Попри те, що й досі не все зрозуміло щодо COVID-19, лікарі мусять шукати методи лікування його наслідків.
Адже це не менша проблема, ніж сам COVID-19, вважає лікар-анестезіолог, доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, президент Асоціації анестезіологів України Сергій ДУБРОВ.
ВЗ Що ж це таке — постковідний синдром?
Сергій ДУБРОВ, лікар-анестезіолог, доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, президент Асоціації анестезіологів України
— Експерти Центрів з контролю та профілактики захворювань у США, CDC, зазначають, що стан людей, які перехворіли на COVID-19, покращується протягом декількох тижнів після появи симптомів. Але в деяких людей після перенесеного захворювання відбувається погіршення загального стану.
Постковідний синдром — це широкий спектр нових симптомів, що можуть проявитися через чотири або більше тижнів після першого інфікування вірусом SARS-CoV-2. Він може розвинутися за кілька днів або тижнів навіть у людей, які перехворіли на COVID-19 безсимптомно.
NICE (The National Institute for Health and Care Excellence, Велика Британія) запропонував власне визначення постковідного синдрому. Зокрема, експерти NICE вважають, що постковідний синдром — це:
- сукупність симптомів або різних скарг через 3-4 тижні в пацієнтів, які перенесли інфекцію SARS-CoV-2;
- ознаки та симптоми, що розвиваються в пацієнта під час COVID-19 або після, тривають понад 12 тижні та не пояснюються альтернативним діагнозом;
- зазвичай post-COVID являє собою сукупність симптомів, які можуть змінюватися з часом і впливати на будь-яку систему організму.
ВЗ Як швидко люди відновлюються після COVID-19 і чи можна передбачити імовірність розвитку постковідного синдрому?
— Термін відновлення після перенесеної хвороби в усіх пацієнтів різний, бо залежить від багатьох чинників. Але в більшості людей симптоми зникають протягом 12 тижнів.
Щодо ймовірності розвитку постковідного синдрому, то вважають, що це не пов’язано зі ступенем тяжкості перенесеного захворювання чи госпіталізацією людини або її відсутністю.
ВЗ Які органи і системи постковідний синдром уражує найчастіше і якими симптомами проявляється?
— У процес можуть бути залучені практично всі системи або органи людини: центральна та периферична нервова система, респіраторна система, опорно-руховий апарат, органи зору, печінка, нирки. Можливі навіть автоімунні запальні зміни. А відтак спостерігають найрізноманітнішу симптоматику:
- кашель;
- біль у грудях, животі;
- головний біль;
- серцебиття;
- міалгії й артралгії;
- діарея;
- безсоння;
- утруднене дихання або задишка;
- зниження когнітивних функцій, порушення концентрації;
- лихоманка;
- запаморочення;
- висипка на тілі;
- спотворення сприйняття/відсутність запахів або смаків;
- порушення менструального циклу.
Сьогодні багато уваги приділяють таким проявам пост-COVID-19, як депресії та посттравматичні стресові розлади, особливо, з огляду на зростання їхньої поширеності в усьому світі.
Дізнайтеся більше: Постковідні психічні розлади: увага! Штормове попередження!
ВЗ Часто після COVID-19 розвивається фіброз легенів. Хто в групі ризику і чи це зворотний процес?
— Факторами ризику розвитку цього ускладнення є:
- вік ˃65 років;
- ступінь тяжкості перебігу COVID-19;
- тривалість перебування на кисневій терапії;
- тривалість неінвазивної ШВЛ і маскової вентиляції;
- тютюнокуріння;
- зловживання алкоголем.
Надійних доказів ефективності використання тих чи інших лікарських засобів для лікування або хоча б зменшення фіброзу легенів на сьогодні немає. Певні сподівання були на глюкокортикостероїди (ГКС), але великий метааналіз з вибіркою понад 21 350 пацієнтів із COVID-19 продемонстрував, що загальна смертність була більшою серед пацієнтів, які отримували ГКС, порівняно з тими, які не вживали цих препаратів. Тривалість стероїдної терапії становила 3-12 днів.
Однак розумне використання невисоких доз ГКС близько 10 днів показане пацієнтам із COVID-19, зокрема пацієнтам з надмірно вираженою імунною відповіддю — так званим цитокіновим штормом, коли рівні прозапальних маркерів IL-6 та С-реактивного протеїну в десятки разів перевищують граничні референтні значення.
Підтвердження ж ефективності тривалого застосування ГКС для запобігання фіброзу легенів немає. Навпаки, є відомості, що тривалий курс ГКС може завдати шкоди.
ВЗ Як бути пацієнтам із задишкою, що супроводжує постковідний синдром?
— Задишка за мінімальних фізичних навантажень дійсно часта скарга таких пацієнтів. Про це свідчить і власний досвід: через 3-4 тижні після одужання підіймання на 3-й поверх сходами призводило до вираженої задишки, що змушувала робити перерву для відновлення дихання.
Інші пацієнти також повідомляють про постійну або періодичну задишку, і їх обов’язково потрібно додатково перевіряти на приховану гіпоксію.
Контролювати сатурацію пацієнт може самостійно за допомогою пульсоксиметра.
Можна провести нескладний тест: оцінити SpO₂ у спокої, а потім (якщо немає протипоказань!) після максимально (на скільки можливо) швидкого виконання присідань протягом 1 хвилини.
Зниження SpO₂ на 3% вказує на порушення, тож такий пацієнт потребує подальшого пульмонологічного обстеження.
Під час цього тесту рекомендують також порахувати частоту серцевих скорочень і оцінити рівень задишки. Пацієнтам із симптомами, що вказують на синдром постуральної ортостатичної тахікардії (POTS) — серцебиття або запаморочення в положенні стоячи — необхідно виміряти артеріальний тиск і пульс у положенні стоячи і лежачи (3-хвилинний тест активної вертикалізації або 10-хвилинний, якщо є підозра на POTS або іншу форму вегетативної дисфункції).
ВЗ Чи врегульовано питання щодо проведення оксигенотерапії вдома при дихальній недостатності?
— Це дійсно передбачено нашим Стандартом надання медичної допомоги пацієнтам із COVID-19. Для придбання кисневих концентраторів Уряд виділив понад 600 млн грн. У Стандарті чітко визначені умови, за яких пацієнта може бути виписано зі стаціонару для продовження оксигенотерапії амбулаторно, а також умови, коли таку терапію потрібно припинити.
На амбулаторному етапі для поліпшення оксигенації можна також застосовувати вентиляції у прон-позиції (дорослим обов’язково (!) змінювати положення тіла кожні 2-4 години).
Вентиляція легенів у положенні лежачи на животі дає змогу підвищити рівень сатурації до 10-12% у більшості пацієнтів.
ВЗ Тривалий кашель — це теж складова постковідного синдрому?
— Так, у певної частини пацієнтів після COVID-19 кашель зберігається понад тиждень, що, за визначенням British Thoracic Society, трактується як «тривалий».
Отже, якщо відома причина (бактеріальна інфекція тощо), тактика ведення очевидна — відповідно до рекомендацій при цьому захворюванні.
В інших випадках рекомендовано застосовувати дихальні вправи (техніка контролю дихання), спрямовані на відновлення дихальних патернів і підвищення ефективності дихальних м’язів (включно з діафрагмою), а відтак і зниження витрат енергії, зменшення подразнення дихальних шляхів і відчуття задишки, кашлю та втоми.
ВЗ Які дослідження і як часто потрібно виконувати, аби контролювати стан легенів?
— Трапляється, що стан пацієнта клінічно поліпшується, але на рентгенограмі або КТ органів грудної клітки все ще спостерігають певні зміни.
У подібних випадках необхідно повторити рентгенографію ОГК через 6-8 тижнів для оцінки динаміки інфільтративних змін. Частіше проводити такі дослідження або раніше, ніж за півтора місяці чи пізніше, немає (!) сенсу.
У разі негативної динаміки або збереження симптомів розладу дихання рекомендоване повне тестування легеневої функції:
- тест на ходіння з оцінкою насичення рівня киснем (SpO₂);
- ехокардіографія;
- бактеріологічне дослідження мокротиння (якщо наявне);
- виключення наявності легеневої емболії;
- КТ та/або КТ з контрастом, щоб оцінити наявність як інтерстиціальної хвороби легенів, так і емболії легеневих артерій.
ВЗ Як синдром проявляється з боку серцево-судинної системи?
— Частою скаргою після перенесеного COVID-19 є тахікардія. Причини цього явища до кінця не з’ясовані, але ігнорувати його не можна, необхідна консультація кардіолога і проведення ЕКГ, Ехо-КГ, КТ з контрастом, дослідження рівнів тропоніну та D-димеру.
Також після перенесеного COVID-19 часто виникає міокардит. За даними низки досліджень, у контексті мультиорганного ушкодження частота цього ускладнення становить 7-23%.
Серед ушкоджень міокарда, пов’язаних із COVID-19, виділяють міокардит, інфаркт міокарда, сепсис-асоційований міокардит, ССН, кардіоміопатію.
В Україні вже накопичено певний досвід ведення пацієнтів із міокардитом, який проявляється за кілька місяців після одужання від COVID-19.
ВЗ Синдром пост-COVID-19 включає також ризики тромбоутворення та ТЕЛА.
— Так, і сам COVID-19, і синдром пост-COVID-19 підвищують ці ризики, адже кожний із компонентів так званої тріади Вірхова супроводжує їх. Відповідно до більшості стандартів лікування на амбулаторному етапі необхідна тривала профілактика венозного тромбоемболізму (ВТЕ). Якщо в пацієнта після переведення на амбулаторне лікування визначають ≥4 бала за шкалою Падуа, вона має тривати не менше ніж 4-6 тижнів.
ВЗ Яких ушкоджень зазнає центральна нервова система?
– Такі ускладнення входять до першої за частотою трійки скарг пацієнтів із COVID-19 та постковідним синдромом. Сьогодні відомо, що коронавіруси є нейротропними і можуть проникати через гематоенцефалічний бар’єр до ЦНС периферійними нюховими нейронами. Оскільки гіпокамп особливо вразливий до інфекції, це певною мірою обумовлює зниження пам’яті після перенесеної інфекції.
Є також гіпотеза, що синдром втоми при постковіді може виникати внаслідок пошкодження нюхових сенсорних нейронів через зменшення відтоку ліквору крізь решітчасту пластинку, перевантаження лімфатичної системи з подальшим накопиченням токсичних речовин в органах ЦНС.
Крім того, була запропоновано розглядати нейроінвазію SARS-CoV-2 як механізм розвитку стійких нейропсихіатричних ускладнень.
ВЗ Чи визначені фактори ризику виникнення пост-COVID-19-синдрому?
— Зробити цього поки не вдалося, але до більшості досліджень залучають пацієнтів віком понад 50 років із супутніми хронічними захворюваннями серцево-легеневої системи, гіпертонією, цукровим діабетом та ожирінням.
Серед лабораторних показників вказують лімфопенію, тромбоцитопенію, підвищений рівень D-димеру, тропоніну, лактатдегідрогенази, С-реактивного протеїну, IL-6. Проте в публікаціях немає референтних значень цих показників.
Фізична активність, рекомендована після COVID-19
|
Перебіг COVID-19 |
Рекомендації щодо фізичної активності |
|
Безсимптомний |
Звичайна фізична активність |
|
Легкий |
Обмеження фізичної активності до помірної інтенсивності. У разі посилення симптомів слід збільшити час відпочинку; уникати тривалих напружених тренувань та занять з високою інтенсивністю. |
|
Середнього ступеня тяжкості |
Протягом першого тижня після хвороби виконувати вправи на розтяжку і зміцнення низької інтенсивності. Уникати тренувань високої інтенсивності. Якщо симптоми посилюються, продовжити період неінтенсивних вправ. |
|
COVID-19 із такими симптомами, як сильний біль у горлі, кістково-м’язовий біль, задишка, відчуття виснаження, біль у грудній клітці, кашель, лихоманка. Пацієнти, у яких було виявлено лімфопенію або яким проводили оксигенотерапію; пацієнти, у яких розвинулися серцево-судинні ускладнення |
Уникати вправ з високою інтенсивністю протягом 2-3 тижнів після зникнення симптомів.
Потрібна консультація спеціаліста |
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
