оптимізації надання медичних послуг. Ми менше «прив’язані» до різних наказів, інструкцій і самі можемо створювати будь-які структури всередині закладу. Таку можливість надає статус комунального підприємства та колдоговір. Головна мета колективу – перебудувати свою роботу й структуру закладу, аби стати конкурентоспроможними. Якщо для цього потрібно розвивати денний стаціонар чи організувати інші послуги, які приваблять пацієнтів – будемо це зробити. Якщо ж зрозуміємо, що такої потреби немає – штучно їх створювати не потрібно.
Сьогодні медичні заклади працюють в ринкових умовах, тож мають вивчати ринок і підлаштовуватися під його запити. Наприклад, на сьогодні виникла проблема з плановою госпіталізацією до медичних закладів, тож ми як учасники ринку маємо адекватно на це відреагувати. Пацієнти не можуть потрапити у стаціонари? Нехай отримують певні послуги на амбулаторній ланці.
За рік роботи в межах ПМГ змінилися не тільки ментальні речі – ми відійшли від принципу отримання грошей й перейшли до системи їх заробляння. Також змінилася структура закладу. Зрештою, ці зміни пов’язані між собою. Зокрема, зробили ухил на реабілітацію – вкладаємо в цей напрям найбільше коштів, оскільки він дає й максимальну фінансову віддачу: за зароблені гроші закупили обладнання, відремонтувати відділення, покращили якість послуг. Міська влада закуповує частину обладнання, але у зв’язку з пандемією не завжди може вишукати додаткові кошти. Тому намагаємося щось закупити й власними силами – із зароблених грошей. В тому числі розвиваємо систему надання платних послуг.
Все потрібно рахувати й оцінювати. Наприклад, частину коштів від НСЗУ ми отримуємо за глобальним бюджетом, частину – за кількість наданих послуг.
Зокрема, у 2020 році ми підписалися на найбільшу кількість пакетів (серед подібних закладів по всій Україні), в тому числі й пріоритетних. Адже ми добре підготувалися до контрактування з НСЗУ, в тому числі й придбали багато обладнання. Тому у фінансовому плані заклад почувається досить непогано. У колдоговорі визначено, що 80% доходу закладу йде на зарплату, а 20% – на його розвиток. Це хороший показник, ми дійсно змогли зробити багато речей. Навіть коли були проблеми з фінансуванням від НСЗУ, за власні кошти ми змогли вчасно виплачувати зарплати, аванс тощо. Наразі плануємо підписатися ще на три додаткові пакети, зокрема, стоматологічна допомога, мобільна паліативна допомога, а також реабілітація неврологічних хворих. Окрім того, ніхто не забороняє нам працювати поза договором з НСЗУ, тобто самостійно заробляти гроші. І якщо підприємство вважає, що частину свого доходу воно повинно направити на розвиток того чи іншого напрямку чи підрозділу,ФБ і для цього є відповідні підстави, то чому б і ні? Однак немає сенсу роздувати штати, тримати незайняті ставки, або ж людей, які працюють формально. Тому ми відпрацювали систему стимулювання тих працівників, хто дійсно заробляє кошти для закладу – зацікавлюємо кожного фахівця, котрий працює за пріоритетним пакетом.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
