Постковідні психічні розлади: увага! Штормове попередження!

Світ ще не встиг впоратися із самим вірусом SARS-CoV-2, а вже терміново потрібно братися за боротьбу із його наслідками. Про те, як пандемія з усіма її «бонусами» (карантинними обмеженнями, руйнуванням соціальних зв’язків, економічною кризою, страхом і тривогою через невизначеність) та сам вірус SARS-CoV-2 впливають на головний мозок людини, розповідає кандидат медичних наук, доцент, лікар-психіатр, психотерапевт із понад 35-річним досвідом роботи, відома популяризаторка сучасних знань про психічне здоров’я (https://psyhosoma.com/uk/prijom-psixiatra-netrusova-individualna-konsultaciya/) Світлана Нетрусова. 

Чому психічне здоров’я під загрозою?

Сьогодні занепокоєння медиків і експертів галузі охорони здоров’я всього світу викликає безпосередній вплив вірусу SARS-CoV-2 на головний мозок і центральну нервову систему та соціальні соціогенні негативні фактори, що призводять до розвитку як постковідного синдрому, так і психічних порушень навіть у людей, які на COVID-19 не хворіли.

Ми спостерігаємо психологічний дистрес — відчуття внутрішнього неблагополуччя, страх, паніку, тривогу, депресію, безсоння, зниження когнітивних функцій, симптоми посттравматичного стресового розладу (ПТСР) тощо. Адже фактори ризику погіршення психічного здоров’я людей у зв’язку з коронавірусною інфекцією не тільки зберігаються, а й набирають більшої значущості.

Фактори ризику погіршення психічного здоров’я

• Страх захворіти, померти, заразити близьких;
• Занепокоєння щодо хвороби, яка уразила близьких та їх смерті (тривожність, частота депресій збільшилися в цьому випадку щонайменше вдвічі);
• Обмеження контактів і пересування через локдаун, вимушену ізоляцію;
• Тривале перебування членів родини в обмеженому просторі;
• Економічні негаразди через скорочення прибутків або втрату роботи;
• Інформаційні атаки негативних, часто фейкових повідомлень через ЗМІ, від знайомих тощо.

Одночасно із тим, як фактори ризику набирають сили, чинники, які зазвичай захищають наше ментальне здоров’я, починаючи від соціальних зв’язків, зайнятості та участі в освіті до можливості подорожувати й доступності медичних послуг, навпаки, слабшають.

Вплив COVID-19 на населення: хто страждає найбільше?

На початку пандемії ми хвилювалися за людей похилого віку, що, в принципі, логічно. Однак усі проведені під час пандемії дослідження свідчать, що саме молодь є найбільш уразливою щодо психологічного стресу. Можливо, через те, що потреба у соціальних взаємодіях у молодих людей сильніша.

Дослідження також показали, що жінки виявилися більш уразливими в контексті всіх обставин, обумовлених пандемією, ніж чоловіки. Особливо молоді матусі, яким окрім страху за дитину, її здоров’я та розвиток в умовах обмежених можливостей для прогулянок, відвідувань дитячого колективу тощо часто доводилося ще й працювати, перебуваючи з дитиною 24/7.

Також украй уразливими в сенсі виникнення психічних розладів виявилися й медичні працівники, які працюють із людьми, хворими на COVID-19.

Цікаво, що, за даними деяких досліджень, медичні сестри страждають від психічних розладів частіше, ніж лікарі. 

Про тяжкі наслідки стресу — зловживання алкоголем, наркотиками, надмірне захоплення комп’ютерними й іншими азартними іграми, зростання рівня домашнього та сексуального насильства — годі й говорити. Викликають занепокоєння й цифри.

Так, в деяких дослідженнях було виявлено наступне:

• Частка молодих людей (18–24 роки), які повідомляють про симптоми тривожності та/або депресивного розладу, — 56%;
• Молодь частіше, аніж люди старшого віку, повідомляють про:
  •  вживання психоактивних речовин — 25% проти 13% (до пандемії)
  •  порушення сну — 36%
  • суїцидальні думки — 26% проти 11%
• Під час пандемії сімейні люди, що втратили роботу або мали низький прибуток, повідомляють про більшу частоту психічних захворювань, аніж ті, хто не втратив роботи або прибутку, — 53% проти 32%.

Жінки із дітьми частіше повідомляють про симптоми тривожності та/або депресивного розладу, аніж чоловіки з дітьми, — 49% проти 40%.

Дізнавайтеся більше: Постковідний синдром: ведення пацієнта на рівні ПМСД

Вплив вірусу SARS-CoV-2 на головний мозок людини: де шукати порятунку?

Сьогодні вчені вивчають причини виникнення психічних розладів після перенесеної коронавірусної інфекції та безпосередній вплив вірусу SARS-CoV-2 на головний мозок людини. Вже накопичено певну кількість даних, висунуто кілька гіпотез, але достовірного патогенетичного пояснення поки немає.

Наразі ми можемо лише констатувати ураження тканин головного мозку, але їхні етіологія і патогенез до кінця не з’ясовані.

Деякі вчені вбачають причину психічних порушень у системному тромбоваскуліті — запальній реакції головного мозку автоімунного характеру. Є й протилежні дані про те, що тромбоваскуліт не відіграє визначальної ролі, хоча й може супроводжувати розвиток коронавірусної інфекції.

Найважливіше, що встановлено на сьогодні, — вірус володіє нейротропністю до центральної нервової системи. Зазначається і його нейротоксичність.

Потрапляючи до нервової системи через нюхові рецептори у верхній носовій раковині, SARS-CoV-2 здатен безпосередньо уражати структури головного мозку — лімбічну систему, гіпоталамус, мозочок, дихальний центр тощо. А ураження блукаючого нерва спричиняє розмаїття симптомів і визначає їхній хвилеподібний характер.

Це порушення пов’язане з втратою балансу між двома системами — парасимпатичною і симпатичною з домінуванням останньої, що реалізується у вигляді симпатикотонії, що обумовлює такі проблеми, як:

• збільшення частоти серцевих скорочень;
• ортостатична тахікардія;
• порушення сну;
• відчуття паніки;
• високий рівень тривоги.

Потрібно також очікувати, що симпатикотонія проявить себе соматичними симптомами підвищеної тривоги: метеоризмом, здуттям, порушенням випорожнень (частіше, діареєю), тахікардією, підвищенням артеріального тиску і потовиділення або навпаки — сухістю шкірних покривів, блідістю шкіри тощо.

Звичайно ж, це лякає пацієнтів, вони починають шукати допомоги у соматичних лікарів, не усвідомлюючи, що все це симптоми тривоги, панічного настрою або депресії, адже тривога може бути однією з її складових. Саме тому бета-блокатори, які часто призначають для зниження частоти серцевих скорочень, у цій ситуації не працюють, адже причина – тривога, і впливати потрібно на неї. Доречно почати з препаратів магнію, скажімо.

Дізнавайтеся більше: Здоровий чи хворий: як допомогти пацієнту з постковідним синдромом

Вплив вірусу SARS-CoV-2 на головний мозок: факти і гіпотези

NB! Крім того, сьогодні розглядають й інші гіпотетичні ефекти впливу вірусу SARS-CoV-2 на головний мозок людини:

• відомо, що в разі проникнення вірусу у головний мозок підвищується проникність гематоенцефалічного бар’єра — збільшується ризик виникнення психічних розладів;
• інфекція може сама по собі ушкоджувати нервові волокна, унаслідок чого виникає так звана полінейропатія;
• центральні функції головного мозку здатні ушкоджуватися через токсичний вплив вірусу, що може призводити навіть до токсичного набряку (!) головного мозку — так проявляється нейротоксичність SARS-CoV-2;
• порушується функція легенів щодо живлення кори головного мозку киснем — виникає гіпоксія;
• SARS-CoV-2 атакує всі клітини мікроглії (найважливіші, так звані батьківські клітини для всіх інших клітин ЦНС, а також уражує нейрони). Це призводить до порушень у корі головного мозку — аж до атрофії (!) її окремих ділянок, що, своєю чергою, викликає когнітивні порушення;
• зменшується кількість синапсів (місце контакту між двома нейронами в мозку). Саме тому неврологічні прояви інфекції зберігаються протягом тривалого періоду після одужання.

   

  NB! Цікавими є також такі факти:

  • SARS-CoV-2 має схожість із астроцитами — найчисленнішими клітинами ЦНС, тому мозок не розпізнає його як агента-чужинця. Самі по собі астроцити відіграють у головному мозку велику роль щодо створення та зберігання інформації, довгострокової пам’яті.
  • Когнітивні порушення при коронавірусі також можуть бути спричинені гіпоксією нервової тканини. Причому це можливо навіть у випадку легкого або безсимптомного перебігу хвороби.
  • Насамперед когнітивні порушення проявляються погіршенням уваги. Стійка увага, здатність фокусувати увагу на важливій, актуальній для людини інформації порушується, адже це найуразливіша до зовнішніх впливів функція.
  • Потрібно заспокоювати пацієнтів: з часом когнітивні функції відновляться, це не назавжди!
  • Загалом, когнітивні порушення спостерігають у 55% пацієнтів із COVID-19.Довгостроковими наслідками психічних порушень після гострої коронавірусної хвороби можуть бути повна втрата пам’яті і навіть хвороба Альцгеймера (близько 2%).

  Ще раз хочу наголосити, усе це попередні висновки. Сьогодні ми не маємо вичерпної інформації щодо довгострокових наслідків впливу вірусу на головний мозок людини, і навіть зареєстровані випадки хвороби Альцгеймера потрібно ретельно проаналізувати з урахуванням й інших факторів, таких як, наприклад, наявність/або відсутність у цих людей генетичної схильності тощо.

  Як вірус може призвести наш мозок до саморуйнування

  У серпні 2020 року американські учені опублікували результати дослідження щодо впливів COVID-19 на когнітивні функції людини, зокрема, пам’ять. Дослідники встановили, що коронавірус здатен порушувати функцію нейроімунних клітин, які забезпечують мозок енергією й відповідають за обробку сигналів про запалення в організмі. Під час хвороби і запалення імунні клітини мозку активуються й змінюють спосіб взаємодії з нейронами. Деякі клітини, аби знешкодити патогени, водночас руйнують нейронні зв’язки, необхідні для пам’яті. У довгостроковій перспективі вірус може навіть призвести до розвитку деменції. Таким чином, імунітет замість того, щоб боротися з вірусом, уражує ЦНС людини.

  SARS-CoV-2, потрапивши до головного мозку, здатний пошкодити його скупчення нервових клітин, які забезпечують стан сну або, навпаки, неспання (бадьорості). І відтак, що тяжчий перебіг коронавірусної інфекції, то гірше людина спить. Тому варто вжити всіх можливих заходів, аби допомогти пацієнту налагодити здоровий сон: можна використовувати техніки релаксації (шум дощу, інші звуки природи, що можна прослуховувати, засинаючи, заняття йогою тощо). Цікаво, що симптоми безсоння більшою мірою виникають у жінок.

  Коли вірус уже потрапив у мозок, подальше зараження майже неминуче: на поверхні клітин головного мозку міститься мембранний рецептор АСE2, через який вірус легко проникає всередину, спричиняючи запалення. Такий самий рецептор є і у клітин, що вистилають внутрішню поверхню кровоносних судин, тому в тяжких випадках вірус проривається з дихальних органів у загальний кровотік. Як наслідок, тромботичні ускладнення виникають майже у кожного третього хворого на коронавірусну пневмонію.  А з кров’ю, зрозуміло, вірус може потрапити вже в будь-які органи, у тому числі і в мозок.

  Що із цим робити і як не помилитися у виборі терапії?

  На жаль, ситуація, що склалася, призвела ще й до іншого негативного явища — гіперпризначення фармакотерапевтичних препаратів, зокрема, антидепресантів.

  Але в тих випадках, коли без фармакотерапії не обійтися, сучасні антидепресанти, до яких належать лікарські засоби групи СІЗЗС (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну) та полівалентні антидепресанти, що впливають не тільки на серотонін, а й на норадреналін (дулоксетин, міртазапін, тразодон і венлафаксин), є дійсно ефективними та мають при цьому хороший профіль безпечності.

  Великої помилки припускаються лікарі, коли на вимогу пацієнта постійно змінюють препарати через скарги на нібито їхню побічну дію. Скажімо, пацієнти часто скаржаться на нудоту або діарею, але замовчують той факт, що ці симптоми були й до початку терапії (що, в принципі, може бути соматичними симптомами тривоги).

  Натомість необхідно пояснювати пацієнту, що антидепресант починає працювати через 2–3 тижні після початку прийому. Тож щоразу, коли ми змінюємо препарат, ми повертаємося на початок, відтерміновуючи в такий спосіб одужання!

  Другою помилкою є призначення препарату в неадекватній дозі (мінімальній, як правило) і неадекватному режимі (один раз на добу замість 2–3 тощо).

  Щоб позбавити лікарів сумнівів щодо того, у яких випадках слід призначати антидепресанти, нагадаю показання:

  • Рекурентна депресія.
  • Реактивна депресія.
  • Депресивні епізоди біполярного розладу.
  • Дистимія, циклотимія.
  • Постпсихотичні депресії (дуже обережно!)
  • Обсесивно-компульсивні розлади.
  • Соціальні фобії.
  • Агорафобія.
  • Панічна атака.
  • Генералізований тривожний розлад.
  • Постстресовий розлад.
  • Нервова булімія.
  • Хронічні больові синдроми.
  • Депресивні стани при:
    • органічних захворюваннях ЦНС;
    • хронічному алкоголізмі та наркоманії;
    • соматичних, ендокринних і неврологічних захворюваннях.

  9 фактів про антидепресанти групи СІЗЗС, які варто знати!

  1. Не можна призначати 2 антидепресанти з групи СІЗЗС одночасно (через ризик виникнення серотонінергічного синдрому).
  2. Препарати починають діяти через 2–3 тижні після початку систематичного щоденного прийому.
  3. Починати застосування слід із низьких терапевтичних доз, поступово титруючи до ефективних.
  4. Призначаються курсом не менше ніж 3–4 місяці, залежно від різновиду депресії.
  5. Не варто відміняти різко, аби уникнути синдрому відміни.
  6. Важливо продовжувати прийом антидепресантів по рекомендації лікаря навіть після покращення самопочуття.
  7. Зміна дози або режиму може допомогти впоратися з побічними ефектами.
  8. У 15–20% випадків СІЗЗС можуть виявитися неефективними.
  9. До початку дії препарату, депресія в пацієнта, як правило, може посилюватися. Це пояснюється так званими «депресивними ножицями», коли депресивна симптоматика наростає, а призначений антидепресант ще не працює. Про це потрібно попереджати пацієнтів. Аби зменшити тривогу, яка часто спостерігається при депресії, та покращити стан людини й допомогти їй в цей період, правильним буде призначення седативних та протитривожних засобів (у тому числі прегабаліну).

  Далі буде?

  Хочу наголосити на тому, що зазначають сьогодні всі експерти з ментального здоров’я. Останніми десятиліттями поширеність психічних розладів у цілому не збільшувалася аж до початку пандемії COVID-19. Починаючи з березня 2020 року зросла частота тривожності та депресій. У Бельгії, Франції, Італії, Мексиці, Новій Зеландії, Великій Британії та США поширеність тривожності збільшилася удвічі порівняно з попередніми роками. Більше ніж удвічі зросла частота депресій майже у всіх країнах світу.

  Фонд Співдружності провів опитування в період з березня по травень 2020 року, під час якого багато людей повідомляли про стрес, тривогу, тугу, що виникли з початком пандемії і з якими було складно впоратися самостійно:

  • Австралія — 23%.
  • Канада — 26%.
  • Франція — 24%.
  • Нова Зеландія — 23%.
  • Велика Британія — 26%.
  • США — 33%.

  Трохи нижчі показники були зафіксовані у Нідерландах, Норвегії та Швеції — відповідно 14, 10 та 18%.

  Отже, навіть перші висновки викликають велике занепокоєння медичної спільноти, експертів у галузі охорони здоров’я через стрімкі темпи зростання частоти погіршення психічного здоров’я населення: якщо на початку пандемії, реєстрували близько 20% випадків розвитку тих чи тих психічних розладів у людей після перенесеної COVID-19, нині — 30%!

  Подібних досліджень на сьогодні проведено чимало, інші тривають досі, та вже сьогодні вчені солідарні в тому, що вірус SARS-CoV-2 здатний впливати не тільки на мозок, а й на розум.

  Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»