За останні півроку було підготовлено 2 досить близькі за змістом, хоча й різні за редакцією, проекти «Національної стратегії побудови нової системи охорони здоров’я в Україні на період 2015-2025 рр.». Однак у їх обґрунтуванні відсутній аналіз виконання попередньої Концепції розвитку охорони здоров’я, затвердженої 2000 року. Чи варто нагадувати, що будь-яка нова «Стратегія» не лише визначає основні напрями, принципи і заходи на перспективу, а й передбачає моніторинг уже прийнятих зобов’язань, їх корегування й уточнення?
У пошуках відмінностей
Концепція розвитку охорони здоров’я населення України 2000 року (затверджена Указом Президента України 7 грудня 2000 року за №1313/2000) давала підстави для стриманого оптимізму, оскільки в документі йшлося не лише про принципи та засади, а й про конкретні напрями формування політики охорони здоров’я. Особливо, якщо врахувати, що Health policy (за визначенням ВООЗ) — це сукупність прийнятих рішень або взятих зобов’язань щодо реалізації відповідного курсу дій, орієнтованих на вирішення конкретних цілей і завдань у галузі зміцнення здоров’я. Тож — жодної «політики», якщо виходити з наших традиційних уявлень про неї!
Богдан Волос, професор Харківського регіонального інституту Національної академії державного управління при Президентові України, Заслужений лікар УкраїниІ коли у травні минулого року мені довелося взяти участь в обговоренні підготовленої МОЗ України Концепції нової системи охорони здоров’я, щонайменше я був здивований ігноруванням напрацьованих пропозицій. Адже, перебуваючи на київському Майдані ще на початку лютого 2014 року та запропонувавши проведення (під егідою Всеукраїнського лікарського товариства) науково-практичної конференції «Українська громада і реформа вітчизняної охорони здоров’я: від Концепції до реалізації», я бачив цей захід як чинник наповнення стратегічного документа механізмами його імплементації. За пропозицією колег підготував проект програми, узгодив його з відомими медиками-науковцями, управлінцями, розіслав потенційним учасникам. А від «замовника» не отримав жодної інформації ні тоді, ні згодом, коли вже за комфортних умов таку конференцію можна було провести у Міністерстві. Зараз маємо черговий варіант проекту «Національної стратегії побудови нової системи охорони здоров’я в Україні на період 2015-2025 рр.».
Проаналізувавши всі 3 згадані програмні документи, стає зрозуміло, що, попри редакційні особливості, обсяги та рівень деталізації, в них йдеться саме про нову систему охорони здоров’я: оптимізацію управління, реструктуризацію закладів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), їх фінансову й управлінську автономізацію, підвищення ролі громади, інститут медичного страхування тощо. До речі, останній у Польщі став еквівалентом всеохоплюючої реформи ще 1999 року і дав чудові результати. То чому б не прискорити його запровадження в Україні, причому без посередників? Чому б, наприклад, не адаптувати досвід Канади в цьому напрямку?
Змінюємо структуру чи функції?
Окремо хочу наголосити на новітній «Стратегії» збереження здоров’я, що спроможна забезпечити максимально досяжний рівень здоров’я для всіх «у межах розумної вартості» та базується на профілактиці неінфекційних захворювань (НІЗ), боротьбі з факторами ризику, створенні умов для забезпечення здорового способу життя (ЗСЖ). Так от 2 останні проекти «Національної стратегії побудови нової системи охорони здоров’я в Україні на період 2015-2025 рр.» передбачають переважно «структурний» варіант змін: формування потужної інфраструктури громадського здоров’я, створення національних інститутів здоров’я та Центру контролю за захворюваннями тощо. А це (в умовах дефіциту коштів, ускладненого відсутністю медичного страхування) може негативно позначитись на фінансовому забезпеченні ПМСД, яка є основою будь-якої національної системи ОЗ.
Враховуючи те, що ВООЗ пропонує максимально використовувати в процесі перетворень галузі її наявну інфраструктуру і концентрувати увагу на пошуку «недорогих технологічних засобів та заходів для вирішення найскладніших проблем охорони здоров’я», досить привабливим видається «функціональний» підхід Концепції 2000 року. Нею передбачено використання заходів міжсекторальної взаємодії, зокрема, створення державної системи безперервного медико-гігієнічного виховання населення та системи соціально-економічного стимулювання ЗСЖ, реорганізацію діяльності закладів ПМСД, широке впровадження профілактичних технологій. «Функціональна» складова у вигляді екстреного комплексу профілактики НІЗ, стимулювання праці медика представлена і в останньому варіанті «Стратегії», але вона потребує деталізації механізмів реалізації.
Три складові однієї Програми
Такі механізми, зокрема, містить Програма, яка була напрацьована у рамках науково-дослідної роботи колективом під керівництвом Героя України, академіка Л. Т. Малої. Передбачалося, що ця новація буде впроваджена на державному рівні.
Перший елемент Програми — «Система/Картка обліку факторів ризику та стану здоров’я» як складова картки амбулаторного пацієнта. Вона дає можливість на основі загальновизнаних критеріїв діагностики здійснити індивідуальний і популяційний моніторинг 8 факторів ризику, показників здоров’я та оцінює динаміку цих параметрів за роками спостереження пацієнта. Такий документ оперативно інформує медика, забезпечує планування та контроль заходів диспансеризації, показує ефективність здійснюваної ним профілактичної роботи.
Картку обліку заповнює спеціально підготовлений середній медпрацівник амбулаторно-поліклінічного закладу чи фельдшерсько-акушерського пункту (ФАП) щорічно при першому зверненні пацієнта з будь-якого приводу. Саме стандартизація з питань профілактики НІЗ може стати одним із майбутніх напрямів діяльності Центрів здоров’я та складовою їх реформування.
Мотиваційні заходи щодо усунення конкретних ризик-чинників та формування ЗСЖ здійснює як середній медперсонал, так і лікар, використовуючи другу складову Програми — «Інформаційну систему корекції факторів ризику». По суті, це методичка, яка надається медику первинної ланки і містить дані доказової медицини щодо ініціюючого впливу ризик-чинників на розвиток певної патології, висвітлює перспективи поліпшення прогнозу за умови усунення цих чинників, конкретні підходи до їх подолання, рекомендації ВООЗ стосовно ЗСЖ, харчування тощо.
Третя, мотиваційна, складова Програми — «Система диференційованої оплати праці/преміювання медика первинної ланки» залежно від ефективності виконаної ним профілактичної роботи. Вона оцінюється на підставі аналізу картки обліку (поширеність факторів ризику та їх динаміка, як варіант, охоплення ефективним лікуванням хворих на артеріальну гіпертензію, дисліпідемію тощо).
Думаю, щодо фінансування стимуляційного фонду варто скористатися міжнародним досвідом, адаптувавши його до українських умов.
Зокрема, Мадридська хартія 1988 року передбачає впровадження збору в розмірі мінімум 1% на доходи від реалізації тютюнових виробів — для фінансування конкретних заходів по боротьбі зі споживанням тютюну та зміцненню здоров’я. Відповідно до звіту ВООЗ Україна взагалі не фінансує програм боротьби з тютюнопалінням. Чому? Складно вирішити міжсекторальну проблему? Не бажаємо розпорошувати кошти чи зручніше спрямовувати їх у «чорну діру» корупції?
І поки ми не визначилися з відповіддю, проявом справедливості щодо медика первинки стане спрямування до бюджету ПМСД цільової частки акцизу на тютюн і алкоголь. До речі, акцизний збір на вказану продукцію в Україні сягає десятків мільярдів гривень щороку.
Зауважу, що згадана Програма на основі 3 складових апробована в рамках регіонального проекту в Харкові. 2 її елементи — моніторинг та корекція факторів ризику — були включені до переліку основних заходів «Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» на 1999-2010 рр. (Указ Президента України від 04.02.1999 р. за №117/99). Натомість третя складова — система мотивації медика, — яка мала б довершити процес реалізації «Програми профілактики», потребує затвердження вже на рівні Верховної Ради України.
А віз і нині там
Свого часу в рамках національних семінарів із реформування вітчизняної охорони здоров’я було презентовано механізми реалізації згаданої Програми в регіонах. Однак подальші перманентні кадрові зміни керівництва галузі (за відсутності дієвих механізмів упровадження та виконання попередніх управлінських рішень) лише ускладнили традиційно обтяжений синдром використання новацій.
Щоправда, після мого виступу із зазначеної проблеми перед начальниками обласних Управлінь охорони здоров’я, головними лікарями Центрів здоров’я, а також після оприлюднення офіційної інформації Кабінету Міністрів України за 2007 рік, згідно з якою Харківську область було визнано лідером щодо запровадження нових форм надання медико-соціальної допомоги, керівництво МОЗ запланувало презентацію згаданої Програми та механізмів її реалізації у штабі галузі у лютому 2008 року. Однак ця презентація так і не відбулася — виключно через суб’єктивні причини: мені як автору розробки… не дозволили відрядження до столиці. Наступного дня я подав у відставку з посади керівника галузі області.
Після 2008 року профілактика в охороні здоров’я продовжувала стагнувати — виступи на конференціях, з’їздах, конгресах, низка публікацій у ЗМІ проблему не вирішили. А між тим, відповідно до прогнозів ВООЗ, «за відсутності невідкладних, скоординованих дій фінансова та економічна вартість НІЗ вийде за межі потенційних можливостей навіть найбільш багатих країн світу». І світ на це відповідно реагує.
Виступаючи на засіданні Генеральної Асамблеї ООН з профілактики НІЗ у вересні 2011 р., генеральний директор ВООЗ, мотивуючи до співпраці керівників держав — членів організації, наголосила: «Це зібрання має слугувати сигналом для пробудження. Не для спеціалістів у галузі медицини та громадського здоров’я — ми пробудилися давно, знаємо, на що очікувати та як діяти…»
Схоже, Маргарет Чен не все відомо про наших «спеціалістів»: вони — начальство, а йому, як відомо, не обов’язково «знати», а тим паче «діяти»! Бо, якби знали, то не пояснювали б світові вустами В. Януковича «зменшення у 2,4 раза кількості загиблих внаслідок ДТП (?!)» покращенням якості доріг та боротьбою з корупцією в лавах ДПС. І якби діяли, то в Україні не «зависали» б прогресивні ідеї, десятиліттями не взяті до уваги і тим більше до реалізації! А якби налагодили облік пропозицій, озвучених бодай через медичну газету «ВЗ», то використали б шанс інтегрувати державу до Глобальної стратегії ВООЗ, можливо, і посередництвом наших, українських ініціатив.
Тому принагідно хочу звернутися до Міністра охорони здоров’я України О. Квіташвілі, який декларує принципово нові зміни.
Шановний пане Квіташвілі!
Оскільки система впровадження новацій в Україні вкрай неефективна, а її оптимізація не передбачена жодним із проаналізованих стратегічних документів, важливо налагодити зворотній зв’язок між розробниками новацій, їх користувачами та штабом галузі і включити цей механізм до програмного документу — «На-ціональної стратегії побудови нової системи охорони здоров’я в Україні на період 2015-2025 рр.».
