Що таке постковідний синдром? Чи справді це настільки розповсюджене явище та хто найчастіше стає його жертвами? І якими протоколами має користуватися сімейний лікар, лікуючи таких пацієнтів?
Про все це на клінічному прикладі з власної практики розповів сімейний лікар, кандидат медичних наук, доцент, зав кафедри сімейної медицини та амбулаторної допомоги медичного факультету №2 Ужгородського Національного Університету Павло Колесник.
Що ж сьогодні відомо про постковідний сидром або «Тривалий COVID»?
Павло КОЛЕСНИК, сімейний лікар, кандидат медичних наук, доцент, зав кафедри сімейної медицини та амбулаторної допомоги медичного факультету №2 Ужгородського Національного Університету– Це мультисистемне захворювання, що виникає після перенесеного гострого COVID-19 навіть у легкій формі. Значна частина пацієнтів одужує повільно, але спонтанно. Однак цим пацієнтам потрібна комплексна допомога щодо симптоматичного лікування, підтримки, відпочинку, поступового збільшення активності.
Чи є доказова база щодо ведення пацієнтів із постковідним синдромом?
– Очевидно, що з позиції доказової медицини стратегія ведення таких пацієнтів не до кінця ясна, адже ми поки не володіємо достатньою кількістю даних, відповідно, досліджень, а відтак і публікацій щодо цієї проблематики. Хоча сьогодні у Великій Британії створено і опубліковано щонайменше 2 важливих гайдлайни з цієї проблематики:
- COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 NICE guideline (NG 188) Published date: 18 December 2020
- Management of post-acute COVID-19 in primary care BMJ 2020; 370 doi: doi.org 10.1136/bmj.m306
На що ж скаржаться пацієнти після COVID-19?
– Один з пацієнтів, чоловік 45 років, підприємець, без шкідливих звичок, фізично активний (щоденні ранкові фізичні вправи протягом години), без хронічної (зі слів пацієнта) патології звернувся по медичну допомогу через три місяці після перенесеної коронавірусної інфекції. Зокрема, він повідомив, що в сім’ї на коронавірус перехворіли також дружина і діти. Але за 2 тижні від початку хвороби вони почували себе цілком здоровими. Натомість наш пацієнт і зараз, за три місяці після одужання, не повернувся до свого нормального стану. Впродовж 2 місяців після повторного негативного тесту ПЛР він також скаржився на:
- слабкість;
- головокружіння;
- відчуття нестачі повітря;
- відсутність апетиту;
- нічні поти;
- головні болі, що не знімаються парацетамолом та ібупрофеном.
Зараз часто можна зустріти повідомлення і про інші неспецифічні симптоми, наприклад, неврологічні, які проявляються когнітивними порушеннями («brain fog/мозковий туман»), втратою концентрації уваги або проблеми з пам’яттю; головний біль, периферична нейропатія (оніміння, поколювання) та запаморочення.
Часто пацієнти скаржаться на гастроентерологічні прояви: біль у череві, нудота, діарея, анорексія або зниження апетиту (часто буває у людей старшого віку).
Розлади опорно-рухового апарату – болі у суглобах і м’язах.
Лікарі сімейної медицини часто спостерігають у пацієнтів у постковідний період психологічні або навіть психіатричні розлади у вигляді депресії, тривоги, у людей старшого віку – делірій.
Розлади ЛОР органів – шум, біль у вухах, біль у горлі, втрата смаку та/або нюху – часто лякають таких пацієнтів.
Дерматологічні порушення у вигляді висипань на шкірі можуть бути абсолютно поліморфними – від папульозного до дрібно-петехіального характеру висипок.
Скільки мають тривати симптоми, аби можна було встановити постковідний синдром?
На сьогодні номенклатура діагнозів COVID-19 така:
- гострий COVID-19: симптоми 4 тижні;
- затяжний COVID-19: симптоми 4-12 тижнів;
- постковідний синдром (ПКС): симптоми тривають більше 12 тижнів і не пояснюються альтернативним діагнозом.
Є й інші варіанти формулювання діагнозу:
- постгострий COVID-19: більше 3 тижнів від перших симптомів захворювання;
- хронічний COVID-19: більше 12 тижнів від перших симптомів захворювання.
Чи можна прогнозувати ПКС?
– Все, що відомо сьогодні з цього приводу, це те, що ПКС мають щонайменше 10% пацієнтів, розвиток його неможливо спрогнозувати, адже він не залежить від перебігу гострого COVID-19.
До сьогодні також немає відповіді на запитання, чому виникає ПКС – є тільки припущення. Можливо через продовження віремії і слабку імунну відповідь чи відсутність антитіл, або через рецидив чи реінфекцію; імунно-запальні та інші імунні реакції, або, з рештою, через фонові захворювання, що становлять базу для розвитку ПКС.
Які особливості спілкування сімейного лікаря з пацієнтом з ПКС?
Особливість полягає у холістичному підході: необхідно зрозуміти весь спектр життя пацієнта і саме так його оцінювати.
По-перше, потрібно з’ясувати, чи вплинула хвороба на його життєдіяльність: роботу/освіту, сімейне життя, хобі, мобільність, незалежність, добробут тощо. До слів пацієнта щодо цих питань потрібно поставитися з емпатією. Зрозуміло, що лікарі сьогодні мають велике навантаження через шалену кількість скарг, звернень тощо, але для цих людей потрібно знаходити час, аби уважно вислухати їх, оцінити, чи має людина якусь підтримку, запросити до обговорення когось із членів родини, якщо пацієнт погодиться, з’ясувати потребу у соціальній, фінансовій та іншій підтримці.
Пацієнт, про якого йшлося раніше, зокрема, настільки був виснажений і занепокоєний своїм станом, тим, що ніяк не може повернутися до нормального звичного життя, що наполягав на додаткових обстеженнях, аби виявити причину такого самопочуття.
Які обстеження потрібні при ПКС, коли направляти пацієнта до спеціаліста?
Британські гайдлайни рекомендують збирати детальний анамнез від початку захворювання: коли з’явилися перші симптоми/людина захворіла, чи має фонову патологію тощо. Крім того, необхідно ретельно конкретизувати і зареєструвати симптоматику: тип, важкість, поява нових, прогресування.
При фізикальному обстеженні, крім звичайних – вимірювання температури, тиску, частоти пульсу, аускультації тощо, необхідно провести пульсоксиметрію із обов’язковим подальшим домашнім моніторингом.
Інколи потрібно провести спеціальні тести (за необхідності) і оцінити психічний статус (шкали GAD-7, PhQ-2/9. Однак ці шкали можуть бути спотворені наявною у пацієнта симптоматикою).
Якщо у пацієнта посилюється задишка, PaO2˂96%, з’являється нез’ясований біль у грудях, нові незрозумілі симптоми і локальна слабкість, то пацієнта необхідно скерувати до спеціаліста або госпіталізувати. Слід виявляти певну настороженість у таких пацієнтів щодо настання інфаркту міокарда, ТЕЛА, ТІА, міокардиту, перикардиту або розвитку серцевої недостатності чи аритмій.
Лабораторні дослідження можуть виявитися взагалі не потрібними, окрім випадків, коли необхідно виключити гострі стани, такі як ТЕЛА, інфаркт міокарда тощо.
Варто звернути увагу на те, що тропонін та Д-димер можуть бути хибно-позитивними, але нормальні показники знімають клінічну невизначеність і настороженість.
З інструментальних досліджень, за наявних (!) клінічних показів, зазвичай, доцільно зробити ЕКГ, Ехо-КС, рентген ОГК. Всі ці дослідження не обов’язковими, зокрема і рентген органів грудної клітини. Це дослідження може призначатися протягом 12 тижнів після гострого COVID-19, якщо рентген ОГК не проводився раніше, а симптоми зберігаються.
Варто також звернути увагу на те, що наявність типових попередніх змін на ОГК чи КТ («матове скло») за відсутності клініки у постковідний період не є показом до направлення для подальшого обстеження. Адже відомо, що ці зміни спонтанно зникають протягом певного часу без будь-якого медичного втручання.
У більшості випадків пацієнти не потребують додаткових консультацій. Показаннями для направлення до спеціаліста є клінічна настороженість щодо виникнення нових, або прогресування респіраторних, серцево-судинних та неврологічних симптомів.
Коморбідна патологія і постковідний синдром
Лікар сімейної медицини постійно має пам’ятати і коригувати, принаймні, найрозповсюдженіші хронічні патології: артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, ХОЗЛ, бронхіальна астма, хвороби нирок, серцева недостатність. Навіть якщо ця патологія не була виявлена раніше, не можна нехтувати навіть під час пандемії скринінгом – пошуком прихованої патології. В цьому полягає одне з головних завдань первинної ланки. Про вторинну профілактику на первинці зараз інколи, на жаль, забувають, адже це не менш важливе завдання, аніж боротьба з COVID-19.
В Україні відмінено профілактичні огляди, що проводилися централізовано, але це насправді добре. Ці профогляди не базувалися на доказовій медицині, а відтак суттєво не позначалися на здоров’ї популяції. Але натомість ми не отримали жодного нового варіанту скринінгу – сьогодні в Україні не існує державних скринінгових програм. Але у світовій практиці прийняті наступні плани скринінгу, засновані на доказах (на основі клінічного випадку, наведеного вище).
Пацієнторієнтоване планування скринінгу, засноване на доказах
|
Персональні характеристики |
Прогнозована патологія |
Скринінговий метод |
Виявлено у пацієнта |
|
Незалежно від віку і статі |
Куріння/алкоголізм Депресія HVC, HBV, HIV ЗПСШ Ожиріння |
Опитування PHQ-2/9 ІФА/швидкі тести ПЛР ІМТ |
– + – – – |
|
З 18 років |
АГ |
Тонометрія |
+АТ 160/100 |
|
Чоловік 45 років |
ЦД ІХС |
Глюкометрія ЗХ/ліпідограма |
– +ЗХ7,0 ЛПНЩ 4,5 |
|
Сімейний анамнез: смерті найближчих родичів від ССЗ у молодому віці |
Ризик смерті від фатальної СС події |
|
Смерть батьків від ІМ у віці 50 р. + |
Постковідний синдром: принципи ведення пацієнтів, залежно від симптомів
Повертаючись до нашого клінічного випадку, варто керуватися наступними принципами доказового менеджменту ПКС:
- Цільове консультування і емпатія.
- Симптоматичне лікування (приміром, парацетамол при тривалому субфебрилітеті без органічної причини).
- Оцінка і контроль наявних хронічних захворювань.
- Оцінка необхідності антибіотикотерапії при приєднанні бактеріальної інфекції. Але при ПКС особливо слід уникати безпідставного призначення АБ терапії, адже у цей період необхідно виводити пацієнта з ятрогенних станів (зокрема, діареї через тривалу АБ терапію на тлі COVID-19).
- Лікування специфічних ускладнень.
Які поради з самодопомоги має отримати пацієнт в ході консультування
Прості, але раціональні поради – уникнення паління, обмеження алкоголю, кофеїну, нормальний сон, адекватне харчування – можуть прискорити повернення людини до повноцінного життя.
Крім того, варто нагадати про щоденну пульсоксиметрію вдома, поступове збільшення фізичної активності, крок за кроком: потрібно ставити малу ціль, досягши її, нову і так далі (не варто відразу повертатися до багатокілометрових пробіжок, краще замінити їх пішими прогулянками, але, регулярними!). І, зрештою, нагадуйте про необхідність контролю хронічних хвороб.
Постковідний синдром: що робити з кашлем і задишкою?
Хронічний кашель – більше 8 тижнів – частий симптом ПКС. Не існує сьогодні доказів застосування у цьому випадку інших методів терапії, окрім дихальних вправ та прийому інгібіторів протонної помпи (за наявності рефлюксу).
Задишка часто зустрічається при COVID-19 та є типовим проявом постковідного синдрому. Вона може бути неспецифічною або проявом важкої патології (бактеріальна пневмонія або тромбоемболія). Для того, щоби оцінити тип задишки, можна зробити пульсоксиметрію (цільовий діапазон насичення киснем 94-98%).
Можна також застосувати простий тест стосовно оцінки стану задишки пацієнта: за відсутності протипоказів, слід провести пульсоксиметрію до і після ходи (40 кроків) рівною поверхнею, з відпочинком протягом 1 хв. (зниження PaO2 на 3% має насторожувати і спонукати до додаткового обстеження).
Дихальні техніки
Після COVID-19 функція дихання може бути змінена, що проявляється зменшенням рухів діафрагми із залученням додаткових м’язів шиї та плечей. Дихання стає поверхневим, пацієнт витрачає більше енергії і, таким чином, задишка збільшується. Тож, у 80% дихальних практик має бути задіяна діафрагма. Адже, методика контролю дихання, спрямована на нормалізацію режиму дихання за участі черева: пацієнт може знаходитись у сидячому положенні, вдихати через ніс, видихати через рот. Мета – досягти співвідношення вдох/видих 1:2. Таку практику можна часто використовувати протягом дня по 5-10 хвилин.
Цю техніку можна удосконалювати додатковими моделями. Цікаво, що навіть у західних практиках тепер згадують про нашу вітчизняну практику Бутейко та інші. Але ці техніки (Бутейко, діафрагмальне дихання, повільне глибоке дихання при стисканні губ, техніки йоги тощо) потрібно обирати персоніфіковано з інструктором.
Біль у грудях
Це ще один доволі частий симптом після гострого COVID-19, який може свідчити або про ураження опорно-рухового апарату, або нейропатію.
Але не можна забувати, що це також може бути симптомом серйозних серцево-судинних захворювань (ТЕЛА або ІМ) і потребуватиме консультації кардіолога та додаткового обстеження пацієнта (Ехо-КС, КТ, МРТ).
Тромбоемболії
Оскільки COVID-19 – це запальний та гіперкоагуляційний стан, то існує досить високий ризик тромбоемболій. Прикро, що таке ускладнення може виникати у будь-якому віці. Тому багато госпіталізованих пацієнтів отримують профілактичну антикоагулянтну терапію. Але це не означає, що і на первинній ланці кожному пацієнту із COVID-19 необхідно її призначати – ризик виникнення цього ускладнення вираховується індивідуально для кожного пацієнта. Тим із них, хто має вищі ризики, після виписки зі стаціонару тромбопрофілактику варто продовжувати.
Якщо у пацієнта діагностовано тромбоз, антикоагулянтна терапія має відповідати стандартним рекомендаціям (клінічним протоколам, які ми використовуємо).
До сьогодні, на жаль, немає доведеної інформації про те, як довго у пацієнта зберігатиметься підвищений ризик тромбозу після гострого COVID-19, відповідно, як довго має проводитись антикоагулянтна терапія теж невідомо.
Отже, на закінчення, зауважимо, що ПКС – це мозаїчне мультисистемне захворювання з доказово невизначеним менеджментом. Сьогодні ми поки діємо більше емпірично, тому слід уникати гіпердіагностики і поліпрагмазії, не зважаючи на поліморфізм симптоматики. Адже, на жаль, COVID-19 часто спричиняє велику кількість неадекватних призначень як в плані діагностики, так і лікування (і постковідний синдром не є виключенням). Але скринінг і менеджмент хронічної патології є важливим попри пандемію.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
