Реалізація положень Загальнодержавної програми «Здоров’я-2020: український вимір» спрямована на наближення вітчизняної охорони здоров’я до європейських стандартів. Чи в тому напрямку рухають її реформи і як не втратити орієнтир?
Декларувати — не реалізувати
Володимир МЕЛЬНИК, дійсний член Української технологічної академії, керівник відділення «Сучасні медичні технології», доктор медичних наук, доцент кафедри хірургії №1 Національного медичного університету ім. О. О. БогомольцяЦіна популізму
Концепція безкоштовної медичної допомоги в державних закладах охорони здоров’я, задекларована в ст. 49 Конституції України, є наслідком політичного популізму, оскільки не має жодного економічного обґрунтування. Неспроможність цієї ідеї також обумовлена політичною нестабільністю в країні, корумпованістю керівних органів і недостатнім фінансуванням галузі. Україна посідає одне з останніх місць у Європі за державними витратами на фінансування охорони здоров’я, частка яких становить 52,8% (для порівняння, у Чехії і Люксембурзі — 88,6 і 90,7% відповідно).
В умовах дефіциту фінансових ресурсів в Україні було більше ніж на третину скорочено ліжковий фонд лікарень. З цією самою метою (зменшення обсягів державних витрат) розпочато перехід на нову, економічно вигіднішу модель надання первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини. Для підвищення якості надання медичної допомоги було запроваджено спеціальні гарантії якості медичних послуг: акредитація медичних установ, ліцензування медичної діяльності, стандартизація клінічної практики.
Однак усі ці перетворення впроваджувалися на тлі політичної й економічної нестабільності в країні, відсутності чіткої ідеологічної платформи в більшості політичних сил, які відстоювали інтереси окремих олігархічних кланів, а не народу України. «Крива» економічних показників країни також невпинно падала. До того ж, на значній території України склалася несприятлива екологічна ситуація (майже 15% території з населенням понад 10 млн осіб класифікували як зону критичного екологічного становища). Третина населення країни живе в умовах промислового забруднення навколишнього середовища — у повітрі деяких регіонів концентрація шкідливих хімічних речовин у 5-20 разів перевищує гранично допустиму норму. Нестабільна економічна ситуація в країні породжувала негативні соціальні тенденції в суспільстві. Так, серед населення України значно поширені шкідливі звички, особливо паління та зловживання алкоголем. За офіційними даними Державної служби статистики, у 2014 році кожен п’ятий житель України віком понад 12 років палив. У 2010 році було зареєстровано 1 млн 200 тис. споживачів наркотиків (понад 2,5% усього населення), серед них приблизно 80% — особи віком до 28 років.
Здоров’я — у мінусі
Усі ці чинники негативно позначилися на статистиці захворюваності населення, у структурі якої стрімко зросла частка серцево-судинних та онкологічних патологій.
Щорічно в Україні реєструють близько 200 тис. пацієнтів із гострим коронарним синдромом, серед яких — понад 50 тис. із гострим інфарктом міокарда. Україна входить у першу десятку країн світу за показником захворюваності на рак (на диспансерному обліку перебувають понад 1 млн таких хворих). За даними експертів ВООЗ, поширеність СНІДу в Україні становить 1,6%, туберкульозу — 1,4%, вірусного гепатиту В — 1%, гепатиту С — 3%, цукрового діабету — майже 2,7%. Понад 40% населення окремих регіонів страждають на алергічні захворювання, 15% — на ожиріння внаслідок нераціонального харчування. Показово, що рівень загальної захворюваності серед представників малозабезпечених верств населення України на 46% вищий, ніж серед заможних громадян. За тривалістю життя наша країна посідає 60-е місце у світі. Зазначені економічні, екологічні, медико-соціальні чинники, а також низький коефіцієнт народжуваності (10,8 на 1 тис. населення) та порівняно високий коефіцієнт смертності (14,7 на 1 тис. населення) не сприяли природному приросту населення й обумовили виникнення демографічної кризи.
Здавалося б, які ще аргументи потрібні для того, аби переконати владу в необхідності ефективно розвивати вітчизняну медицину? Однак галузь охорони здоров’я, у тому числі й медична наука, так і не стали пріоритетами нашої держави. У переліку пріоритетних напрямів розвитку науки і техніки в Україні до 2020 року (п. 5 ст. 3 Закону України «Про пріоритетні напрями розвитку науки і техніки») передбачено розвиток технологій, спрямованих на профілактику й лікування тільки найпоширеніших захворювань. Відповідно, й до переліку державних медичних програм, які функціонують нині, ввійшли тільки ті, що спрямовані на боротьбу із захворюваннями і факторами, здатними спричинити нову хвилю демографічної кризи. Зокрема це програма репродуктивного здоров’я нації, національний план дій щодо реалізації Конвенції ООН із захисту прав дітей, програма імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних захворювань, діагностики та лікування вірусних гепатитів, протидії туберкульозу, програма боротьби з онкологічними захворюваннями. Така турбота про здоров’я нації нагадує гасіння пожежі.
Що вирішують кадри?
До того ж, зростання показників захворюваності та смертності населення України відбувалося на тлі значного дефіциту лікарських кадрів. За офіційними даними МОЗ України, у 2014 році забезпеченість лікарями в системі практичної охорони здоров’я становила 2,7 на 1 тис. населення (загальна забезпеченість лікарями з урахуванням адміністраторів, гігієністів, фахівців у галузі медичної профілактики — 4,3). Укомплектованість штатів лікарями ледь перевищує 80%, в обласних лікарнях — 85%, міських — 78%, центральних районних — 76%, дільничних — 71%, лікарських амбулаторіях — 69%. Майже 47 тис. лікарських посад вакантні. З так званих природних причин кількість лікарів в Україні щороку зменшується на 3% (приблизно на 6 тис. осіб).
При тому, що медичні виші щороку випускають приблизно 8 тис. майбутніх лікарів, майже 50% з них залишають медицину через низький рівень заробітної плати і відсутність належних соціально-побутових умов. Не врятувало ситуації і впровадження фінансових надбавок спеціалістам (залежно від рівня кваліфікації, шкідливості умов праці, за безперервну роботу тощо). Навіть з урахуванням надбавок зарплата лікарів вищої кваліфікаційної категорії залишається надзвичайно низькою. До того ж, за нинішньої економічної скрути спостерігається тенденція до зниження або й припинення виплат згаданих надбавок.
Попри економічні труднощі, кадровий і фінансовий дефіцит, лікувальні заклади України забезпечують досить ефективне надання медичної допомоги населенню. Про це переконливо свідчать показники доступності амбулаторної та стаціонарної медичної допомоги. Наприклад, в Україні досить висока кількість амбулаторних відвідувань (10,8 у рік). За цим показником наша країна вийшла на 5-е місце в Європі (після Словаччини — 13,6, Чехії — 13,3, Білорусі — 13,1, Угорщини — 11,3). Слід зазначити, що понад 36% амбулаторних відвідувань пов’язані з профілактичними оглядами згідно з програмами скринінгу певних груп населення з метою ранньої діагностики туберкульозу, раку шийки матки, раку молочної залози.
Показники свідчать про доступність стаціонарної медичної допомоги населенню: кількість госпіталізацій на 1 тис. населення становить 225 у рік. В Україні триває процес скорочення лікувальних закладів і ліжкового фонду, однак показник забезпеченості ліжками залишається досить високим. Адже лікарні прагнуть зберегти ліжковий фонд навіть шляхом його нецільового використання, аби лише не втратити попереднього обсягу фінансування. Це — не вина медиків, це — наслідок неправильного принципу фінансування стаціонарів (розподіл коштів залежно від кількості ліжок, а не від кількості і якості наданої медичної допомоги). Змінимо принципи — зміниться ситуація. Використання ресурсів охорони здоров’я може бути ефективнішим за рахунок ширшого впровадження денних стаціонарів.
На чому тримається довіра?
Незважаючи на те що 87% населення України невдоволені якістю медичних послуг (такими є результати соціологічних опитувань), кредит довіри до самих медиків залишається високим. Адже вони рятують життя людей попри відсутність необхідного матеріально-технічного, фінансового та медикаментозного забезпечення.
Зокрема приблизно 90% усіх необхідних ліків пацієнти купують за власний кошт, та чи винні в тому лікарі, яким доводиться вирішувати складні проблеми хворих у непростих умовах, і в більшості випадків їм це вдається? Більше того — вони досягають помітних успіхів, передусім за рахунок використання сучасних діагностичних і лікувальних технологій. Застосування новітніх методів діагностики, мініінвазивних, ендоскопічних хірургічних втручань, вдосконалення огранізації надання хірургічної допомоги, лікувальної тактики при хірургічних захворюваннях навіть на тлі зазначених проблем дає змогу щорічно виконувати близько 2,5 млн хірургічних втручань. При цьому із кожним роком їх кількість зростає, а частота післяопераційних ускладнень і летальності знижується (нині цей показник становить 0,59%, що на 22% менше, ніж у 2000 році).
Упродовж останнього десятиріччя значного прогресу зазнали й інші напрямки медицини — завдяки досягненням сучасної фармакології і фармакотерапії, впровадженню в клінічну практику нових, ефективніших лікарських засобів, перегляду основних положень лікувальної тактики при деяких захворюваннях, коли консервативна терапія стала основним методом і витіснила хірургічні. Проте якість медичної допомоги, зокрема хірургічної, не може триматися на ентузіазмі медичного персоналу впродовж тривалого часу.
Вітчизняна охорона здоров’я потребує змін, які регламентувалися б на найвищому рівні. На жаль, Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», прийнятий у 1992 році, а також Закон України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги», датований 2011 роком, не відповідають сучасним вимогам і тому не можуть ефективно регламентувати діяльність галузі. З огляду на очевидну невідповідність чинної законодавчої бази і відносин, що сформувалися всередині системи охорони здоров’я (стосунки між медичними установами і суспільством, пацієнтами та лікарями), медична громадськість України, та й суспільство в цілому самостійно шукають вихід. Як приклад — у рамках Закону України «Про державно-приватне партнерство» на базах лікувальних закладів створюються лікувально-діагностичні центри, де використовується діагностичне й лікувальне обладнання приватних підприємців, залучаються кваліфіковані кадри.
Також створюються лікарняні каси взаємодопомоги, налагоджується співпраця лікувальних закладів і страхових компаній, залучаються кошти пацієнтів для оплати високотехнологічних діагностичних методів, виконання яких можливе тільки в приватних медичних закладах; на потреби лікувальних установ використовують кошти із фондів спонсорської та благодійної допомоги тощо.
Стратегія розвитку — замість тактики виживання
Утім, я переконаний, що лікувальні заклади не повинні шукати шляхів виживання, вони мають розвиватися і виходити на рівень європейських стандартів. Таку можливість їм має забезпечувати законодавчо обґрунтована стратегія реформування галузі. На жаль, чергові спроби проведення реформ знову збігаються зі складною політичною та економічною ситуацією, протистоянням політичних сил, дефіцитом наповнення бюджету, нецільовим використанням коштів, військовим конфліктом на Сході. З огляду на це, ми не маємо права на помилку, експеримент чи біг по колу. Заплановані реформи повинні бути максимально ефективними. А відтак їх потрібно розробляти, якнайповніше використовуючи власний науковий потенціал і враховуючи економічні можливості країни для вирішення майбутніх завдань.
Безумовно, необхідно використати й найкращий досвід вдалого реформування інших країн, але тільки після його переосмислення та критичної переоцінки. Необхідно створити передумови для формування в суспільстві (особливо серед молоді) парадигми здорового способу життя, відмови від споживацького ставлення до громадського здоров’я, відповідальності кожного громадянина за стан власного здоров’я. Оскільки найбільш економічно вигідною стратегією надання первинної медичної допомоги визнано сімейну медицину, потрібно нарешті визначитися із тим, яка її модель є оптимальною для України, і передбачити в ній можливість індивідуальної та групової практик, створення центрів здоров’я (залежно від регіональних потреб). Тоді сімейна медицина дійсно зможе забезпечити високу якість первинної медичної допомоги. На вторинному і третинному рівнях надання стаціонарної допомоги доцільно створювати лікарні нового типу (знову ж таки залежно від потреб населення у фахівцях певного профілю). Передусім йдеться про лікарні інтенсивного, планового та відновного лікування, спеціалізовані лікарні та хоспіси.
Кількісна і якісна реструктуризація наявних лікувальних закладів має максимально адаптувати їх можливості до потреб сучасного суспільства. Тож вона повинна передбачати і скорочення ліжкового фонду до оптимальних показників, і перепрофілювання лікарень з урахуванням рівня й особливостей захворюваності в кожному регіоні.
Удосконалення управління лікувальними закладами означає перехід від адміністративно-командних методів до економічних — як більш ефективних. Реформування має супроводжуватися розробкою та впровадженням оптимальної моделі фінансування системи охорони здоров’я, що забезпечить цільове використання коштів, прозорий механізм їх розподілу й об’єктивний контроль за цим процесом, сприятиме ефективному функціонуванню лікувальних закладів, формуватиме зацікавленість медичних працівників у збільшенні обсягів і підвищенні якості медичної допомоги, мотивуватиме до впровадження профілактичних технологій.
Нові закони — рушійна сила реформ
Україні потрібен новий закон про охорону здоров’я — не тільки для адаптації системи до сучасних економічних умов, а й для ефективного розвитку вітчизняної медичної науки, впровадження нових, наукоємних напрямків у медичну практику (наприклад, персоналізованої медицини). Надзвичайно важливим є створення законодавчої бази для ефективної розробки інших перспективних напрямків: трансплантології, репрудоктології, реабілітаційної медицини, розвитку медичних нанотехнологій.
Та якими б прогресивними не були перетворення в медичній галузі, вони не вирішать проблеми поліпшення здоров’я нації самостійно. Для цього необхідно реалізувати чинні цільові державні програми, спрямовані на покращення здоров’я населення, а також створити нові. До їх розробки мають долучитися різні міністерства і відомства, передусім екології та природних ресурсів, освіти і науки, молоді та спорту, соціальної політики, аграрної політики та продовольства, економічного розвитку та торгівлі, а також інші державні установи, причетні до стану навколишнього середовища та соціального захисту громадян.
Потрібно визнати охорону здоров’я пріоритетним напрямком державної політики. Час діяти.
